Ruang Rawat

: Kenanga

Tanggal Dirawat :06 Juni 2015

I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Ny. N
Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2015
Umur
: 33 Tahun
No Reg: 02 40 98
Informan
: Kliendan status

II.

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :

Klien mengamuk, sering berbicara, ketawa sendiri dan memukuli ibunya.
Pada saat pengkajian klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan yang
mengatakan Pergi .., klien gelisah dan klien mengatakan setiap saat mendengarkan
suara itu.

III.
1.
2.
3.

FAKTOR PREDISPOSISI
Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : Ya
Pengobatan sebelumnya : kurang berhasil
Pelaku usia korban usia
Aniaya fisik

(62)
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga

(62)
Tindakan kriminal

saksi usia

Jelaskan no. 1, 2, 3 : klien dirawat di RSKD PROVINSI SUL-SEL

MAKASSAR untuk ketiga kalinya. Klien pernah melakukan aniaya fisik
dimana klien sebagai pelaku yaitu memukul ibunya.
Masalah Keperawatan : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?ada, nenek dan
saudara
Masalah Keperawatan :faktor genetik
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien memukuli ibunya
Masalah Keperawatan : Perilaku kekerasan
IV.

FISIK :
1. Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 88 x/menit, SB : 36,40C,
Pernapasan : 20 x/menit.
2. Ukur : TB : 160 cm, BB : 52 kg
3. Keluah fisik : tidak ada

V.

PSIKOSOSIAL

1.

Genogram :

Keterangan :

: Perempuan hidup
: laki

: peremp/laki-laki
meninggal.

: Laki hidup

: Klien
: Tinggal serumah
Masalah Keperawatan : 2.

Konsep Diri :
a.
Citra Tubuh : Klien menganggap tubuhnya biasa-biasa saja
dan tidak ada yang istimewa, klien menyukai semua bagian
tubuhnya.
b.
Identitas
: KLien adalah anak pertama dari 6
bersaudara.
c.
Peran : Klien merupakan ibu dari seorang putrinya
d.
Ideal diri :Klien berharap dapat sembuh dari penyakitnya.
e.
Harga Diri : Klien merasa malu dengan kondisi
penyakitnya sekarang
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah.

3.

Hubungan Sosial
Orang terdekat : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :Klien mengatakan tidak
pernah ikut serta dalam kegiatan di lingkungan tempat tinggalnya.
c. Peran dalam hubungan dengan orang lain : klien mengatakan tidak pernah
bergaul dengan orang lain di lingkungan tempat tinggalnya.
d. Pola Asuh : dari kecil klien tinggal bersama keluarga
e. Pola komunikasi : Klien kooperatif jika di tanya
f. Pengambilan keputusan dalam keluarga : klien mengatakan ibunya yang selalu
menentukan keputusan di dalam keluarganya.
Masalah Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

4.

Spiritual
a.

Nilai dan keyakinan : klien mempunyai keyakinan bahwa

penyakit jiwa biasa sembuh.
b.
Kegiatan Ibadah : Klien mengatakan shalatnya tidak pernah
teratur
Masalah Keperawatan : Distress Spiritual
VI.
1.

STATUS MENTAL
Penampilan : Tidak rapi
Jelaskan : Pasien nampak tidak rapi, rambut tampak acak-acakan
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

2.

Pembicaraan : jelas, nada suara rata.

Masalah Keperawatan : -

3.

aktivitas motorik : Gelisah

Jelaskan : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

4.

Alam Perasaan : Takut

Masalah Keperawatan : -

5.

Afek :
Jelaskan : sesuai, emosi sesuai dengan stimulus yang ada.
Masalah Keperawatan : -

6.

Interaksi selama wawancara :

Jelaskan : kooperatif

Masalah Keperawatan : tidak ada

7.

Persepsi :
Halusinasi : dengar
Jelaskan : klien mendengar suara-suara yang mengatakan Pergi....Suara-suara
itu didengar setiap saat.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi sensori : halusinasi dengar.

8.

Proses Pikir :
Jelaskan : tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : -

9.

Isi Pikir : Obsesi

Waham : Jelaskan : Pikiran klien suara itu selalu muncul walaupu klien berusaha melawan
Masalah Keperawatan : perubahan proses pikir

10.

Tingkat Kesadaran : Bingung

Masalah Keperawatan : -

11.

Memori :
Jelaskan : tidak ada gangguan daya ingat.
Masalah Keperawatan : -

12.

Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :

Jelaskan : mampu berhitung dengan sederhana.
Masalah Keperawatan : -

13.

Kemampuan Penilaian : Tidak ada gangguan

Masalah Keperawatan : tidak ada

14.

Daya Tilik Diri :

Jelaskan : Klien menyadari dirinya sakit.
Masalah Keperawatan :
VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

9.

Makan
: Bantuan minimal.
BAB/BAK
: Bantuan minimal
Mandi
: Bantuan minimal
Berpakaian /berhias : Bantuan minimal
Istirahat dan tidur
:
Tidur siang lama : pkl. 14.00 wita s/d 16.00 wita
Tidur malam lama : pkl. 22.00 wib s/d 06.00 wita
Aktivitas sebelum dan sesudah tidur :
Penggunaan obat
: Bantuan minimal
Pemeliharaan Kesehatan
:
Perawatan lanjutan
: Ya
Sistem pendukung
: Ya
Aktivitas didalam rumah :
Mempersiapkan makanan : Ya
Menjaga kerapihan rumah: Ya
Mencuci pakaian
: Ya
Pengaturan keuangan
: Ya
Aktifitas diluar rumah :
Belanja
: Ya
Transportasi
: Tidak

Masalah Keperawatan : VIII.

MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
1. Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
2. Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lembut/berlebihan
3. Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
4. Aktifitas konstruktif
Menghindar
5. Olahraga
Mencederai diri
6. Lainnya
Lainnya
Masalah Keperawatan :

IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok : Tidak ada
Masalah berhubungan dengan lingkungan : Tidak ada
Masalah dengan perumahan :
Masalah dengan ekonomi: Klien ditinggalkan oleh suaminya dan dia tidak
bekerja
5.
Masalah dengan pelayanan kesehatan:
1.
2.
3.
4.

Masalah Keperawatan :
X.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa

Masalah Keperawatan : XI.

1.
2.
a.
b.
c.

ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik
: Schizophrenia paranoid
Terapi Medik
:
Halloperidol 5 mg 3 x 1 tab
Trihexypenidil 2 mg 3 x 1 tab
Clorpromasin 100 mg 1 x 1 tab

ANALISA DATA
N
O

DATA SUBJEKTIF/OBJEKTIF

1.

MASALAH

DS :
Klien mengatakan sering mendengarkan suarasuara
DO :
Klien tampak gelisah

Gangguan Persepsi
sensori : Halusinasi
Pendengaran

DS :
Klien mengatakan mudah marah apabila
keinginannya tidak dituruti
DO :
Klien tampak gelisah

Perilaku Kekerasan

DS :

Defisit perawatan diri

2.

3.
-

Klien mengatakan kadang merasa

malas mandi
DO :
Klien tampak kurang bersih dan rambut acakacakan

POHON MASALAH
(Efek )
Resiko Perilaku Kekerasan

( CP)

(Etiologi)

Perubahan sensori persepsi : halusinasi dengar

Isolasi sosial

Defisit
Perawatan diri

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
2.
Perilaku Kekerasan
3.
Defisit Perawatan diri

Perilaku Kekerasan

IMPLEMENTASI dan EVALUASI

NO.
HARI/TGL
Dx.KEP

1.

Senin , 15
Juni 2015

Selasa, 16
juni 2015

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

10.00 DS :
WITA klien mengatakan sering mendengar
suara-suara
- Mengidentifikasi
halusinasi : isi,
frekuensi, waktu terjadi,
situasi, pencetus,
perasaan, dan respon
- Menjelaskan cara
mengontrol halusinasi :
hardik, obat, bercakapcakap, melakukan
kegiatan
- Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
pertama menghardik
- Menganjurkan untuk
memasukikan ke dalam
jadwal kegiatan harian

S:
Klien senang diajak
bercakap-cakap, jenis
halusinasi pendengaran,
isi halusinasi sering
mendengar suara yang
menyuruhnya pergi,
waktu tidak menentu,
paling sering disaat klien
sendiri, klien takut
dengan suara itu.
O:
Klien dapat menghardik
dengan baik

10.00 DO : Kien tampak gelisah

WITA
- Mengevaluasi kegiatan
latihan menghardik
- Menjelaskan jenis-jenis
obat dan manfaat obat
- Menganjurkan untuk
memasukkan ke dalam
jadwal harian

S : klien senang diajak

bercakap-cakap, klien
masih ingat cara
menghardik, klien
mengerti tentang
macam-macam obat dan
manfaatnya.

A : Halusinasi (+)
P : Latihan menghardik
3xsehari : jam 10.00,
14.00 dan 20.00

O : klien
menyebutkannya nma
obat-obat dan manfaanya
dengan baik.
A : Halusinasi (+)
P : jadwal minum 0bat

yaitu : jam 12.00,

17.00,19.00

Rabu, 17
Juni 2015

10.00 DO :
WITA Klien tampak lebih tenang
-

Kamis, 18
Juni 2015

Mengevaluasi kegiatan
menghardik dan obat
Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
Menganjurkan untuk
memasukkan ke dalam
jadwal harian

14. 00 DS :
WITA Klien tampak lebih tenang
-

Mengevaluasi kegiatan
menghardik, obat, dan
bercakap-cakap
Malatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan
harian
Menganjurkan untuk
memasukkan ke dalam
jadwal harian.

S:
Klien mengatakan selalu
melakukan latihan
menghardik jika suara
itu muncul dan klien
terlihat rajin minum
obat.
O : klien mengerti untuk
melakukan bercakapcakap dengan temanteman dan perawat jika
suara itu muncul
A : Halusinasi (+)
P : Ketika suara itu
muncul langsung
lakukan percakapan
dengan teman-teman dan
perawat.
S:
Klien mengatakan
senang dengan latihan
yang dilakukan, klien
mampu melakukan
kegiatan menghardik,
minum obat, bercakapcakap dan kegiatan
harian membaca
syahadat
O :Klien mampu
membaca syahadat
dengan baik.
A : Halusinasi (+)
P : jika suara itu muncul
lakukan cara yang
pernah diajarkan dan

tambahkan dengan
cara membaca
syahadat kapanpun
suara itu muncul.
Jumat, 19
Juni 2015

14.00 DS :
WITA Klien tampak lebih tenang.

S : klien mengatakan
senang dengan semua
latihan yang dilalukan.
O : Klien mampu
menyebutkan dan
melakukan semua caracara mengontrol
halusinasi dengan baik.
A:
Halusinasi (-)
Perilaku Kekerasan (-)
P : Halusinasi terkontrol.