Presentasi Kasus

STEMI
dr Herlambang Surya Perkasa
Dokter Penanggung Jawab Pasien
dr Syaiful, Sp JP

Seorang
laki-laki

Identitas

(Tn. J)
Datang ke IGD
RSI Siti
AisyahMadiun

Dengan keluhan utama:

Nyeri Dada
Keluhan tambahan:
Sesak nafas dan nyeri
menjalar di punggung.

Nama : Tn. J
Umur
: 43 thn
Alamat : Kare,Madiun
Jenis kelamin : Laki2
Tgl masuk : 02-05-15

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Anamnesis
02 Mei 2015
RPS

RPD dan RPK

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan tanggal 02 Mei 2015
Keadaan umum
: Tampak kesakitan,Lemah
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
:

Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu

: 110/70 mmHg
: 72 x/menit
: 26 x/menit
: 36,6C

PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk kepala
Rambut

: Mesochepal, simetris
:
Warna hitam, tidak mudah rontok, tidak
mudah dicabut, distribusi merata.
Kulit wajah
: Lembab, elastis
Mata
:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),
reflek pupil(+/+),edema palpebra(-/-),ptosis (-/-)
Telinga
: Otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-)
Hidung
:
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-),
rinore (-/-)
Mulut & faring :
Bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir
kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), ikterik (-),
hiperemis (-)

PEMERIKSAAN LEHER
Trakea

: Trakea sentral (+),Struma (-)

Kelenjar tiroid : Tidak membesar
Kelenjar lnn
: Tidak membesar, nyeri (-)
JVP
: Tidak meningkat

Pulmo

Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: Ictus cordis tak tampak

: Ictus cordis teraba
: Batas Cor
Atas
SIC III
Bawah
SIC V
Kiri
SIC V LMC Sinistra
: S1/S2, ireguler
bising jantung (-), ST (-)

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi

:Datar, tidak lebih tinggi dari pada dada, tidak

ada jejas, venektasi (-)
Palpasi
:Supel (+), Nyeri Tekan epigastrik (-)
Defans Muskular (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Nyeri ketok ginjal (-)
Tes undulasi (-)
Perkusi
: Tymphani, asites (-), shifting dullness (-)
Auskultasi :BU (+) Normal

Pemeriksaan Genitalia : Pemeriksaan ekstremitas:

Superior
: Hangat (-/-),Udem (-/-),
Ikterik (-/-)
Inferior : Hangat (-/-), Udem (+/+), Ikterik
(-/-)

Darah Rutin
02-05-2015
AE

Hasil

Nilai Normal

2,46

4,5 5,5

HMT

22,2

42 52

AT

402

150 450

HB

7,1

13 17

AL

10.5

4 10

Eosinofil

24

Basofil

01

Batang

25

Segmen

80

51 67

Limfosit

13

20 35

Monosit

4-8

Pemeriksaan
Laboratorium
Darah rutin

Kimia Darah
GDS
Ureum
Creatinin
Asam Urat

169

< 200

76

17 43

5,76

0.9 1.3

5,48

3,6 - 8,2

Kolesterol

147

< 220

Trigliserida

109

< 200

HDL Kolesterol

28

39

LDL Kolesterol

97

< 115

CKMB

24

7 25

SGOT

11

< 37

SGPT

15

< 41

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Troponin
(+) positif
(304)

mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
U/I
U/I

*100- 2ribu
Besar
kemungkinan

Elektrolit
Natrium
Kalium
klorida

139,3 135 148

3,68
103,9

3.5 5.3
98 - 107

mmol/L
mmol/L
mmol/L

PEMERIKSAAN EKG Awal

13

Mei 2013

KESIMPULAN EKG
EKG

ST elevasi V1-V2-V3

infark miocard anteriorlateral

DIAGNOSIS BANDING
Sindrom

Koroner Akut

Unstable angina
Infark miokard
STEMI
Non STEMI

KESIMPULAN

Anamnesis nyeri dada tipikal

EKG

ST elevasi V2-V6
infark miocard anteriorlateral

Biomarker CKMB (?) , Troponin (?)

STEMI

DIAGNOSIS KERJA

STEMI

(ST Elevation Miocard Infark)

Hiperglikemia

TERAPI
Non

farmakologi

Bed Rest
O2 Non Rebreathing Mask 10 L/menit

Farmakologis
-

Infus PZ 10tpm
ISDN 3 x 10mg
Acetosal1 x 1
Clopidogrel 0-0-1
Diazepam 0-1-1

Inj. Ranitidin 1amp / 12 jam

Inj. Furosemid 2 x 2 amp. (pagi dan siang)

Tanggal

Perjalanan Penyakit

Terapi

14/5/2013

S : os mengeluh nyeri dada kiri,

punggung kiri kadang2 terasa
pegal/keju, nyeri pada perut kanan
bawah, pusing (-), mual (-), sesak (+)
BAB (-), BAK (+)
O : KU : Lemah, CM
TD : 180/130 N : 91x R : 30x T : 36,
A : STEMI, CKD, HT

- Infus Nacl Asnet

- ISDN 3 x 10mg
- Aspirin 1 x 1
- Clopidogrel 1 x 1
- Nifedipin 3 x 1
-Clonidine 3 x 1
- Inj. Ranitidin 1amp /12j
- Inj. Furosemid 2 x 2
amp. (pagi dan siang)
- Oksigen 3lpm

Tanggal

Perjalanan Penyakit

Terapi

15/5/2013

S : os mengeluh masih sesak nafas,

nyeri dada (+), bdan terasa lemas,
pusing (-), nyeri perut (-), Batuk (-)
O : KU : Lemah, CM
TD : 140/100 N : 94x R : 28x T :
36,5
A : STEMI, CKD, HT

- Infus Nacl Asnet

- ISDN 3 x 10mg
- Aspirin 1 x 1
- Clopidogrel 1 x 1
- Nifedipin 3 x 1
-Clonidine3 x 1
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
- Inj. Ranitidin 1amp /12j
-Inj. Furosemid (Pa-si)
- Oksigen 3lpm

Tanggal

Perjalanan Penyakit

Terapi

16/5/2013

S : os mengeluh masih merasa lemas

(+), sesak (-), nyeri dada (-), sulit tidur
(+), nyeri perut (-)
O : KU : Lemah, CM
TD : 160/110 N : 73x R : 30x T :
35,8
A : STEMI, CKD, HT

- Infus Nacl Asnet

- ISDN 3 x 10mg
- Aspirin 1 x 1
- Clopidogrel 1 x 1
- Nifedipin 3 x 1
- Clonidin 3 x 1
- Inj. Ranitidin 1amp /12j
-Inj. Furosemid 2 x 2 amp.
-Inj. Ceftriaxon 1g/12 j
-(pagi dan siang)
-Oksigen 3lpm
-Haemodealisa

Tanggal

Perjalanan Penyakit

Terapi

17/5/2013

S : os mengeluh masih merasa lemas

/lemah(+), sesak berkurang, nyeri dada
(-), merasa membaik sesudah HD, BAB
(-), BAK (-)
O : KU : Lemah, CM
TD : 170/110 N : 78x R : 32x T : 35,4
A : STEMI, CKD, HT

- Infus Nacl Asnet

- ISDN 3 x 10mg
- Aspirin 1 x 1
- Clopidogrel 1 x 1
- Nifedipin 3 x 1
- Clonidin 3 x 1
- Inj. Ranitidin 1amp /12j
-Inj. Furosemid 2 x 2 amp.
-Inj. Ceftriaxon 1gr/12j
-(pagi dan siang)
-Oksigen 3lpm
- Mobilisasi

Tanggal

Perjalanan Penyakit

Terapi

18/5/2013

S : os merasa sudah membaik, sudah tidak

sesak, tidak nyeri dada, pusing (-), mual (-),
makan(+), BAK (+), BAB (-).
O : KU : Sedang, CM
TD : 150/100 N : 82x R : 27x T : 36,
A : STEMI, CKD, HT

- Infus Nacl Asnet

- ISDN 3 x 10mg
- Aspirin 1 x 1
- Clopidogrel 1 x 1
- Nifedipin 3 x 1
- Clonidin 3 x 1
- Inj. Ranitidin 1amp /12j
-Inj. Furosemid 2 x 2 amp.
-Inj. Ceftriaxon 1gr/12j
-(pagi dan siang)
- Oksigen 3lpm
- Pindah Bangsal

Masalah yang dikaji

Bagaimanakah pendekatan klinis

pada pasien STEMI ?

PEMBAHASAN

Nekrosis miokard
karena tidak
adekuat pasokan
darah akibat
sumbatan akut
arteri coroner

Nyeri dada

jantung :iskemia otot jantung

kematian otot jantung
kegagalan jantung
gangguan irama jantung

Bukan Jantung : kelainan di paru

Otot dada
kelainan saluran cerna
stres/psikologik

FAKTOR RESIKO
Faktor

resiko biologis yang tak dapat diubah :

1. Usia dan jenis kelamin
2. Ras
3. Riwayat keluarga

Faktor-faktor
resiko yang
masih dapat
diubah

Patofisiologi

DIAGNOSIS
Anamnesis
EKG
Biomarker Kerusakan Jantung
Minimal 2 SKA

Anamnesis
Nyeri dada tipikal

Letak , Daerah sternum atau di bawah sternum

(substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang
menjalar ke lengan kiri, dapat menjalar ke punggung,
rahang, leher, atau ke lengan kanan. Nyeri dapat
timbul di tempat lain seperti di daerah epigastrium,
leher, rahang, gigi, bahu.
Kualitas, Seperti tertekan benda berat, atau seperti
di peras atau terasa panas, kadang- hanya mengeluh
tidak enak di dada.
Hubungan dengan aktivitas, Saat melakukan
aktivitas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesagesa, atau sedang berjalan mendaki atau naik
tangga.
Lamanya serangan , Biasanya 1-5 menit, Bila nyeri
dada berlangsung lebih dari 20 menit, mungkin
pasien mendapat serangan infark miokard akut dan
bukan angina pektoris biasa.

EKG
High probability of MI
- Elevasi ST > 1 mm pd 2 lead
- Gelombang Q baru
Intermediate probability of MI
- Depresi segmen ST / T inversi
- Gelombang Q
Low probability of MI
- ECG normal tp tidak mengekslusikan SKA

GAMBARAN SEGMEN ST
NORMAL

SEGMEN ST ABNORMAL

ST segment : Concave up
Infarction
Pericarditis
Benign early repolarization

LOKASI SKA

Biomarker Kerusakan Jantung

BIOMARK
ER

WAKTU

PUNCAK
ELEVASI

KEMBALI
NORMAL

CK-MB

3 12 jam

24 jam

48 72
jam

(cTn)T

3 12 jam

24 jam

5 10 hari

(cTn)I

3 12 jam 12 jam 2 5 14 hari

hari

TATALAKSANA SKA
Diagnosis

cepat
nyeri dada
Reperfusi
Fibrinolitik (streptokinase, tPA, reteplase)
Antitrombolitik, Antiplatelet (aspirin,
clopidogrel)
Obat Penunjang lain (beta blocker, inhibitor
ACE)
Tatalaksana Komplikasi

Guideline ACC/ AHA 2009

Total iskemik time : 120 menit
Gold Hour : 60 menit pertama

Time is muscle

Management
Prehospital care:
Major elements include
Recognition of symptoms by the patient and
prompt medical attention
Rapid deployment of EMS capable of
resuscitation and defibrillation
Expeditious implementation of reperfusion

46

Aspirin: 160-325 mg chewable aspirin leads to rapid buccal

absorption, inhibition of cyclooxygenase in platelets
and reduction of TXA2
Oxygen by nasal cannula if hypoxemia is present
Sublingual nitroglycerine followed by IV infusion if needed
Intravenous betablockers (decrease myocardial oxygen
demand, control chest pain and
reduce mortality)
Morphine for pain relief (given IV in small doses)
47

STEMI
ASA, beta blockers, antithrombin therapy

<12 hrs
Eligible for
Lytic therapy
Thrombolysis

>12 hrs
Lytic C/I

Not a candidate
For reperfusion

Primary PCI

Other medical therapy

Persistent
symptoms

no

yes

Consider reperfusion

(ACEI, nitrates, beta blockers, antiplatelets, antithrombin,statins)

48

Oksigenasi
Reperfusi
Farmakologis

Fibrinolisis
Pendekatan primer PCI Primer
- PCI ( Percutaneus Coronary Interventions)
- Ex : Angioplasty dan Stenting.

Fibrinolisis
Tissue

Plasminogen Activator (tPA)

Streptokinase
Tenekleptase (TNKase)
melisiskan trombus fibrin krn
plasminogen plasmin lisis Fibrin

Nitrat
ISDN

(Isosorbide Dinitrat)
Nitrogliserin
Efek : Vasodilatasi pemb.Vena dan Arteriol
perifer mengurangi preload dan after load
relaksasi otot polos & mengurangi
kebutuhan O2.

Anti Trombotik
Aspirin

: Antiplatelet/Antitrombin standar
pada kasus Infark Miokard
Inhibisi cepat pada siklooksigenase
trombosit reduksi kadar tromboksan.
Gol. Thienopiridin: (Clopidogrel)
Mengurangi agregasi platelet dan trombosis
sumbatan pemb.darah berkurang.

-bloker
Metoprolol,

Atenolol (-bloker selektif)

Propanol, Timolol ( -bloker non selektif)
-

Menekan reseptor beta denyut jantung & kontraksi

jantung menurun
Mengurangi kebutuhan o2 dan meningkatkan suplai
oksigen ke miokard

ACE Inhibitor

Captopril : Short Acting

Lisinopril : Long Acting
Menghambat pbntukan angiotensin II (vasokonstriktor)
Menurunkan preload dan afterload
Vasodilatasi sistemik

Nifedipine, Amlodipine
Bila KI dgn beta Blocker
Mengalangi Ca masuk ke dlm otot jantung dan pembuluh darah, ( Kalsium
: berfungsi utk kontraksi)
Vasodilator dan menurunkan tahanan perifer
Mengurangi kontraksi jantung (inotropik -)

Calsium Antagonist

Anti Coagulant
Heparin
Arixtra

Menghambat

pembekuan darah
mengubah protrombintrombin
Menghambat agregasi platelet oleh trombin
Mencegah trombo emboli

Indikasi Fibrinolisis

Klas I 1. KI (-) diberi pd STEMI < 12 jam

atau ST elevasi > 0,1 mV
2. KI (-) diberi pd STEMI < 12 jam
LBBB baru
Klas II 1. KI (-) diberi pd STEMI < 12 jam
Infark miocard posterior
2. KI (-) STEMI < 12 jam 24 jam
Iskemik lanjut
ST elevasi 0,1 mV

Kontra Indikasi Fibrinolisis

ABSOLUT

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Riwayat PIS
Lesi Vaskular Cerebral
Neoplasma Intrakranial
Stroke Iskemik dalam 3 bulan
Perdarahan aktif
Trauma muka/ kepala

RELATIF

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

HT berat
Stroke iskemik > 3 bulan
RJP lama > 10 menit
Operasi < 3 minggu terakhir
PIS baru 2 4 minggu
Alergi streptokinase
Kehamilan
Ulkus Peptikum Aktif

PROGNOSIS
Kelas

Definisi

Proporsi pasien

Mortalitas(%)

Tidak ada tanda gagal jantung

kongestif

40-50%

II

+ S3 dan/atau ronki basah di basal

paru

30-40%

17

III

Edema paru akut

10-15%

30-40

IV

Syok kardiogenik

5-10%

60-80

TIMI risk score

FAKTOR RESIKO

SKOR

SKOR RISIKO
MORTALITAS 30 HARI
(%)

Usia 65 74 tahun
Usia > 75 tahun
DM/ Hipertensi
TD < 100 mmHg
HR > 100 x
Klasifikasi Killip II-IV
(s3 dan atau ronkhi
basah, edema paru,
syok kardiogenik)
7. Berat < 67 kg
8. Elevasi ST anterior/
LBBB
9. Waktu reperfusi > 4
jam

2
3
1
3
2
2

0 0,8 %
1 1,6 %
2 2,2%
3 4,4 %
4 7,3 %
5 12,4 %

1.
2.
3.
4.
5.
6.

1
1
1

6 16,1 %
7 23,4 %
8 26,8 %

TERIMA KASIH