Laporan kasus

LAPORAN KASUS GENERAL ANASTESI

Os FIBROADENOMA MAMAE

Oleh:
Wahyu Adi Kurniawan
Pembimbing:
dr. Lasmaria Flora, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU ANASTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB
2015

KKS Ilmu Anestesi RSUD BANGKINANGPage 1

BAB I
LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. F
Umur
: 20 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Berat badan
: 42 kg
Tinggi badan
: 150 cm
Alamat
: Jl. Bukit Permai
Agama
: Islam
Tanggal masuk RS
: 31 maret 2015
No. RM
: 115361

II.

ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Benjolan di payudara kanan sejak 1 tahun terakhir.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Benjolan di payudara kanan sejak 1 tahun terakhir. Awalnya benjolan kecil sebesar
kelerang tapi lama-kelamaan benjolan semakin membesar berukuran sebesar telur
bebek. Nyeri yang dirasakan hilang timbul. Ketika diraba benjolan di payudara
kanan, benjolan dapat digerakkan, permukaan licin, teraba lunak, dan nyeri tekan
(+). Keluhan pasien pernah di periksa di Rumah Sakit Pekanbaru. Riwayat alergi
obat dan makanan disangkal. Riwayat memakai gigi palsu disangkal. Riwayat
asma disangkal. Pasien tidak demam.
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat Tb paru sejak 1 tahun yang lalu
d. Riwayat Penyakit Keluarga:
- Kakak perempuan pasien juga mengalami keluhan yang sama yaitu ada

III.

benjolan di payudara kiri dan sudah dioperasi.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Vital Sign
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Respirasi
: 18 kali/menit
- Nadi
: 84 kali /menit, isi dan tekanan penuh

KKS Ilmu Anestesi RSUD BANGKINANGPage 2

Suhu
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Gigi
Telinga
Leher
Thorax

: 37,2 C
: normochepal, simestris, tumor (-)
: Konjungtiva anemis -/-, Sklera iktenk-/-, edema palpebra -/: Discharge (-) epistaksis (-), deviasi septum (-)
: Bibir kering (-), hiperemis (-), pembesaran tonsil (-),
: Gigi palsu (-)
: Discharge (-), deformitas (-)
: Simestris, trakea ditengah, pembesaran tiroid dan limfe (-)
: Status lokalis

Abdomen

: Bising usus normal (8 kali/menit)

Vertebrae

: Tidak ada kelainan

b. Status Lokalis
Regio thorax
Inpeksi
Palpasi

: Payudara kanan tampak membesar daripada payudara kiri

tetapi tidak ada kemerahan. Discharge (-), Nipple inverted
(-), peau dorange (-)
: Pada saat diraba benjolan di payudara kanan benjolan
bergerak, permukaan licin, mobile (+), teraba lunak, ukuran
sebesar telur bebek, tidak tampak menonjol, dan nyeri tekan

(+).
Auskultasi thorak : SD
ST

: vesikuler (+/+) normal

: Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Cor : BJ I-II reguler, bising (-)

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 31 maret 2015
Pemeriksaan darah lengkap :
Hb
: 13,3 g/dl
Leukosit
: 6900 ul
Ht
: 39,0 %
Eritrosit
:Trombosit
: 307.000/ul
LED
: 15
Eusinofil
:0
Basofil
:0
Neutrofil Stab
:8
Neutrofil Seg
: 55
Limfosit
: 30
Monosit
:7
Sel muda
:-

V.

DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis pra operasi
Diagnosis post operasi

: FAM Dextra
: Post Operasi Mastektomi Subkutan FAM Dextra

KKS Ilmu Anestesi RSUD BANGKINANGPage 3

VI.

STATUS ANASTESI
ASA I (Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia)

VII.

TINDAKAN
Dilakukan
Tanggal

: Mastektomi Subkutan FAM Dextra

: 1 April 2015

VIII. LAPORAN ANESTESI

a. Persiapan Anestesi
- Informed concent
- Puasa
Pengosongan lambung, penting untuk mencegah aspirasi isi lambung
-

karena regurgitasi. Pasien puasa 6 jam sebelum operasi.

Pemasangan IV line
Sudah terpasang jalur intravena menggunakan IV catheter ukuran 22
Dilakukan pemasangan monitor tekanan darah, nadi dan saturasi O2

b. Penatalaksanaan Anestesi
Jenis anestesi : General Anestesi (GA)
Premedikasi :
- Dexamethason IV 10mg
- Ondansentron IV 4mg
Medikasi Intra Operatif:
- N2O inhalasi dengan O2
- Isoflurance 2L/menit
- Midazolam IV 2mg
- Fentanyl IV 0,0628 mg
- Asam traneksamat 500mg
Medikasi Post Operatif:
-

Ketorolac 30 mg
Tramadol 200 mg

Teknik anestesi :
Karena pasien sudah dewasa dan cukup kooperatif sehingga dapat dilakukan
medikasi intra operatif dengan memasukan sedacum kemudian pasien diposisikan
tidur terlentang dan dipasang oro-pharyngeal airway (OPA) dan diberikan
anastesi inhalasi dengan sungup muka ( face mask) dengan mempertahankan jalan
napas head tilt -chin lift-jaw thrust, anastesi inhalasi menggunakan isoflurance
2L/menit dengan kombinasi N20 dan O2.

KKS Ilmu Anestesi RSUD BANGKINANGPage 4

Jumlah cairan yang masuk :

IX.

Kristaloid = 1500 cc
Cairan keluar selama operasi : 50 cc
Pemantauan selama anestesi :
Mulai anestesi : 09.50
Mulai operasi : 10.10
Selesai operasi : 11.50
Frekuensi nadi dan saturasi
Pukul (WIB)
Nadi (kali/menit)

Saturasi (%)

09.50

95

100

09.55

90

100

10.00

90

100

10.05
10.10

95
94

100
100

10.15

99

100

10.20

84

100

10.25
10.30
10.35
10.40
10.45
10.50

79
72
70
77
80
90

100
100
100
100
100
100

PROGNOSA
Dubia ad bonam

BAB II
PEMBAHASAN
KKS Ilmu Anestesi RSUD BANGKINANGPage 5

PENGERTIAN
1. Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak yang merupakan pertumbuhan yang
meliputi kelenjar dan stroma jaringan ikat.
2. Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak pada payudara yang bersimpai jelas,
berbatas jelas, soliter, berbentuk benjolan yang dapat digerakkan.
ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI
Penelitian saat ini belum dapat mengungkap secara pasti apa penyebab
sesungguhnya dari fibroadenoma mammae, namun diketahui bahwa pengaruh hormonal
sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dari fibroadenoma mammae. Hal ini diketahui
karena ukuran fibroadenoma dapat berubah pada siklus menstruasi atau pada saat
kehamilan. Perlu diingat bahwa tumor ini adalah tumor jinak, dan fibroadenoma ini
sangat jarang atau bahkan sama sekali tidak dapat menjadi kanker atau tumor ganas.
Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia
sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breast Cancer
Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia 21-25 tahun, kurang
dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9% populasi
wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance,
fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari
satu dari enam (15%) wanita mengalami fibroadenoma dalam hidupnya. Namun,
kejadian fibroadenoma dapat terjadi pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan
setelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih kecil dibanding pada
usia muda.
PENYEBAB GANGGUAN
1. Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif.
2. Genetik : payudara
3. Faktor-faktor predisposisi :
a. Usia : < 30 tahun
b. Jenis kelamin
c. Geografi
d. Pekerjaan
e. Hereditas
f. Diet
g. Stress
h. Lesi prekanker
PATOLOGI
Makroskopi
Mikroskopi

:Tampak bulat, elastis dan nodular, permukaan berwarna putih

keabuan.
:Epitel proliferasi tampak seperti kelenjar yang dikelilingi oleh stroma
fibroblastic yang khas (intracanalicular f. dan pericanalicular f.).

KKS Ilmu Anestesi RSUD BANGKINANGPage 6

TANDA & GEJALA

1. Secara makroskopik : tumor bersimpai, berwarna putih keabu-abuan, pada
2.
3.
4.
5.

penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal

Ada bagian yang menonjol ke permukaan
Ada penekanan pada jaringan sekitar
Ada batas yang tegas
Bila diameter mencapai 10 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa ( Giant

Fibroadenoma )
6. Memiliki kapsul dan soliter
7. Benjolan dapat digerakkan
8. Pertumbuhannya lambat
9. Mudah diangkat dengan lokal surgery
10. Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematian
PATOFISIOLOGI
Fibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada
masa reproduksi yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas
jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering
digolongkan dalam mamary displasia.
Fibroadenoma biasanya ditemukan pada kuadran luar atas, merupakan lobus yang
berbatas jelas, mudah digerakkan dari jaringan di sekitarnya. Pada gambaran histologis
menunjukkan stroma dengan proliferasi fibroblast yang mengelilingi kelenjar dan rongga
kistik yang dilapisi epitel dengan bentuk dan ukuran yang berbeda. Pembagian
fibroadenoma berdasarkan histologik yaitu :
1. Fibroadenoma Pericanaliculare, Yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong
dilapisi epitel selapis atau beberapa lapis.
2. Fibroadenoma intracanaliculare
Yakni jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar
berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau
menghilang.
Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak pembesaran sedikit dan pada saat
menopause terjadi regresi.
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan pemeriksaan fisik
(phisycal examination), dengan mammography atau ultrasound, dengan Fine Needle
Aspiration Cytology (FNAC).

KKS Ilmu Anestesi RSUD BANGKINANGPage 7

a. Pada pemeriksaan fisik dokter akan memeriksa benjolan yang ada dengan palpasi
pada daerah tersebut, dari palpasi itu dapat diketahui apakah mobil atau tidak,
kenyal atau keras,dll.
b. Mammography digunakan untuk membantu diagnosis, mammography sangat
berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau 70 tahun,
sedangkan pada wanita usia muda tidak digunakan mammography, sebagai
gantinya digunakan ultrasound, hal ini karena fibroadenoma pada wanita muda
tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila menggunakan mammography.
c. Pada FNAC kita akan mengambil sel dari fibroadenoma dengan menggunakan
penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan.
Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma, lalu
hasil pengambilan tersebut dikirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa di bawah
mikroskop. Dibawah mikroskop tumpor tersebut tampak seperti berikut :
1. Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa) dan
berasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus
2. Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk
bular (perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler)
3. Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek
uniform
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Biopsi
2. Pembedahan
3. Hormonal
4. PET ( Positron Emision Tomografi )
5. Mammografi
6. Angiografi
7. MRI
8. CT Scan
9. Foto Rontqen ( x ray )
10. Blood Study
TREATMENT
Terapi untuk fibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.

Ukuran
Terdapat rasa nyeri atau tidak
Usia pasien
Hasil biopsy

Terapi dari fibroadenoma mammae dapat dilakukan dengan operasi pengangkatan

tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaesthetic pada operasi ini. Operasi ini tidak
KKS Ilmu Anestesi RSUD BANGKINANGPage 8

akan merubah bentuk dari payudara, tetapi hanya akan meninggalkan luka atau jaringan
parut yang nanti akan diganti oleh jaringan normal secara perlahan.
PENCEGAHAN DAN DETEKSI DINI
1. Faktor-faktor risiko
2. Pemerikasaan payudara sendiri
3. Pemeriksaan klinik
4. Mammografi
5. Melaporkan tanda dan gejala pada sumber/ahli untuk mendapat perawatan.

BAB III
LAPORAN ANASTESI
A. PRE OPERATIF
Pasien yang akan dilakukan tindakan operasi berupa Mastektomi adalah pasien
yang dirawat di bangsal bedah kelas III. Pada saat visite pasien, keadaan umum
tampak baik dan tanda-tanda vital normal. Persiapan yang dilakukan meliputi
persiapan alat, penilaian dan persiapan pasien, dan persiapan obat anestesi yang
diperlukan. Penilaian dan persiapan penderita diantaranya meliputi :
- informasi penyakit
- anamnesis/alloanamnesis kejadian penyakit
- riwayat alergi, riwayat sesak napas dan asthma, ada/tidaknya memakai gigi palsu
-

dan riwayat operasi sebelumnya.

riwayat keluarga (penyakit dan komplikasi anestesia)
makan minum terakhir (mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau

muntah pada saat anestesi)

Persiapan operasi yang tidak kalah penting yaitu informed consent, suatu
persetujuan medis untuk mendapatkan ijin dari pasien sendiri dan keluarga pasien
untuk melakukan tindakan anestesi dan operasi, sebelumnya pasien dan keluarga
pasien diberikan penjelasan mengenai risiko yang mungkin terjadi selama operasi
dan post operasi. Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien, maka pasien
termasuk dalam klasifikasi ASA I

B. INTRA OPERATIF
Jenis anastesi yang diberikan pada pasein ini dengan menggunakan anastesi
inhalasi sungkup muka yaitu anastesi yang menggunakan kombinasi obat berupa gas
melalui sungkup muka dengan pola nafas spontan. Komponen trias anastesi yang
dicapai adalah hipnotik, analgesi, dan relaksasi otot ringan.
KKS Ilmu Anestesi RSUD BANGKINANGPage 9

Anastesi menggunakan anastesi inhalasi dengan sungkup muka karena durasi

operasi tidak lama. Dikarenakan denyut nadi pasien yang sudah lemah sebelum proses
anastesi dimulai maka diberikan atropin dan juga dexa untuk meminimalisir
terjadinya alergi obat, kemudian pasien diposisikan tidur terlentang dan dipasang oropharyngeal airway (OPA) dan diberikan anastesi inhalasi dengan sunkup muka ( face
mask) ukuran 3 dengan mempertahan kan jalan napas head tilt -chin lift-jaw thrust,

anastesi inhalasi menggunakan kombinasi Isoflurance 2L/menit dengan O2 3L/menit.

Pasien sudah tidak makan dan minum 6 jam, maka kebutuhan cairan pada pasien

dengan BB = 42 kg:
Pemeliharaan cairan per jam:
(4X 10) + (2 X 10) + (1 X 22) = 82 mL/jam

Pengganti defisit cairan puasa:

6 X 82 mL = 492 mL
Kebutuhan kehilangan cairan saat pembedahan:
4 X 42 = 168 mL
1 jam pertama = (50 % X defisit puasa ) + pemeliharaan + pendarahan operasi :
246+ 82+ 168 = 496 mL
1 jam kedua = (25 % X defisit puasa ) + pemeliharaan:
123 + 82 = 205 mL
Jumlah terapi cairan:
82 + 492 + 168 = 742 mL + 1,1 Ringer Laktat (kristaloid)

C. POST OPERATIF
Setelah operasi selesai, pasien bawa ke ruang observasi. Pasien berbaring
dengan posisi terlentang karena efek obat anestesi masih ada dan tungkai tetap lurus
untuk menghindari edema. Observasi post operasi dilakukan selama 1 jam, dan
dilakukan pemantauan vital sign (tekanan darah, nadi, suhu dan respiratory rate)
setiap 30 menit. Oksigen tetap diberikan 2-3 liter/menit. Setelah keadaan umum stabil,
maka pasien dibawa ke ruangan bedah untuk dilakukan tindakan perawatan lanjutan.

BAB IV

KKS Ilmu Anestesi RSUD BANGKINANGPage 10

KESIMPULAN
Pasien berusia 20 tahun dengan berat 42 kg dan tinggi 150cm dilakukan tindakan
pembedahan dengan diagnosis pra operasi Fibroadenoma mamae Dextra dan diagnosis post
operasinya adalah Post Operasi Mastektomi Subkutan Fibroadenoma Dextra pada tanggal 1
Maret 2015 memulai anastesi pada pukul 09.50, mulai operasi 10.10 dan selesai operasi
10.50 dengan lama durasi anastesi selama 1 jam.
Anastesi menggunakan anastesi inhalasi dengan sungkup muka karena durasi operasi
tidak lama. Diberikan dexametason untuk meminimalisir terjadinya alergi obat, kemudian
pasien diposisikan tidur terlentang dan dipasang oro-pharyngeal airway (OPA) dan diberikan
anastesi inhalasi dengan sunkup muka (face mask) ukuran 3 dengan mempertahankan jalan
napas head tilt-chin lift-jaw thrust, anastesi inhalasi menggunakan kombinasi Isoflurance
2L/menit dengan O2 3L/menit.
Observasi post operasi dilakukan selama 1 jam, dan dilakukan pemantauan vital sign
(tekanan darah, nadi, suhu dan respiratory rate) setiap 30 menit. Oksigen tetap diberikan 2-3
liter/menit. Setelah pasien sadar dan kondisi stabil maka pasien dibawa ke ruangan bedah
untuk dilakukan tindakan perawatan lanjutan.

KKS Ilmu Anestesi RSUD BANGKINANGPage 11