TRATAMENTUL

ICTERELOR MECANICE
Dan Cristian

DEFINITIE
Sindrom caracterizat prin obstructia partiala sau
completa a fluxului biliar catre tubul digestiv.

John L. Cameron Current Surgical Therapy, 8th

edition.

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
Diagnostic etiologic
Diagnostic :

atitudine terapeutica

obstructiile intrahepatice difuze (inflamatorii, virale, toxico-septice,

degenerative, imunologice)

Criterii diagnostice
Clinice: tegumente, urina, scaune, durere, prurit
Biologice: B.T. (D), fosf. alc., colesterol, 1 globuline
Imagistice: ecografie, RMN, CT, CPRE

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

Eco, ColangioRM, CT, ERCP

Laparoscopic surgery of the abdomen Swanstrm LL, Berci G, Mamazza J. et all,

Springer 2004

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

48

TRATAMENTUL MINIMINVAZIV
ERCP

PATOLOGIE ABORDATA
DEFINITIV
Litiaz primitiv sau migrat
Stenoze ale cilor biliare
Obstrucii de cauz parazitar
PALEATIV - Patologie malign:

04/22/13

Carcinoame ale cilor biliare

Carcinoame ale veziculei biliare
Tumori pancreatice invadante
Compresii de vecintate
Clinica de Chirurgie Coltea

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL
LITIAZEI CAII BILIARE - INDICATII
Litiaza primitiv, migrat, rezidual sau recidivat
postcolecistectomie
litiaza colecisto-coledociana, in asociere cu colecistectomia
laparoscopica
la pacieni cu risc anestezico-chirurgical crescut care nu sunt
eligibili pentru interventie chirurgicala

Calculi de orice dimensiuni n condiiile existenei

echipamentului de litotriie (mecanic, electrohidraulic)

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

MOMENTUL ABORDULUI
ENDOSCOPIC
- Raportat la colecistectomia laparoscopica -

Preoperator
Intraoperator
Postoperator

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

ABORDUL PREOPERATOR
Indicatii:
Litiaza C.B.P. dovedita preoperator
Colangita
Pacienti tarati la care indicatia de colecistectomie este relativa

Avantaje:
Permite reechilibrarea biologica preoperatorie
In caz de esec exista solutia interventiei chirurgicale

Dezavantaje:
Anestezie suplimentara
Uneori manevra este inutila (pasajul calculilor)
04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

10

ABORDUL INTRAOPERATOR
Indicatii:
Litiaza de C.B.P. confirmata prin colangiografie laparoscopica
Imposibilitatea tehnica de a lasa drenaj transcistic in conditiile
calculilor inclavati

Avantaje:
Efectuarea ambelor manevre terapeutice sub aceeasi
anestezie
Scurtarea timpului de spitalizare
Confort psihic pentru pacient
In cazul esecului manevrei endoscopice se poate continua
interventia clasic

Dezavantaje:
Necesita sincronizarea echipei de endoscopie cu cea
chirurgicala
04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

11

ACS Surgery: Principles and Practice,

2005

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

12

ABORDUL POSTOPERATOR
Indicatii:
Nu se poate efectua colangiografie i.o. sau interpretarea nu
este concludenta pentru litiaza (drenaj transcistic obligatoriu)
Rezolvarea litiazei inclavate prin coledocoscopie urmata de
inclavarea ulterioara a unui calcul restant

Avantaje:
Pastreaza avantajele miniinvazivitatii actului laparoscopic

Dezavantaje:
Anestezie suplimentara
Prelungirea spitalizarii

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

13

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL
LITIAZEI CAII BILIARE - REZULTATE
Eficien: 92%
Complicaii: 10% (rat global)

04/22/13

Pancreatite
Perforaii duodenale
Hemoragii
Colangite

Mortalitate: 0,5%

Clinica de Chirurgie Coltea

14

PATOLOGIE ABORDATA
Litiaz primitiv sau migrat
Stenoze ale cilor biliare
Patologie malign:

Carcinoame ale cilor biliare

Carcinoame ale veziculei biliare
Tumori pancreatice invadante
Compresii de vecintate

Obstrucii de cauz parazitar

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

15

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL
STENOZELOR BENIGNE
Indicaii:
Stenoze benigne (posibil iatrogene) ale C.B.
Stenoze inflamatorii papilo-oddiene
Colangita scleroasa

Eficien global: 80% - 83%

Complicaii: 8%
cele clasice la care se poate aduga perforarea C.B.

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

16

STENOZE IATROGENE ALE C.B.

Dilataii progresive pana la 6 mm
edine succesive urmate sau
nu de protezare transstenotic

Instrumentar:
Bujii cu grosimi progresive pn la
4 mm
Balon dilatator cu diametru pn la
6 mm
Proteze expandabile sau din politen

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

17

STENOZE IATROGENE ALE C.B.

ASPECT RADIOLOGIC

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

18

STENOZE INFLAMATORII
PAPILO-ODDIENE
P.S.E. larg (sfincter papilar i coledocian inferior)
Ampulotomie supraorificial (ampul destins)

RELAIA NTRE TIPURILE DE

PAPILOTOMIE I APARATUL
SFINCTERIAN
Vlad: Carrefour-ul bilio-pancreatic, 1999

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

19

STENOZE INFLAMATORII PAPILO-ODDIENE

ASPECTE RADIOLOGICE SI ENDOSCOPICE

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

20

COLANGITA SCLEROASA
Eficienta minima datorita multitudinii de
stenoze dezvoltate pe intreg arborele biliar
Frecvent se evidentiaza 1-2 stenoze
extrahepatice responsabile de impiedicarea
drenajului biliar

04/22/13

PSE
Dilatatie cu sonda sau balon
Prelevare citologie prin periaj
Protezare transstenotica

Clinica de Chirurgie Coltea

21

PATOLOGIE ABORDATA
Litiaz primitiv sau migrat
Stenoze ale cilor biliare
Patologie malign:

Carcinoame ale cilor biliare

Carcinoame ale veziculei biliare
Tumori pancreatice invadante
Compresii de vecintate

Obstrucii de cauz parazitar

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

22

TRATAMENT ENDOSCOPIC
OBSTRUCII MALIGNE
Context
Tumori dezvoltate loco-regional (nerezecabile)
Comorbiditi asociate severe
Absena obstruciei duodenale

Indicaii:
Remisia icterului n vederea pregtirii unei intervenii
radicale
Paleaia icterului n cazul tumorilor nerezecabile, ca unic
gest terapeutic

Principiu:
Foraj endoscopic urmat de protezare transtumoral
04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

23

TIPURI DE PROTEZE (1)

Din politen
7, 10, 11,5 Fr.; lungimi cuprinse ntre 3 15 cm
+ : montabile inclusiv intrahepatic i pe stenoze
strnse; potrivite att pentru drenajul biliar ct i pentru
cel pancreatic; pot fi nlocuite; cost acceptabil;
morbiditate redus
- : colmatare cu debriuri biliare n 4 12 sptmni
Double pig-tail

04/22/13

Straight with barles

Clinica de Chirurgie Coltea

24

TIPURI DE PROTEZE (2)

Metalice, autoexpandabile
lumen de 10 mm; lungimi ntre 4 - 8 cm
+ : sistem facil de instalare; nu se colmateaz
prin depuneri de debriuri; flexibilitate crescut
(zilver, Za)
- : de 20X mai scumpe ca cele de politen; odat
montate nu pot fi poziionate sau ndeprtate;
dezvoltarea de muguri tumorali printre ochiurile
protezei
spiral Z

04/22/13

zilver

Clinica de Chirurgie Coltea

Za-stent

25

REZULTATE
Succes: 82% - 94%
Cancer Control 7(5):452-457, 2000. 2000 H. Lee Moffitt
Cancer Center and Research Institute, Inc

Complicaii: 11% - 35%

Imediate: hemoragii, perforaii, pancreatite, colangite
acute
Tardive:

04/22/13

Ocluzionarea protezei (invazie tumoral sau depunere de debriuri)

Migrarea, fracturarea protezei
Colangite supurate
Reinstalarea icterului

Clinica de Chirurgie Coltea

26

OBSTRUCII MALIGNE
ASPECT ENDOSCOPIC

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

27

OBSTRUCII MALIGNE
ASPECT RADIOLOGIC

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

28

PATOLOGIE ABORDATA
Litiaz primitiv sau migrat
Stenoze ale cilor biliare
Patologie malign:

Carcinoame ale cilor biliare

Carcinoame ale veziculei biliare
Tumori pancreatice invadante
Compresii de vecintate

Obstrucii de cauz parazitar

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

29

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC AL
OBSTRUCIILOR DE CAUZ
PARAZITAR
Indicaii:
Hidatidoza biliar
Fascioloza biliar
Tratamentul fistulelor bilio-chistice

Tehnica
PSE
ndeprtarea prin extracie endoscopic a
parazitului impactat n calea biliar

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

30

OBSTRUCTII PARAZITARE
ASPECT ENDOSCOPIC
Impactarea C.B. cu vezicule
fiice migrate printr-o fistul
chisto-biliar
Drenaj biliar extern
important cantitativ
Persistena fistulei
deschise n
cavitatea restant
postoperator
a chistului

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

31

TEHNICI LAPAROSCOPICE
- COLEDOCOSCOPIA -

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

32

PATOLOGIE ABORDATA
Litiaza migrata colecisto-coledociana
Diagnosticata preoperator
Descoperita intraoperator prin colangiografie

Indicatii:

04/22/13

Colecistectomie obligatorie
Esecul manevrelor endoscopice preoperatorii
Cand nu exista alte indicatii de papilotomie
Preferinta chirurgului

Clinica de Chirurgie Coltea

33

CAI DE ABORD
Transcistica
Duct cistic permeabil, larg (de pasaj) sau
dilatabil pana la 6 mm diametru
Calculi cu diametrul mai mic de 6 mm

Prin coledocotomie
Absenta pediculitei hepatice
Experienta in chirurgia biliara
laparoscopica

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

34

COLEDOCOSCOPIA
TRANSCISTICA
(1)
Avantaje
Tehnica relativ facila
Nu lungeste perioada de spitalizare
Incidente minime desirare duct cistic

Dezavantaje

04/22/13

Cistic permisiv
Calculi 6 mm
Anatomie particulara: cistic scurt, implantare laterala
Abord strict coledocian

Clinica de Chirurgie Coltea

35

MODALITATI DE EXTRACTIE
Tehnica balonului
Pasajul sondei cu balon pana in duoden, pe langa calcul apoi
retragerea sondei transcistic
Inconvenient: deplasare calculi in can. Hepatic comun

Tehnica sondei Dormia (baschet)

Acelasi principiu
Deschiderea cosuletului sub calcul, captura sub control R,
extragere transcistic
Inconvenient: prinderea fimbriilor papilare intre firele cosuletului
sondei

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

36

MODALITATI DE EXTRACTIE
Sfincterotomia anterograda
Descrisa in 1993
Sfincterotom introdus prin coledocoscop
transcistic pana in DII
Monitorizare endoscopica intraduodenala

Dificultati
Echipament si echipa complexa
Pasajul sfincterotomului pe langa calculul
inclavat

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

37

COLEDOCOSCOPIA
TRANSCOLEDOCIANA (2)
Avantaje
Abordul calculilor 6 mm
Abordul segmentului biliar supracoledocian

Dezavantaje
Impune CBP 10 mm
Contraindicata in pediculita hepatica
Necesita drenaj biliar extern postoperator cresterea
duratei de spitalizare si, posibil, a morbiditatii

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

39

REZULTATE
83% coledocoscopii transcistice
95% succes

17% abord prin coledocotomie

81% succes

Global

04/22/13

86,4% succese
9,4% conversii
10,1% morbiditate
0,8% mortalitate
Clinica de Chirurgie Coltea

44

COMPARARE AVANTAJE
- litiaza CBP C.P.R.E.

04/22/13

Coledocoscopie

Abord preoperator n cazul

litiazei complicate i a
pacienilor cu risc chirurgical
crescut

Evitarea papilotomiei inutile

Cost mai sczut al

echipamentului

Posibilitatea repetrii manevrei

Ofer rezolvare terapeutic

unor patologii asociate litiazei

Risc sczut de apariie a

complicaiilor (abord
transcistic)

Efectuat de aceeai echip

ce practic colecistectomia

Permite litotriia calculilor mari

Soluie de rezerv aplicabil

postoperator

Clinica de Chirurgie Coltea

45

COMPARARE DEZAVANTAJE
- litiaza CBP C.P.R.E.

04/22/13

Se asociaz obligatoriu cu
papilotomia
Risc de apariie a unor
complicaii severe
Necesit una sau mai multe
anestezii separate de cea
necesar colecistectomiei
(excepie C.P.R.E. i.o.)

Cost crescut al echipamentului

Gastroenterolog

Coledocoscopie

Se asociaz obligatoriu cu
intervenia chirurgical

Abordul transcistic, n lipsa

litotriiei electrohidraulice sau
LASER limiteaz diametrul
calculilor ce pot fi extrai

Nu rezolv patologia asociat

Risc de apariie a complicaiilor

grave

Clinica de Chirurgie Coltea

46

TEHNICI LAPAROSCOPICE
- DERIVATIA BILIO-DIGESTIVA -

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

47

Anastomoza bilio-digestiva
laparoscopica
Cele mai folosite:
- coledoco-duodeno anastomoza
- coledoco-jejuno anastomoza Y Roux

Avantajele chirurgiei miniminvazive

Necesita insa ,,advanced laparoscopic skills

04/22/13

Clinica de Chirurgie Coltea

49