PETUNJUK PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dokumen:
02.05.01.PT 395
Tanggal Terbit:
BRSU TABANAN
SPO
Pengertian
Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

Revisi:
00

Halaman:
1/1
DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

1MEI 2013
dr. I Nyoman Susila, M. Kes
19630222 198903 1 008
Dokter, perawat serta semua yang terlibat dalam perawatan pasien
bekerjasama untuk menganalisa dan mengintegrasikan penilaian pasien
1. Pasien dapat menjalani berbagai penilaian di luar dan di dalam RS
oleh berbagai departemen
2. Dalam rekam medik terdapat berbagai informasi, hasil uji dan data
pasien terintegrasi
3. Menganalisa hasil temuan penilaian dan menggabungkan informasi
tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien
4. Integrasi hasil temuan akan memfasilitasi koordinasi penyediaan
perawatan
1. Setiap pasien dilakukan penilaian dan rencana ulang, sehingga pasien
mendapat penatalaksaan yang sesuai dengan kondisinya.
2. Penilaian ulang didokumentasikan dalam rekam medis
3. Penilaian ulang dilakukan berdasarakan kriteria berikut:
a. Bila ada perubahan signifikan pada kondisi pasien
b. Untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan
c. Pada saat diagnosis pasien berubah dan perawatan yang diperlukan
berubah
d. Pada waktu tertentu atau pada interval waktu yang teratur saat
pasien mendapatkan terapi
1. Pengisian form terintegrasi dilakukan oleh dokter, perawat, serta
petugas lain yang terlibat dalam perawatan pasien
2. Form terintegrasi diisi identitas dengan menempel stiker dan menulis
identitas pada tempat yang tersedia
3. Kolom ruangan diisi sesuai dengan ruangan perawatan pasien
4. Lembar ke diisi angka sesuai lembaran yang terpakai
5. Hasil penilaian pasien yang dilakukan dokter, perawat atau petugas
yang terlibat dicatat secara berurutan sesuai waktu pemeriksaan
dengan mengisi kolom tanggal, jam dan profesi.
6. Kolom catatan perkembangan diisi sesuai dengan hasil penilaian
yang dibuat dalam format S (subyektif), O (Objektif), A (assessment),
dan P (planing) yang dibuat berurutan ke arah bawah
7. Kolom Nama dan Tanda tangan diisi dengan jelas oleh dokter
/perawat
IRD, RUANG RAWAT INAP