TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

CLASIFICARE: n modul cel mai general traumatismele aparatului urinar se clasific n

contuzii i plgi.
Exist i alte criterii de clasificare cu importan nu numai didactic ci ndeosebi diagnostic,
terapeutic i de prognostic. Astfel:
A. Dup circumstana producerii accidentului:
1. Traumatismul aparatului urinar prin accident de circulaie, de munc, sau de sport.
2. Traumatismul aparatului urinar prin agresiune: uman (omucidere) sau animal.
3. Traumatismul aparatului urinar prin cdere (deceleraie).
4. Traumatisme iatrogene ale aparatului urinar: dup procedure diagnostice sau terapeutice.
B. Dup mecanismul de producere:
1. Traumatisme deschise ale aparatului urinar (plgi).
Condiie esenial: existena unei discontinuiti la nivelul tegumentului peretelui abdominal sau
lombar. Plgile sunt produse, de obicei, prin tiere cu arme albe sau prin mpucare. Pot fi
penetrante cnd au ptruns i prin seroasa peritoneal i nepenetrante cnd nu au
depit-o.
2. Traumatisme nchise ale aparatului urinar (contuzii).
Condiia esenial: nu exist soluie de continuitate la nivelul tegumentului abdominal sau
lombar. Contuzia este entitatea cea mai frecvent ntlnit i care ridic, mai ales din punct de
vedere medico-judiciar, cele mai dificile probleme de diagnostic.
C. Dup topografia leziunilor traumatice:
1. Traumatism toraco-lombar cu afectare renal.
2. Traumatism toraco-abdominal cu leziuni cuprinse ntre dou planuri orizontale cel superior
la nivelul coastei a V-a, cel inferior la nivelul rebordului costal.
3. Traumatism abdominal inferior asociat, de regul, cu fractur de bazin.
4. Traumatism al peretelui abdominal nsoit, sau nu, de fractur de coloan, cu hematom
retroperitoneal i cu/fr leziuni renale.
5. Traumatism renal sau vezical solitar n cadrul unui politraumatism.
PATOGENIE
Modul de aciune al agenilor traumatici care genereaz plgi este n relaie direct cu agentul
vulnerant. Dac plaga este produs de o arm alb ceea ce presupune un transfer mic de
energie asupra esuturilor modificrile structurale i funcionale pot fi minime i prognosticul
poate fi bun (evident dac nu sunt interesate elemente vasculare importante: nefrectomie stg, de
ex, pentru plag punctiform stg, produs cu urubelnia, cu lezarea venei renale stg.!). Plgile
prin mpucare sunt complexe, antreneaz leziuni importante, direct proporionale cu energia
cedat esuturilor de ctre proiectil.
Agenii fizici contondeni acioneaz direct sau indirect.
1. Atunci cnd rinichiul este prins ntre dou fore fizice care acioneaz n sens contrar (spre ex.
compresie asupra zonei lombare i a cutiei toracice) el poate fi strivit sub aciunea acestor dou
fore. Exemplu clasic este acela al strivirii ntre volan i coloana vertebral dorso-lombar n
cadrul unui accident de circulaie.
2. Contuzia prin aciune indirect se datoreaz accelerrii i decelerrii. n cazul accidentelor
rutiere sau al cderii de la nlime viscerele sunt proiectate pe pereii abdominali cu for diferit
n funcie de viteza automobilului sau nlimea de la care cade corpul i greutatea specific a

organului respectiv. De exemplu, prin decelerare brusc sub influena ineriei, corpul se oprete
brusc, dar rinichiul continu s se deplaseze ctre n jos, se lovete de bazin i parenchimul renal
poate exploda, sau pediculul renal se poate rupe.
DIAGNOSTIC
Odat bolnavul spitalizat, la camera de gard se va preciza:
dac exist sindrom de iritaie peritoneal, hemoperitoneu sau hematom retroperitoneal;
starea funcional a diferitelor aparate i sisteme;
Cum este binecunoscut din traumatologie:
orice contuzie abdominal poate genera leziuni de organ;
orice plag abdominal va fi explorat pentru a verifica dac este penetrant;
orice plag penetrant va fi explorat chirurgical;
Dup anamnez urologul va proceda la un examen fizic, complet i rapid, n dorina de a
evidenia:
1. Sindromul de iritaie peritoneal: aprarea muscular prezent; abdomen imobil cu
respiraia; pneumoperitoneu prezent;
2. Sindromul de hemoragie intern: agitaie, anxietate; sete persistent; paloare; puls, TA;
3. Sindromul mixt n care semnele de peritonit se ntreptrund cu cele de hemoragie intern,
dar mai cu seam,
4. Prezena leziunilor retroperitoneale: hematom retroperitoneal, semne supurative ale acestui
spaiu celular lax.
Dup consemnarea investigaiilor paraclinice se poate preciza diagnosticul anatomoclinic
complet.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC cuprinde:
1. Ex. radiologic: RS + Urografie i.v n principal, radiografie coloan dorso-lombar,
radiografie bazin
2. Tomografie computerizat, ecografia, aparatului urinar, angiografia selectiv
3. Examene de laborator: grup sanguin, Rh, hemoleucograma, hematocrit; dozri uree,
creatinin, glicemie, electrolii, rezerv alcalin; ex sumar de urin, alcoolemie.
4. Puncia abdominal lavajul peritoneal, n special la politraumatizai, cu semne clinice
echivoce, mai ales dac au leziuni toracice sau pelvine, i avnd o singur contraindicaie: cnd
este indicat laparotomia de urgen.
LEZIUNI SPECIFICE
1. TRAUMATISME RENALE
ANATOMIE PATOLOGIC
Fiindc exist o coresponden direct ntre amploarea leziunii anatomopatologice i gravitatea
exprimrii clinice, precum i clasificrile care deriv din considerarea acestor dou elemente,
vom deosebi:
1. Contuzia renal simpl capsula este intact iar sub ea, datorit leziunilor minime ale
parenchimului renal, cu mici sufuziuni sanguine intraparenchimatoase, poate apare hematomul
subcapsular.
2. Ruptura renal cu hematom perirenal izolat se produce o mica laceraie parenchimatoas,
nu i de calice, cu ruptur de capsul renal proprie i acumulare de snge n atmosfera
perirenal hematom perirenal.

3. Ruptur renal cu hematom perirenal difuz rupture parenchimatoas este mai mare, mai
profund, calea urinar fiind tot intact; capsula renal este rupt iar hematomul perirenal este
mai mare, voluminos, dar tamponat de esuturile din jur.
4. Ruptur renal complet cu hematourinom perirenal rupture parenchimului renal
intereseaz i calea urinar i capsula renal. Colecia perirenal rezultat conine urin i snge
hematourinom voluminos iar pe plan clinic apare hematuria macroscopic.
5. Traumatisme ale unor artere renale segmentare se produc, de regul, tromboza acestora,
cu ischemierea consecutiv a parenchimului renal, dar fr laceraia acestuia.
6. Traumatism pedicular cu tromboza arterei renale prin leziuni ale intimei i mediei arterei
renale, cu ischemie consecutiv de parenchim, va rezulta, n timp, atrofia renal.
7. Zdrobirea sau laceraia renal multipl anatomopatologic se constat multiple rupturi
interesnd parenchimul, capsula renal i calicele. Rezult hematourinom lombar voluminos,
pacientul este instabil hemodinamic.
8. Ruptura pediculului renal (complet sau izolat, de arter sau de ven) conduce la
hematom retroperitoneal masiv i pe plan clinic la colaps vascular.
Clasificarea Moore adaug leziunilor anatomo-patologice i simptomatologia clinic:
1. Traumatisme renale minore anatomo-patologic cuprind contuzii renale simple, hematoame
intraparenchimatoase, hematoame subcapsulare i rupturi renale cu hematoame perirenale
limitate. Nu apare hematuria macroscopic. Nu se impune explorarea chirurgical lombar.
2. Traumatisme renale majore cuprind rupturile cortico-medulare cu hematourinom
perirenal, rupturile parenchimatoase complete (capsul, parenchim i cale urinar) i laceraia
renal multipl. Evident c se impune n aceste cazuri explorare chirurgical lombar.
3. Traumatisme vasculare renale sunt cele mai grave dar i cel mai rar ntlnite, cuprinznd
traumatismul pedicular renal, zdrobirea renal i ruptura pediculului renal. Evident c indicaia
chirurgical este imediat dac traumatizatul nu moare prin hemoragie brutal aprut.
EXAMENUL CLINIC
Simptomatologia este dat de suma urmtoarelor semne locale i generale:
1. Semne generale: colaps, anemie secundar posthemoragic;
2. Semne locale: durere lombar violent lancinant, continu; contractur lombar; tumora
lombar (lomba plin; de notat extensia ei progresiv!); prezena ocului posttraumatic i
hemoragic: TA, puls, hematocritul.
3. Hematuria apare n fisura comunicant cu sistemul pielocaliceal i n 90% din traumatismele
renale poate fi obiectivat microscopic, absent doar n leziunile pediculului renal;
4. Revrsatul uro-hematic extrarenal obiectivat prin palparea bimanual a unei tumori
lombare.
5. INVESTIGAII PARACLINICE
1. Ecografia lombar urgent efectuat poate evidenia prezena unei colecii lichidiene
perirenale. Dup ali autori, la politraumatizai, n condiii de urgen, cnd bolnavul are i
leziuni asociate (fracturi costale, ileus paralitic) beneficiul ei este diminuat. Poate ajuta n
urmrirea, a la longue, a posibilei resorbii a unui hematom perirenal.
2. Urografia i.v. efectuat n urgen:
este explorarea esenial n traumatologia urinar vizualiznd clar rinichiul, ureterele i
sistemul colector;

 va fi efectuat de urgen (evident dac TAmax este >70mmHg), iar dac starea
hemodinamic impune intervenia chirurgical de urgen aceast explorare se va face
intraoperator;
insuficienta vizualizare a rinichiului, persistena fazei nefrografice sau vizualizarea numai
parcelar a unei poriuni dintr-un rinichi sugereaz leziune parenchimatoas sau leziune de
pedicul renal;
clieele urografice pot arta:
la un bolnav ocat, totui cu TAmax = 80mmHg: nefrogram estompat, secreie renal
palid;
contuzie renal: adesea urografie normal; n caz de hematom subcapsular rinichiul este
compresat prin prezena sngelui;
hematom perirenal: distanare ntre marginea psoasului ipsilateral i linia renal;
rupturi renale: extravazarea substanei de contrast;
leziunile pediculare: rinichiul lezat este mut urografic.
3. RS (rx-grafie renovezical simpl) poate arta prezena de leziuni osoase; tergerea umbrei
psoasului ipsilateral poate semnifica prezena de snge i urin n lomb.
4. Tomografia computerizat (ex.CT) tinde s devin o explorare extrem de popular
inclusiv n traumatologia urologic. Fa de urografie poate preciza: cuantificarea lezional laceraiile sunt mai sigur identificate, extravazarea urohematic mai precis vizualizat;
precizeaz i leziunile concomitente ale organelor intraperitoneale; evalueaz i leziunile
vasculare (aort, cav, pedicul renal).
5. Arteriografia selectiv cu din ce n ce mai puine indicaii, i practic nlocuit de ex.CT.
6. Scintigrafia cu nefrogram izotopic utilizat pentru evaluare tardiv.
7. Ureteropielografia retrograd (UPR) n caz de rinichi mut urografic la cteva sptmni
dup traumatismul renal.
8. Radiografiile osoase pentru descoperirea fracturilor.
Practic n traumatologia renal investigaiile imagistice trebuie s se conformeze urmtorului
tabel:
Radiografia renovezical direct (RS) + UIV
Ecografie
Radiografie toraco-pulmonar, craniu, oase lungi, bazin
Tomografie computerizat
Angiografie (aortografie + arteriografie selectiv)
Scintigram renal + nefrogram izotopic
n consecin diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
1. Anamnez, care va preciza: condiiile producerii traumatismului, natura agentului vulnerant,
intensitatea forei traumatice i locul de impact al acesteia cu corpul.
2. Examenul clinic al bolnavului: prezena plgii lombare cu hematurie sau scurgerea de urin
prin plag, durere lombar, lomba plin, semne clinice de hemoragie intern i/sau oc
traumatic.
3. Rezultatele explorrilor imagistice.
Simptomul cardinal al traumatismelor renale fiind hematuria poate fi alctuit, n sperana
unui ghid de comportament clinic mai uor de reinut, urmtorul algoritm:

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Presupune diferenierea de traumatisme ale viscerelor intraperitoneale. n cazul unor astfel de
traumatisme nu apare hematuria, iar urografic rinichii sunt normali morfofuncional.
Pe de alt parte hematuria consemneaz existena cert a unei contuzii renale, iar gravitatea unui
traumatism renal este direct proporional cu mrimea i rapiditatea expansiunii hematomului
perirenal.
COMPLICAIILE care pot apare sunt:
1. Precoce: hemoragie retroperitoneal masiv conducnd la oc hipovolemic; sngerare
persistent; infectare hematom perirenal abces sepsis; urinom; fistul urinar persistent;
infarct renal;
2. Tardive: fistul arteriovenoas; sngerare secundar; hidronefroz posttraumatic (prin
compresie extrinsec); pseudochist urohematic pararenal; abces; pionefroz; rinichi mic
scleroatrofic prin tromboz de vase renale; rinichi mic hipertensiv; anevrismul vaselor renale
consecutiv unei fistule arterioveanose; pielonefrit posttraumatic; fibroz retractil (prin
organizare hematom perirenal); nefrolitiaz.
TRATAMENTUL
Este n relaie cu forma clinic. Indicaia operatorie este dat de:
extinderea coleciei urohematice cu tensiune arterial instabil;
prezena unui hematom pulsatil;
prezena unui extravazat urinar important ceea ce va conduce ulteriorla apariia unei huse
fibroase ischemice perirenale;
injurii ale pediculului renal;
situaii neclare cu evoluie ulterioar complicat.
Pn a se ajunge la indicaie de explorare chirurgical principiile careghideaz tratamentul sunt:
internare i repaus la pat;
combaterea durerii;
combatere oc;
reechilibrare hidroelectrolitic i volemi (hemostatice, snge);
meninerea TA;
antibioterapie cu spectru larg.
Ecuaia cea mai des ntlnit: chirurgul abdominal opereaz un politraumatizat, gsete un
hematom retroperitoneal i solicit chirurgul urolog.
n traumatismele renale penetrante, dac situaia hemodinamic impune, se vor explora imediat
leziunile renale este indicat abordul median xifoombilical transperitoneal pentru inventarierea
leziunilor concomitente.
Algoritm:
leziuni renale minime = drenaj;
leziuni renale majore = rezecie parenchim distrus cu prezervare de esut renal, nchiderea cii
urinare;
leziune pedicular renal nerezolvabil chirurgical, zdrobire rinichi = nefrectomie.

2. TRAUMATISMELE URETERALE
Localizarea retroperitoneal a acestui conduct subire este principalul factor ce determin ca
numrul plgilor ureterale generate de ageni traumatici exogeni s fie destul de mic. n schimb
iatrogeniile ginecologice sau urologice dein primul loc n traumatismele acestui vector al
urinii: chirurgia cancerului uterin i rectosigmoidian, extirparea chistelor ovariene, exereza altor
procese tumorale pelvine, manevrele endoscopice exploratorii i/sau terapeutice: ureteroscopie
retrograd i anterograd combinat cu diferite proceduri de litotriie, chirurgie percutanat
renal (i chiar ureterolitotomia laparoscopic!), iat doar civa factori etiologici ai
traumatismelor ureterale.
ANATOMIE PATOLOGIC
Cea mai des ntlnit leziune ureteral este ligatura sa accidental; mult mai rar nregistrate
rupturi complete sau incomplete, excizii, nepturi sau striviri ceea ce rezult n urma acestor
leziuni este, din punct de vedere anatomopatologic, urinom retroperitoneal. n amonte, prin
ligatura ureterului, rezult ureterohidronefroz. Dac sunt asociate leziuni vasculare locale, n
retroperitoneu apare un revrsat urohematic. Prin infectarea acestuia se formeaz abcesul sau
flegmonul periureteral care n mod firesc conduce la fistulizare. Cnd revrsatul
retroperitoneal comunic cu cavitatea peritoneal apare uroperitoneul. Alte tipuri de fistulizare
sunt fistula ureterocutanat, uretero-enteral sau uretero-vaginal. O ultim leziune anatomopatologic posibil s apar dup cicatrizarea unei seciuni pariale a ureterului este stenoza
ureteral cu ureterohidronefroz supraiacent.
SIMPTOMATOLOGIE
Cel mai devreme dup 12 ore de la traumatism apar durerile lombare de tip nefralgic, mpstare
n lomb i n flanc (tumefacie imobil cu respiraia n cazul urinomului retroperitoneal), prin
reacie peritoneal distensie abdominal, greuri i vrsturi, semne de septicitate febr,
frison atunci cnd s-a constituit flegmonul periuretral. Exteriorizarea urinii prin plaga
operatorie, prin rect sau prin vagin, de regul la 7-10 zile postoperator iat semnul final al unei
fistule urinare constituite.
Alte manifestri clinice citate i posibile ca:
anuria: prin ligatur ureteral bilateral;
peritonita acut;
ascit prin acumulare de urin n peritoneu, este mai bine s nu fie constatate cci apariia
lor semneaz i un prognostic aproape infest pentru bolnav.
EXPLORAREA PARACLINIC
hematuria microscopic este prezent aproape totdeauna;
ecografia poate evidenia prezena dilataiei hidronefrotice i existena unei colecii lichidiene
retroperitoneale;
RS i urografia i.v: ureterohidronefroz suprajacent leziunii, lips funcie renal sau rinichi
mut urografic, extravazarea substanei de contrast;
ureteropielografia retrograd: reuete uneori obiectivarea leziunii. Fiind invaziv i potenial
septic este de renunat la ea;
ex. CT: poate vizualiza bine spaiul retroperitoneal i prezena coleciilor nlocuitoare de
spaiu la acest nivel.
6

COMPLICAII: stricturi ureterale; ureterohidronefroz; cronicizarea fistulei urinare;

pielonefrit cronic;
TRATAMENT
Este evident de resort chirurgical i trebuie efectuat urgent. Exist urmtoarele alternative:
1. ureterectomie segmentar cu ureterorafie termino-terminal (de dorit a fi tutorizat, pe sond
ureteral autostatic JJ) n cazul unor leziuni pe ureterul lombar sau iliac;
2. ureteroneocistostomie (de ex n maniera Cassati Boari) cnd leziunea ureterului pelvin este
plasat la peste 6 cm de implantarea n vezica urinar;
3. nefrostomia percutanat, dac a trecut mai mult timp de la ligature accidental ureteral i
bolnavul este uremic; dup reechilibrare metabolic se va ncerca realizarea refacerii continuitii
ureterale n timp secundar;
4. dilataia endoscopic a unor stenoze ureterale i recalibrarea ureteral cu stent-uri autostatice
JJ;
5. nefrectomie, ca singur posibilitate, cnd leziunea ureteral nu permite nici o metod
reconstructiv.
3. TRAUMATISME VEZICALE
ETIOLOGIE
Cel mai adesea leziunile traumatice ale vezicii urinare sunt associate fracturilor de bazin
frecvent aprute dup accidente rutiere sau cderi de la nlime.
Pereii vezicii urinare pot fi deschii accidental n timpul rezeciilor transuretrale pentru tumori
vezicale (de exemplu prin acea violent secusmuscular datorat excitrii nervului obturator
insuficient anesteziat) sau n cursul herniorafiilor sau a unor operaii ginecologice.
ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunile vezicale din cursul unui traumatism pot interesa oricare zon a vezicii i, n funcie de
vectorul principal al agentului vulnerant (direcia) pot fi intraperitoneale, extraperitoneale, unice
sau multiple, asociate sau nu cu leziuni ale unor viscere sau altor structuri osoase, vasculare
etc.
Are de asemenea importan major dac vezica urinar era goal sau plin n momentul
impactului depind cranial simfiza pubian, dac peretele vezical era normal sau patologic
(tumoral, distrofic vezica urinar a alcoolicului, diabeticului sau ciroticului!). Dup cum, la fel
de important este faptul c perforaiile vezicale subperitoneale cauzate de o fractur a oaselor
bazinului pot s conduc la formarea de abcese pelvine, dac urina fuzat era infectat.
n leziunile vezicale posttrumatice ale domului i peretelui posterior ce sunt anatomic acoperite
de peritoneu prin deschiderea acestuia i prezena urinii n peritoneu apare uroperitoneul, cu
varianta sa septic peritonita microbian urinoas.
Clasificarea anatomopatologic a leziunilor vezicale posttraumatice
cuprinde urmtoarele variante:
1. vezica n lacrim, comprimat de un hematom pelvin secundar fracturilor de bazin;
2. contuzia vezical consecutiv unui traumatism nepenetrant, n care numai mucoasa i rar
musculoasa sunt afectate, fr a se pierde integritatea vezical;
3. ruptur vezical intraperitoneal;
4. ruptur vezical extraperitoneal;
7

MANIFESTRI CLINICE
1. Rupturile vezicale extraperitoneale (subperitoneale) adeseori asociate fracturilor de bazin
sau disjunciei simfizei pubiene sunt caracterizate prin:
durere suprapubian i subombilical intens datorat n special fracturii;
absena globului vezical;
n schimb prezena unei mobiliti percutorii suprapubiene nedeplasabil datorit
hematourinomului pelvi-subperitoneal i perivezical iniial cu tegumente supraiacente reci dar,
din momentul n care acesta s-a suprainfectat rezultnd celulita necrotic perivezical,
tegumentele devin calde, apare febra, aprare, i chiar contractura musular hipogastric;
miciunea este posibil atunci cnd nu s-a rupt simultan i uretra, urina este n schimb
hematuric;
starea general este marcat de ocul hemoragic i traumatic (n fractura de bazin se pierde
destul de mult snge) i apoi de supraagugarea sepsis-ului;
dac vezica s-a rupt dup o rezecie transuretral i lucrul acesta nu a fost observat
intraoperator, lichidul de irigaie vezical ce se va introduce destinde i rcete tegumentele
peretelui abdominal (evident ceea ce se introduce nu iese!);
alt semn ce rezult din precedentul (dar pe prezena cruia nu trebuie contat) este faptul c
lichidul introdus pe sonda uretrovezical i evacuat este n cantitate mai mic dect cel introdus
fiindc trece n spaiul perivezical.
2. Rupturile vezicale intraperitoneale:
dureri hipogastrice consecutive traumatismului;
miciunea este suprimat total prin scurgerea urinii n peritoneu; dac totui sunt posibile,
miciunile vor fi mici cantitativ i urina hematuric;
tactul bimanual nu sesizeaz hematomul pelvin perivezical;
semne de iritaie peritoneal sau/i ocluzie apar cnd urina a ptruns n peritoneu i, n
general, la 1-2 zile de la traumatism dac urina a fost steril;
uneori ptrunderea masiv a urinii n cavitatea peritoneal nu se nsoete de o
simptomatologie zgomotoas n astfel de cazuri apare ascita urinoas /sesizabil prin
manevrele semiologice clasice);
alteori, particular efraciilor vezicale intraperitoneale din cadrul rezeciilor endoscopice, apar
dureri abdominale cu iradiere n umrul stng prin iritaie frenic datorat acumulrii de lichid de
splare subdiafragmatic;
este mai bine s nu se ncerce a se observa dac lichidul evacuat pe sonda uretrovezical este
mai redus dect cel introdus fiindc acesta ajunge i este retenionat de ctre peritoneu;
n final apar semnele ocului septic, oligoanurie, uremia.
n traumatismele bazinului soldate cu fracturi pelvine apar n procent de 5-10% rupturi vezicale
care, la rnd lor, sunt n procent de 50-85% extraperitoneale, 15-45% intraperitoneale, i mixte
aproximativ 12%.
EXPLORRILE PARACLINICE
Radiografia renovezical simpl (RS) poate evidenia fracturi ale oaselor bazinului i
prezena, n hipogastru a unei arii de intensitate crescut prin acumularea urohematic.
Urografia i.v. d relaii asupra integritii morfofunionale a rinichilor i ureterelor, iar pe
cistogram apar dou semne radiologice suggestive pentru ruptura vezical:
8

 la ruptura vezical extraperitoneal se poate observa vezica n form de lacrim secundar

unei compresii dat de hematomul pelvin precum i extravazatul subperitoneal n form de
flacr sau de stea;
ruptura vezical intraperitoneal substana de contrast extravazeaz difuz n cavitatea
peritoneal acumulndu-se n poriunea decliv a pelvisului i apare vezica n clepsidr.
Substana de contrast poate ajunge prin firidele paracolice pn la diafragm.
Cistografia retrograd se execut prin introducerea a 300-500 ml de substan de contrast,
de jos n sus, prin sond uretrovezical Foley 18 Ch anterior inserat; dup ce s-a oprit umplerea
se injecteaz 10-15ml substan pentru umplere complet i apoi se efectueaz expuneri
radiologice n incidena anteroposterioar i de profil. Studiul acestor cliee ajut la precizarea
diagnosticul topografic lezional.
Ecografia poate semnala prezena coleciei hemato-urinare pelvisubperitoneale.
Cistoscopia este contraindicat. n schimb uretrografia retrograd are indicaie n caz de
prezen a uretroragiei pentru a preciza integritatea conductului uretral.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL impune n primul rnd evidenierea sau nu a concomitenei
lezionare a rinichilor i ureterului precum i afectarea altor viscere.
COMPLICAII
abcesul pelvin perivezical subperitoneal;
peritonita urinoas au fost deja amintite.
TRATAMENT
1. administrarea de antibiotice, perfuzii, transfuzii msuri indicate n orice oc traumatic i
hemoragic;
2. n rupturile vezicale intraperitoneale se indic explorarea chirurgical, cistorafia peretelui rupt
i drenajul cavitii peritoneale;
3. n rupturile vezicale extraperitoneale, dac nu mai exist i alte leziuni asociate se procedeaz
la explorarea chirurgical i cistorafie. Sonda se extrage dup 7-14 zile, nainte practicndu-se
cistografia de control. Dac exist sngerare sever cu cheaguri, sepsis i extravazat urinar
persistent se va proceda tot la explorare chirurgical, hemostaz i drenaj multiplu.
4. TRAUMATISME URETRALE
A. TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE
ETIOLOGIE
Cea mai comun cauz a traumatismelor uretrei anterioare este contuzia perineal, mecanism
aprut, de exemplu, cnd bolnavul cade clare pe un corp dur. Alte cauze: iatrogen,
instrumentarea uretrei n scop de cateterism sau ca procedur de debut n cadrul unor manevre
endoscopice, sau n cazul chirurgiei penisului.
MANIFESTARE CLINIC
anamneza poate fi revelatoare asupra mecanismului de producere a traumatismului;
uretroragia este ntlnit aproape ntotdeauna fiind semn cardinal;
hematomul penian i perineal cu extensie n fluture
retenia complet de urin inconstant ntlnit, mai ales n rupturile complete;
flegmon periuretral n cazurile neglijate;
tueul rectal: structuri pelvine normale, prostat palpabil:
9

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Evaluarea pacientului cu traumatism al uretrei anterioare ncepe cu:
uretrografie retrograd prin instilarea a 15-20ml substan de contrast hidrosolubil, n
condiii de perfect asepsie; este primul pas diagnostic care poate evidenia extravazarea
substanei n corpul spongios, i deci sediul rupturii uretrale;
explorarea instrumental: uretra nu trebuie cateterizat pn cnd uretrografia retrograd nu
confirm c este normal; dac nu exist extravazare de substan se poate ncerca
instrumentarea uretrei cu sond Nelaton moale 16-18Ch i, dac se reuete trecerea sondei, ea
va fi lsat pe loc. Alteori cateterismul poate nruti situaia local completnd o ruptur
incomplet.
COMPLICAII
hemoragii abundente prin lezarea corpului spongios, posibil a fi rezolvate prin pansament
compresiv; infecia sub variate localizri: cistit, pielonefrit, orhiepididimit etc; litiaza
vezical; strictura uretral posttraumatic cu rezolvare, cel mai adesea, prin uretrotomie optic
intern.
TRATAMENT
Va fi adaptat situaiei clinice.
1. Contuzia uretral
n caz de uretroragie mic, miciune posibil i hematom periuretral absent, se adopt
expectativa, cu antibioterapie cu spectru larg i, eventual, hemostatice. n caz de uretroragie
moderat, cu uretr cateterizabil, se poate monta sond uretrovezical n scop hemostatic i de
tutorizare a zonei lezate i dirijare a cicatrizrii.
2. Ruptura de uretr
n situaia cea mai dezastruoas posibil a fi ntlnit de rupture complet, necateterizabil, cu
retenie complet de urin se procedeaz la cistostomie suprapubian sau prin trocardizare,
drenajul hematomului perineal, antibioterapie. Drenajul vezical se va menine aproximativ 3 luni
de zile iar dac uretrografia micional va arta dispariia extravazrii urinare i faptul c uretra
este integr, nu se va tenta recalibrarea uretrei. Dac aceasta prezint o cicatrice scleroas,
retractil, se va proceda n timp secundar la uretrectomie cu uretrorafie termino-terminal.
n alte cazuri este nevoie doar de evacuare a hematomului perineal, iar dac miciunea este
posibil, nu se monteaz sond uretrovezical.
B. TRAUMATISMELE URETREI POSTERIOARE
ETIOLOGIE
Cauza cea mai frecvent a traumatismelor uretrei posterioare este fractura de bazin.
Uneori, oprirea brusc prin coliziune auto a unui individ cu vezica plin, i deci destins de
volum, poate provoca traciunea violent a uretrei membranose i ruptura acesteia; anatomic
leziunea se explic prin faptul c vezica i uretra prostatic sunt mobile, pe cnd uretra
membranoas este fixat la diafragma urogenital. O ruptur de uretr situat proximal fa
de diafragma urogenital este nsoit de ptrunderea urinei n spaiul vezical subperitoneal. Mult
mai rar ntlnite sunt traumatismele penetrante ale acestor segmente ale uretrei.

10

ANATOMIE PATOLOGI
1. Tipul 1: uretra membranoas i bulbar sunt elongate nu i rupte de ctre diafragmul
urogenital fracturat. Uretra posterioar rmne permeabil. Leziunea se ntlnete la
aproximativ 17% din cazuri.
2. Tipul 2: Prin deplasarea oaselor ischio -i/sau iliopubiene fracturate, diafragma urogenital
secioneaz uretra membranoas. Uretra membranoas este ghilotinat deasupra diafragmului
urogenital i extravazarea de urin i snge produce hematomul pelvin periprostatic. Uretra
nefiind cateterizabil i cu capetele deplasate apare retenia complet de urin. ntlnit tot n
17% din cazuri.
3. Tipul 3: uretra membranoas este rupt dedesubtul i deasupra diafragmului urogenital, care,
de asemenea este dilacerat; ligamentul puboprostatic este rupt. Este cea mai sever form
ntlnit n 66% din cazuri i, prin comunicarea direct dintre pelvisul subperitoneal i perineu,
sngele i urina extravazeaz (hematourinom pelvisubperitoneal i perineal). Evident c
apare glob vezical i uretra este necateterizabil.
MANIFESTRI CLINICE
doar n tipul 1 miciunea, dac nu este mpiedicat de durerile lancinante datorate fracturii,
este posibil; la tipurile 2 i 3 se instaleaz retentive complet de urin; dureri hipogastrice i
perineale vii; uretroragie; la tipul 3, prezena hematomului perineal; la tactul rectal,
ascensionarea prostatei, care poate fi palpat cu dificultate, fiindc este dizlocat de hematomul
pelvisubperitoneal i periprostatic.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Avnd deja bine cimentate informaiile oferite de investigaia clinic: miciune posibil n tipul
1 lezional, imposibil n tipurile 2 i 3, glob vezical prezent i totui instrumentare uretral
prohibit iar la tactul rectal prostate ascensionat, trebuie procedat la:
uretrografie retrograd cu 15-20ml substan de contrast, n condiii de asepsie, pentru a
evidenia difuzia/nondifuzia acesteia la nivelul focarului de ruptur uretral care va fi deasupra
diafragmei (tipul2) sau sub diafragm (tipul3 cu fuzare i n perineu);
ecografie ce precizeaz existena hematomului pelvin i a globului vezical;
radiografie de bazin din mai multe incidene arat prezena fracturilor.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se ridic aceleai probleme ca i n traumatismele uretrei anterioare.
COMPLICAII : stricturi; impoten; incontinen de urin.
TRATAMENT
n primul rnd trebuie asigurat drenajul urinilor prin cistostomie suprapubian, fiindc
refacerea continuitii uretrale prin plasarea unor catetere bipolare (anterograd i retrograd)
poate s nu reueasc (i atunci va fi lsat cateterul suprapubian), sau este urmat de stenoz de
uretr prin producere de calus periuretral, mai indicat este s se reintervin la 3 luni de la
plasarea cistostomiei timp n care hematomul pelvin s-a resorbit i perineul s-a cicatrizat
(two-stage urethroplasty).

11

La reintervenie, avnd certitudinea absenei complicaiilor supurative perineale se va proceda la

uretroplastie ntr-un singur timp cu rezecia capetelor uretrale i sututr termino-terminal
tutorizat pe sond 20h.
n minile unui specialist endourolog versat poate fi ncercat i uretrotomia optic intern
pentru recalibrarea uretrei, forarea calusului i plasarea unei sonde uretrovezicale
recalibrante, dei recidivele sunt frecvente.
4. TRAUMATISME SCROTALE
Leziunile scrotale constau, cel mai adesea, n avulsia pielii scrotului. n funcie de suprafaa de
piele pierdut, cnd se poate, se va ncerca totui, dup o bun toalet local i perfecta
hemostaz, s se acopere testiculele cu pielea scrotal rmas. Deoarece vascularizaia
testiculului este independent de cea scrotal, testiculele rmn viabile chiar cnd ntreaga burs
este smuls.
Alteori traumatismele scrotale sunt doar nchise, cu producerea de echimoze sau hematoame.
Ecografia scrotal va preciza existent /nonexistena unor leziuni ale coninutului scrotal.
TRATAMENTUL const n pansament compresiv, pung cu ghea local iresorbia revrsatului
subcutan n 7-12 zile.
5. TRAUMATISME TESTICULARE
Probabil fiecare brbat adult a suferit cndva o traum testicular. Cele mai multe cazuri nu sunt
severe, pentru a necesita asisten medical.
Contuziile sunt cele mai des ntlnite tipuri de traumatisme testiculare urmate de
traumatisme penetrante i traumatisme prin dizlocare.
Contuzia testiculului poate avea ca efecte anatomopatologice apariia unui hematom interstiial
testicular (fr ruperea albugineei), hematom epididimar sau hematom funicular. Evolutiv,
hematomul interstitial testicular comprim esutul glandular, apare necroza aspetic i, n final,
atrofia testicular.
Nu totdeauna traumatismele nepenetrante au ca rezultat contuzia sau ruptura testiculului. n
traumatismul testicular prin dizlocare, o for brusc i violent poate mpinge testiculul n sus
sau prin canalul inghinal unde el poate fi reinut (la nivelulorificiului inghinal extern, n canal
sau chiar n abdomen). Acest tip de traumatisme apar cel mai frecvent n accidentele rutiere
produse de motocicliti. Ca manifestare clinic, durerile locale sunt lancinante. Tunica albuginee
se poate rupe, iar testiculul se poate rota n jurul funiculului, compromind integritatea
vascularizaiei sale.
Principiile de baz ale tratamentului unui traumatism testicular sunt: identificarea cauzei
traumatismului; examenul ecografic al testiculului pentru a determina (dac se poate) dac
albugineea este rupt.
Intervenia chirurgical poate avea ca rezultat o morbiditate mai sczut dect expectativa
clinic i const n: explorarea scrotului i a coninutului scrotal, inventarierea
leziunilor, excizia zonelor necrozate, sutura albugineei, drenaj.
Pacienii mai pot ridica o ntrebare: dac un traumatism testicular va afecta grav fertilitatea?
Rspunsul este faptul c imediat dup un traumatism testicular semnificativ, producia de sperm
poate fi grav alterat, ajungnd pn la azoospermie. Spermatogeneza activ va reveni n timp,
dar recuperarea poate dura ntre 3-9 luni de la traumatism.

12

DE REINUT:
orice contuzie abdominal poate genera leziuni de organ; orice plag abdominal va fi
explorat pentru a verifica dac este penetrant; orice plag penetrant va fi explorat
chirurgical;
odat bolnavul spitalizat, la camera de gard se va preciza: dac exist sindrom de iritaie
peritoneal (aprarea muscular prezent; abdomen imobil cu respiraia; pneumoperitoneu
prezent), hemoragie intern hemoperitoneu sau hematom retroperitoneal (agitaie, anxietate; sete
persistent; paloare; puls, TA); sindromul mixt n care semnele de iritaie peritoneal se
mbin cu cele de hemoragie intern.
diagnosticul paraclicinic al oricrui bolnav cu traumatism trebuie s includ: ex. radiologic:
RS + Urografie i.v n principal, radiografie coloan dorso-lombar, radiografie bazin, tomografie
computerizat, ecografia, aparatului urinar, examene de laborator: grup sanguin, Rh,
hemoleucograma, hematocrit; dozri uree, creatinin, glicemie, electrolii, rezerv alcalin; ex
sumar de urin, alcoolemie;
Puncia abdominal lavajul peritoneal, nspecial la politraumatizai, cu semne clinice
echivoce, mai ales dac au leziuni toracice sau pelvine, i avnd o singur contraindicaie: cnd
este indicate laparotomia de urgen.
algoritmul de tratament n traumatismele renale: leziuni renale minime = drenaj; leziuni
renale majore = rezecie parenchim distrus cu prezervare de esut renal, nchiderea cii urinare;
leziune pedicular renal nerezolvabil chirurgical, zdrobire rinichi = nefrectomie.
rupturile vezicale extraperitoneale (subperitoneale) sunt caracterizate prin: durere
suprapubian i subombilical intens datorat n speial fracturii; absena globului vezical; n
schimb prezena unei mobiliti percutorii suprapubiene nedeplasabil datorit hematourinomului
pelvisubperitoneal i perivezical.
rupturile vezicale intraperitoneale: dureri hipogastrice consecutivetraumatismului;
miciunea este suprimat total prin scurgerea urinii n peritoneu; dac totui sunt posibile,
miciunile vor fi mici cantitativ i urina hematuric; semne de iritaie peritoneal sau/i ocluzie
uneori ptrunderea masiv a urinii n cavitatea peritoneal nu se nsoete de o simptomatologie
zgomotoas n astfel de cazuri apare ascita urinoas/sesizabil prin manevrele semiologice
clasice;
traumatismul uretrei anterioare prin cadere clare pe un corp dur; uretroragia este ntlnit
aproape ntotdeauna fiind semn cardinal; hematomul penian i perineal cu extensie n fluture
retenia complet de urin inconstant ntlnit, mai ales n rupturile complete; flegmon
periuretral n cazurile neglijate;
traumatismul uretrei posterioare apar n fractura de bazin; se instaleaz retenie complet de
urin; dureri hipogastrice i perineale vii; uretroragie;

13

1. Tratamentul chirurgical al traumatismelor renale este indicat n:

a. rupturi corticomedulare cu hematourinom perirenal;
b. hematom subcapsular;
c. ruptura pediculului renal;
d. laceraia renal multipl;
e. hematuria microscopic persistent
2. Traumatismele vezicale cu ruptur intraperitoneal se caracterizeaz
prin:
a. suprimarea miciunilor;
b. glob vezical;
c. creterea valorilor ureei serice;
d. vezica n clepsidr la cistografia urografic;
e. dureri la extensia coloanei vertebrale

14