portador da cdula de identidade RG n ______________________ e do CPF n __________________, residente e domiciliado na _____________________________ _____________________________________________________________ RECEBI de _________________________________________________________________________,
a quantia de R$ ___________ (____________________________________),
referentes ao pagamento de: _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
Resta para pagar o valor de: R$_________
Por ser verdade, firmamos o presente. ________________, ____ de ________________ de______.