ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN Tn. BT DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG ABIMANYU RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BANGLI
TANGGAL 15 S/D 17 DESEMBER 2015

NAMA MAHASISWA
1. Gusti Putu Ngurah Arya Mahendra

(13C10945)

2. Anak Agung Istri Sukma Dewi

(13C10971)

3. Ngurah Komang Teguh Kartika Yasa

(13C10997)

4. Ni Komang Ayu Trisnha Dewi

(13C11023)

5. Gusti Ayu Mira Apriyanti

(13C11050)

6. I Putu Wahyu Rian Dinata

(13C11075)

7. Deby Pitaloka

(13C11099)

8. Gusti Ayu Miyomi Sawitryagung

(13C11123)

9. I Wayan Widiawan

(13C1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN NERS
TAHUN 2015

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
Ruang Rawat : Abimanyu
I.

II.

Tanggal Dirawat : 23 November 2015

IDENTITAS KLIEN
Inisial

: Tn. BT (L)

Tanggal Pengkajian : 15 Desember 2015

Umur

: 34 Tahun

RM No.

Alamat

: Karangasem

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Informan

: Klien Langsung

: 023686

ALASAN MASUK
Klien datang ke RSJ Bangli dengan keluhan mengauk dan sering berbicara sendiri

III.

FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien datang diantar oleh keluarganya ke RSJ Bangli dengan keluhan sering berbicara
sendiri, pasie datang tanpa menggunakan baju. Saat diwawancarai klien mengatakan
sering berbicara sendiri semenjak tahun 2011. Klien berbicara sendiri tentang pacar dan
uang triliunan yang didapat dari bekerja sebagai presiden. Klien mengatakan tidak
bekerja dan tidak mempunyai pacar yang menyebabkan klien sering berbicara sendiri
berbicara sendiri. Klien mengatakan pernah dirawat diRSJ Bangli sebanyak 7 kali. Klien
juga sering melempar-lempar piring dan gelas karena tidak bisa tidur, setelah melempar
piring dan gelas baru klien bisa tidur.

IV.

FAKTOR PREDISPOSISI
A. RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Klien mengatakan sudah pernah dirawat di RSJ Bangli pada tahun 2011
2. Pengobatan sebelumnya : kurang berhasil
Alasan : Klien mengatakan menolak untuk minum obat dirumah
3. Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan fisik sebelumnya

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien mengatakan

tetangga

dan lingkungan sekitar

rumahnya

menolak

kehadirannya
1. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
Klien mengatakan pernah ditinggalkan oleh pacarnya
Masalah Keperawatan : ........................................................................................
Kesan Kepribadian klien:

extrovert

introvert

lain-

lain : ..............................................................................................................................
.
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
ya

tidak

Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
V.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
tidak rapi

penggunaan pakaian

Cara berpakaian

tidak sesuai

tidak seperti biasanya

Jelaskan : saat pengkajian klien terlihat tidak rapi. Klien menggunakan baju yang
lecek dan celananya robek, kuku klien terlihat panjang
Masalah Keperawatan : Defisit Keperawatan Diri
2. Kesadaran
a.Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis

apatis/ sedasi

somnolensia

sopor

subkoma

koma

b.Kwalitatif

tidak berubah

berubah

meninggi

gangguan tidur: sebutkan....................................

hipnosa

disosiasi: sebutkan..............................................

3. Disorientasi
waktu

tempat

orang

Jelaskan..................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ........................................................................................
4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas

sub stupor katatonik

katalepsi

flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas

gaduh gelisah katatonik

TIK

grimase

tremor

gagap

stereotipi

mannarism

katalepsi

akhopraxia

command automatism

atomatisma

nagativisme

reaksi konversi

verbigerasi

berjalan kaku/ rigit

kompulsif

lain-2 sebutkan

5. Afek/ Emosi
adequat

tumpul

dangkal/ datar

labil

inadequat

anhedonia

marasa kesepian

eforia

ambivalen

apati

marah

depresif/ sedih

cemas:

ringan

sedang

berat

panik

Jelaskan : klien mengatakan ingin pulang

6. Persepsi
halusinasi

ilusi

depersonalisasi

derealisasi
Macam Halusinasi
pendengaran

penglihatan

perabaan

pengecapan

penghidu/ pembauan

lain-lain,

Sebutkan................................................................................................................
Jelaskan : klien terlihat berbicara sendiri, klien mendengar bisikan suara-suara
Isi

: klien mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk mencuri mobil

Frekuensi : 1-2 menit

Waktu : pagi-sore hari
Situasi pencetus : pada saat klien sendiri dan bengong
Respon : klien percaya dengan apa yang di dengar
Masalah Keperawatan : ........................................................................................
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
koheren

inkoheren

asosiasi longgar

fligt of ideas

blocking

pengulangan pembicaraan/persevarasi

tangansial

sirkumstansiality

logorea

neologisme

bicara lambat

bicara cepat

irelevansi

main kata-kata

afasi

assosiasi bunyi

lain2 sebutkan..

Jelaskan : klien dapat berbicara baik dan dapat menjawab pertanyaan yang diberikan
Isi Pikir
obsesif

ekstasi

fantasi

bunuh diri

ideas of reference

pikiran magis

alienasi

isolaso sosial

rendah diri

preokupasi

pesimisme

fobia sebutkan................

waham: sebutkan jenisnya

agama

somatik, hipokondrik

kebesaran

curiga

nihilistik

sisip pikir

siar pikir

kontrol pikir

kejaran

dosa
Jelaskan : saat dikaji klien mampu mendengar dan menjelaskan suara-suara yang
didengar, seperti suara seseorang yang mengatakan untuk mencuri semua mobil
diparkiran.

b. Bentuk Pikir
realistik

nonrealistik

autistik

dereistik

Jelaskan : klien berpikir tidak sesuai dengan kenyataan/non realistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

amnesia, sebutkan.........................

paramnesia, sebutkan jenisnya..........................................................................

hipermnesia, sebutkan .....................................................................................
Jelaskan : klien mampu mengingat dengan baik pengalaman yang pernah
dialaminya
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih

tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan : klien mampu menghitung dari 1-10 dan mampu menghitung mundur dari
10-1.
10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan

gangguan bermakna

Jelaskan : saat pengkajian klien mampu mengambil keputusan dengan baik tanpa
bantuan orang lain. Saat ditanya makan dulu atau cuci tangan, klien menjawab cuci
tangan terlebih dahulu.

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : klien menyadari dirinya menderita gangguan jiwa

12. Interaksi selama Wawancara
bermusuhan

tidak kooperatif

mudah tersinggung

kontak mata kurang

defensif

curiga

Jelaskan..................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ........................................................................................

VI.

FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien compos mentis
2. Tanda vital:
TD: 110/70mmHg

N:80x/menit

S: 36oC

P: 20x/mnt

3. UKur:
TB:170cm
4. Keluhan fisik:

BB:62kg
tidak

turun

naik

ya Jelaskan

Klien tidak mengeluh dengan keadaan fisiknya

5. Pemeriksaan fisik:
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik secara head to toe diketahui keadaan fisik klien
dalam katagori normal dan sehat
a. Kepala

: normal cepali

b. Mata

: anemis -/- ikterik -/-

c. THT

: normal

d. Abdomen : distensi (-)

e. Ekstremitas : akral hangat

Odema
VII.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan menyukai semua atau seluruh bagian tubuhnya dan klien
merasa bangga dengan dirinya sendiri
b. Identitas
Saat pengkajian klien dapat menyebutkan identitas dirinya seperti nama, umur,
alamat, dan jenis kelamin
c. Peran
Klien mengatakan anak ke 4 dari 5 bersaudara. Klien mengatakan tidak bekerja
dan hanya diam dirumah
d. Ideal diri
Klien mengatakan bahwa dulu bercita-cita sebagai perakit mobil
e. Harga diri
Klien mengatakan biasa saja saat cita-citanya tidak terwujud
Genogram

2. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat
Klien mengatakan tidak ada yang berarti dalam hidupnya
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
klien mengatakan pernah mengikuti kegiatan masyarakat dibanjar seperti gotong
royong
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhbungan dengan orang lain
3. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama hindu
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Klien mengatakan sembahyang hanya pada hari-hari tertentu

VIII.

AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

Jelaskan : klien mampu makan dan minum secara mandiri

2. BAB/BAK
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

Jelaskan : klien mampu BAB dan BAK secara mandiri

3. Mandi
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

Sebagian

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama :............................................ s/d....................................
Tidur malam lama:.......................................... s/d ...................................

Aktivitas sebelum/sesudah tidur : .........................s/d.............................

6. Pengginaan obat
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

Jelaskan : klien mengatakan dapat minum obat sendiri

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan

Ya

Tidak

Sistem pendukung

Ya

Tidak

Jelaskan : klien tampak memelihara kesehatannya dengan mau minum obat yang
diberikan perawat
2. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan

Ya

Tidak

Menjaga kerapihan rumah

Ya

Tidak

Mencuci pakaian

Ya

Tidak

Pengaturan keuangan

Ya

Tidak

Jelaskan : klien mengatakan tidak melakukan kegiatan apa-apa dirumah

3. Aktivitas di luar rumah
Belanja

Ya

Tidak

Transportasi

Ya

Tidak

Lain-lain

Ya

Tidak

Jelaskan

: klien mengatakan jarang keluar rumah. Klien jarang mengikuti

kegiatan diluar rumah

IX.

MEKANISME KOPING
Adatif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lainnya ......................

Lainnya ......................

Masalah keperawatan :
Klien mengatakan jika ada masalah klien lebih senang menyendiri
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan kelompok tertentu

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan lingkungan sekitar
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien mengatakan tidak pernah sekolah
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien mengatakan tidak bekerja
Masalah dengan perumahan, uraikan
Klien mengatakan keadaan rumahnya baik-baik saja
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonominya
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan petugas kesehatan dan perawat
dirumah sakit
Masalah lainnya, uraikan
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Masalah keperawatan :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
X.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Faktor presiptasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Masalah keperawatan :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
XI.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofernia Habefrenik
Terapi medik : Diasepam inj 1 amp
Lodomen inj 1 amp
Stelozi 5mg 2x1

XII.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Koping Individu Tidak Efektif
2. Halusinasi Pendengaran
3. Defisit Perawatan Diri

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

1.

Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat

2.

Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa

3.

Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S (problem, etiologi, dan simptoms
dalam bentuk subyektif dan objektif), atau PE (problem dan etiologi)

4.

5.

Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis :
a.

Data subyektif dan data obyektif (DS dan DO)

b.

Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO

Kolom perencanaan diisi dengan:

a.

Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatan

b.

Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan khusus dapat
berypa tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus
dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik sertakan
kriteria evaluasi

c.

Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan
khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa

6.

Kolom rasional, tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan

7.

Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana tindakan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I.

IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat,
nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan
dibicarakan.
2. Usia dan No. RM

Lihat RM

3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan
II.

ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien/keluarga :
1.

Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?

2.

Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

III.

IV.

FAKTOR PREDISPOSISI
1.

Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini

2.

Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.

3.

Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?

4.

Bagaimana hasilnya ?

FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1.

Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila
ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak

2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat
beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada kotak
berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kotak
kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri
tanda 3 pada kotak tidak berhasil.
3.

Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan
pertumbuhan dan perkembangan

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1.

Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan
atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak
ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien

2.

Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang)
yang pernah dialami klien pada masa lalu

3.

Bagaimana kesan kepribadian klien ?

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1.

Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan
jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada
anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien
dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan
perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai
dengan data

V.

STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1.

Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a.

Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik,
baju tidak diganti-ganti.

b.

Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju

c.

Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi/kondisi)

2.

d.

Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

e.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Kesadaran

Kwantitatif/penurunan kesadaran
Compos mentis : sadarkan diri
Apatis

: individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang masuk,
diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian

Somnolensia

jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang

yang kuat lagi untuk menarik perhatian

Sopor

: ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang

Subkoma dan koma: tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

Kwalitatif
a. Tidak berubah

: Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya

dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)

b. Berubah

: Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan

lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan

c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi

d. Meninggi

: Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti

suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll

e. Hipnosa

: Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit

f. Disosiasi

: Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik

dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll

3.

Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas
Masalah keperawatan sesuai dengan data

4.

Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan

a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berkurang

b. Sub stupor katatonik

reaksi

terhadap

lingkungan

sangat

berkurang gerakan dan aktivitas menjadi lambat

c. Katalepsi

: mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila

hendak diubah orang lain

d. Flexibilitas serea

: mempertahankan posisi yang dibuat orang lain

Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik

: aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan

tidak dipengaruhi rangsang luar

c. Tik

: gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok

oto yang relatif kecil

d. Grimase

: gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol

e. Tremor

: jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan

f. Kompulsif

: Kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali

mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan

g. Mannerism

: Pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain

sandiwara)

h. Ekhopraksia

: Meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.

i. Verbegerasi

: Berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
5.

Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Adekuat

: Afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada

b. Inadekuat

: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada

c. Datar/dangkal : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan
d. Tumpul

: Hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat

e. Labil

: emosi yang cepat berubah-ubah

f. Anhedonia

: Ketidak mampuan merasakan kesenangan

g. Kesepian

: Merasa dirinya ditinggalkan

h. Eforia

: Rasa gembira yang berlebihan

i. Ambivalensi

: Afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang, obyek

atau sesuatu hal.

j. Apatis

: Berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa
terpencil dan tidak peduli

k. Marah

: Sudah jelas

l. Depresif/sedih : Seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb

m. Cemas

: Perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6.

Persepsi
a.

Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?

b.

Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan

c.

Jenis-jenis halusinasi sudah jelas

Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi

Masalah keperawatan sesuai dengan data

Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya
tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.

d.

Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
7.

Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren

kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik

b. Inkoheren

kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami

c. Sirkumstansial

pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan

pembicaraan

d. Tangensial

pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada

tujuan

e. Asosiasi longgar :

pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat

dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya

f. Flight of Ideas

pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik

lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada
tujuan

g. Bloking

pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal

kemudian dilanjutkan kembali

h. Perseverasi

berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara

berlebihan

i. Logorea

pembicaraan cepat tidak terkontrol

j. Neologisme

membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh

umum

k. Irelevansi

ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan

atau dengan hal yang sedang dibicarakan

l. Assosiasi bunyi :

mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan

bunyi

m. Main kata-kata

membuat sajak secara tidak wajar

n. Afasi

bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain),

motorik (tidak bisa atau sukar berbicara)

Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

Masalah keperawatan sesuai dengan data
7.2 Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi

pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya

b. Phobia

ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek /situasi tertentu

c. Ekstasi

kegembiraan yang luar biasa

d. Fantasi

isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan

e. Bunuh diri

ide bunuh diri

f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang
dihubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran Magis

keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang

mustahil / diluar kemampuannya

h. Preokupasi

pikiran yang terpaku pada satu ide

i. Alienasi

perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing

j. Rendah diri

merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri

tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan

k. Pesimisme

mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam

hidupnya

l. Waham
Agama :

Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara

berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan

secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
Kebesaran :

Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya

yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Curiga :

Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang

berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Nihilistik

Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal yang

dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

 Kejaran :

Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-matai atau

kejelekan sedang dibicarakan orang banyak

Dosa

Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang tidak
bisa diampuni

Waham bizar
Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam pikiran
yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Siar pikir

Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
7.3 Bentuk pikir
a. Realistik

: cara berpikir sesuai kenyataan / realita

yang ada
b. Nonrealistik

: cara berpikir yang tidak sesuai dengan

kenyataan
c. Autistik

cara

berpikir

berdasarkan

lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri
d. Dereistik

: cara berpikir dimana proses mentalnya

tidak ada sangkut pautnya dengan

kenyataan, logika, atau pengalaman.

8.

Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari
satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek

:Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam

minggu terakhir

c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde
e. Paramnesia :Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :
De javu

Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi

sebenarnya belum

 Jamais vu

Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi

sebenarnya sudah

Konfabulasi

Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang alam

ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan

Fasse reconaisance

Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu

benar tetapi sesungguhnya tidak benar

Hipermnesia

Penahanan

dalam

ingatan

dan

pemanggila

kembali yang berlebihan

Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data
9.

Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan

Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke

obyek lain

b. Tidak mampu berkonsentrasi

Klien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat

menjelaskan kembali pembicaraan

c. Tidak mampu berhitung

Tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada

benda-benda nyata

Jelaskan sesuai dengan data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Kemampuan penilaian
a.

Gangguan kemampuan penilaian ringan :

Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain.
Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan
dulu sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien dapat mengambil keputusan

b.

Gangguan kemampuan penilaian bermakna :

Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.
Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan

Jelaskan sesuai dengan data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data
11. Daya Tilik Diri / insight
Data diperoleh dari wawancara
a.

Mengingkari penyakit yang diderita :

Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan

b.

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya :

Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang menyebabkan kondisi saat ini

Jelaskan sesuai dengan data terkait
Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga
a.

Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b.

Kontak mata kurang

: tidak mau menatap lawan bicara

c.

Defensif

: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya

d.

Curiga

: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain

Jelaskan sesuai dengan data terkait

Masalah keperawatan sesuai dengan data
VI.

FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1.

Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien

2.

Ukur tinggi badan dan berat badan klien

3.

Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil

4.

Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri
tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak

5.

Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada

6.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VII. PSIKOSOSIAL
1.

Konsep diri
a.

Citra tubuh :

b.

c.

d.

e.

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai

Identitas diri, tanyakan tentang :

Status dan posisi klien sebelum dirawat

Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)

Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan

Peran : Tanyakan,

Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat

Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

Ideal diri : Tanyakan,

Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran

Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat)

Harapan klien terhadap penyakitnya

Harga diri : Tanyakan,

f.
2.

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d

Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Genogram
a.

Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga, contoh :

45

: Perempuan

45

b.

: pisah

: Laki-laki

: stillbirth/ aborsi

: cerai

: konflik

: meninggal

: sangat dekat

: orang tinggal serumah

: dekat

: perkawinan

: distant/ berjarak

: klien

: proyeksi

: umur

: cut off/ menghindar

Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh

c.
3.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Hubungan sosial
a.

Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara,
minta bantuan atau sokongan

4.

b.

Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat

c.

Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat

d.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Spiritual
a.

Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,

Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama
yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia

b.

Kegiatan ibadah : Tanyakan,

Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

c.

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)

1.

Makan
a.

Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka / pantang)
dan cara makan

b.
2.

Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

BAB/BAK
a.

Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK

Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3.

Mandi
a.

Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting
kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)

b.
4.

5.

Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

Berpakaian
a.

Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki

b.

Observasi penampilan dandanan klien

c.

Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian

d.

Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian

Istirahat dan Tidur

a.

Observasi dan tanyakan tentang :

 Lama dan waktu tidur siang / malam

Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat
gigi
6.

Penggunaan Obat
a.

Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
Reaksi obat

7.

Pemeliharaan Kesehatan
a.

Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya

8.

Aktivitas di Dalam Rumah

a.

Tanyakan kemampuan klien dalam :

Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
Mencuci pakaian sendiri
Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9.

Aktivitas di luar Rumah

a.

Tanyakan kemampuan klien

Belanja untuk keperluan sehari-hari
Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum
Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan bank)

Jelaskan data terkait

Masalah keperawatan ditulis sesuai data
IX.

MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang
dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

X.

MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri
uraian spesifik, singkat dan jelas.

XI. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam
masalah.

XII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan
klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1.

Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif

2.

Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XIV. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XV.

POHON MASALAH

XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.

XVII.

ANALISA

No

DATA

DATA

MASALAH

XVIII.

POHON MASALAH

XIX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
....................................................
Mahasiswa

(.................................................)

(.............................................)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan Prioritas)

Ruang

: ................................

Nama Klien

: ................................

No. RM

: ................................

NO

Tanggal

Dx

Muncul

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
TERATASI

TANDA TANGAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : ..............................

Ruangan : ............................. RM No. : .....................................

NO

Tanggal

IMPLEMENTASI

Dx

& Jam

KEPERAWATAN

EVALUASI