You are on page 1of 28

LAPORAN JAGA

JUMAT, 8 JANUARI 2016

KONSULTAN

dr. Ni Wayan Sri Wardani, Sp.PD


dr. Putu Wardana, Sp.P
dr. Kt Erna Bagiari, Sp.JP, M.Biomed, FIHA
DM:
Yoni
Krisna
Devi

Pasien Interna

Jumlah

Pasien rawat jalan

34

Pasien rawat inap

Rujuk

Pulang Paksa

Meninggal

Total

42

No
1.

Identitas
NMLA/P/25th/
Medahan/
40.53.06
Sahadewa
10.05 wita

Assessment

Penatalaksanaan

DHF grade I hari ke-V IVFD RL loading 1 fls cek


ulang tanda vital TD
DHF Grade III
90/65 mmHg lanjut RL
40 tpm
TD : 90/70 mmHg
Ranitidin 2x1 amp i.v
N : 88 x/mnt
Paracetamol p.o 3x500 mg
RR : 18x/mnt
Antasida syr 3xCI
0
Tx : 36,5 C
Ekstremitas : dingin
+/+/+/+
Rumple leed: (+)
DL:
WBC: 3,3 (L), Lymph
%: 50,9 (H), Gran%:
29,0 (L), RBC: 5,27
(N), HGB: 14,2 (N),
HCT: 43,5 (N), MCV:
82,5 (N), MCH: 26,9
(L), PLT: 84 (L)

O2 2 lpm
Loading 550 mL selama 30
menit ~ 366 tpm bila
tetap syok loading 1100
mL/ 30 menit

Planning
Planning:
Cek IgM & IgG
anti dengue
hari ke-7
Mx:
Keluhan
Vital sign
Tanda syok
CM-CK
Cek DL
@6jam

No

Identitas

2.

WT/P/65th/
Batuan/
481606
Ayodya
07.00

Assessment
PPOK Eksaserbasi
Akut
PPOK Eksaserbasi
Akut Derajat I
TD
N
RR
Tx

: 130/80 mmHg
: 102x/mnt
: 28x/mnt
: 36,00 C

Pulmo : rh +/+, whz


+/+

Penatalaksanaan
O2 2 lpm
Bolus aminophilin 1/3 amp i.v
pelan IVFD D5% + amp
aminophilin drip ~ 20 tpm
IVFD RL 8 tpm
IVFD RL 20 tpm
Metilprednisolon 2 x amp i.v
Cefotaxime inj 2x1gr i.v

Planning
Planning:
-Spirometri

Mx:
Keluhan
Vital sign

FotoThorax PA

Mediastinum tidak melebar


Trakea tak tampak deviasi
Cor: CTR 52%, dilatasi dan
elongasi aorta
Pulmo: sela iga melebar,
corakan bronkovaskuler
normal, perselubungan di
paracardial kanan
Kedua sinus costrofrenicus
dan diafragma baik
Tulang-tulang intak

Kesan:
Cardiomegali disertai dilatasi
dan elongasi aorta
Emfisematous lung
Pneumonia dekstra

No
3.

Identitas
GML/P/80 th/
Tatiapi
Pejeng/
54.99.92
17.05
Sahadewa

Assessment
DHF Grd I hari ke-IV
Hiponatremia +
hipoochlorida
Obs transaminitis e.c
CLD
Konstipasi
Febris hari ke-IV
e.c susp DHF
Grade I dd/ DF
Hiponatremia +
Hipoochloremia
Konstipasi
Obs transaminitis
TD
N
RR
Tx

: 100/70 mmHg
: 86 x/mnt
: 20x/mnt
: 38,00 C

Rumple leed : (+)

Penatalaksanaan
IVFD RL 30 tpm
Cefotaxime 3x1 gr i.v
Ranitidin 2x1 amp i.v
Paracetamol 3x500 mg
Domperidon syr 3xCI
Dulcolax supp I

Elektrolit:
Na: 129 (L), K: 4,2 (N)
Cl: 88 (L)
Kimia darah:
GDS: 124 (N)
Urum: 31 (N)
Creatinin: 0,9 (N)
SGOT: 388 (H)
SGPT: 158 (H)
Bil Total: 0,68 (N)
Bil direk: 0,14 (N)
Bil indirek : 0,54 (N)
Protein total: 6,90 (N)
Albumin: 4,11 (N)
Globulin: 2,80 (N)
ALP: 111(N)

Planning
Planning:
IgM dan IgG antidengue hari keVII
USG Abdomen
Mx:
Keluhan
Vital sign
Tanda syok
dan
perdarahan
DL @12 jam
DL:
WBC: 3,1 (L),
Lymph%: 37,0
(N), Gran%: 51,9
(N), RBC: 4,36
(N), HGB: 10,9
(N), HCT: 34,1
(L), MCV: 78,2
(L), MCH: 25,0
(L), PLT: 75 (L)

Foto BOF

Preperitoneal fat line tampak


Psoas line tak tampak
Sebaran usus sampai ke
distal
Kaliber usus normal
Fecal material meningkat
Tulang-tulang intak
Kesan: fecal material
meningkat

No

Identitas

Assessment

4.

IAS/45th/P/
Bedulu/
543583

Diare akut dehidrasi


ringan

21.30 WITA
Sahadewa

Diare akut dehidrasi


ringan e.c susp infeksi
bakteri dd/ virus
intake menurun
TD :120 /80 mmHg
N : 78 x/mnt
RR :20 x/m
Tx : 36 C

Darah Lengkap
WBC: 9,8 (N), Lymph%: 9,0 (L) , Gran%: 85,7 (H),
RBC: 5,00 (N) , Hb: 12,2 (N) , HCT : 37,3 (N)
MCV:74,5 (L) , MCH : 24,4 (L) PLT : 263 (N)
GDA: 136 (H)
Ureum: 25 (N)
Creatinin: 1,1 (H)
Elektrolit :
Natrium: 138 (N)
Kalium: 3,6 (N)
Clhorida: 98 (N)

Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm
Cefoperazone 2 x 1 gr
i.v
Ranitidin 2 x 1 amp
New diatab 2 tab
@diare
Paracetamol 3 x
500mg kp

Planning
FL
Mx
Keluha
n
Vital
Sign
CM-CK

Skor Daldiyono
Rasa haus/muntah : 1
TD sistolik 60-90 mmHg
TD sistolik <60 mmHg :
Frek. nadi >120x/menit
Kesadaran apatis : 0
Somnolen,sopor,koma :
Frek.napas >30x.menit:
Fasies kolerika : 0
Vox kolerika : 0
Turgor kulit menurun :
Washer woman hand :
Sianosis : 0
Usia 50-60 th : 0
Usia > 60 th : 0
Total skor : 1

:0
0
:0
0
0

0
0

Kebutuhan cairan:
= 1/15 x 10% (60) x 1 L
= 1/15 x 6 x 1L
= 0,4 L ~ 400 mL
Jadi kebutuhan cairan
dalam 2 jam I ~ 67 tpm

No

Identitas

5.

NPW/P/15th/
Tegal Tugu/
55.01.75
Sahadewa
17.45 wita

Assessment
Susp DHF gr I
Febris hari ke II
e.c susp DHF
grade I dd/ DF
TD
N
RR
Tx

: 110/70 mmHg
: 96 x/mnt
: 16x/mnt
: 36,50 C

Rumple leed (+)


DL:
WBC: 3,4 (L), Lymph
%: 11,3 (L), Gran%:
82,1 (H), RBC: 4,14
(N), HGB: 11,4 (N),
HCT: 33,2 (L), MCV:
80,2 (L), MCH: 27,5
(L), PLT: 143 (L)

Penatalaksanaan

Planning

IVFD RL 30 tpm
Ranitidin 2x1 amp i.v
Paracetamol p.o 3x500 mg

Planning:
Cek IgM & IgG
anti dengue
hari ke-7
Mx:
Keluhan
Vital sign
Tanda
perdarahan
dan syok
Cek DL
@24jam

No

Identitas

Assessment

6.

NWG/P/75th/
Penyabangan
/ 55.01.79

Hipertensi st II +
Sindrom geriatri

Sahadewa
16.30 wita

Sindrom geriatri
Hipertensi stage II
TD
N
RR
Tx

Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin 2x1 amp i.v
Antasida Syr 3 x CI
Cefotaxim 3 x 1 vial
Metoclopramide 2 x 1 amp

: 170/90 mmHg
: 84 x/mnt
: 24x/mnt
: 36,70 C

DL:
WBC: 7,4 (N), Lymph
%: 18,5 (L), Gran%:
74,6 (H), RBC: 3,88
(N), HGB: 12,0 (N),
HCT: 35,6 (N), MCV:
91,7 (N), MCH: 30,9
(N), PLT: 189 (N)

Elektrolit
Na: 138 (N), K: 3,2 (L)
Cl: 95 (N)
GDS: 152
Ureum:85 (H)
Creatinin : 1,1 (H)
SGOT: 31 (N)
SGPT: 28 (N)

Planning
Planning:

Mx:
Keluhan
Vital sign

No

Identitas

7.

IGAMS/P/40
th/Gianyar/
55.01.77

Assessment

Penatalaksanaan

Obs paru+TB paru

IVFD Futrolit: Valamin 2:1 ~


20 tpm
O2 2 lpm
Cefotaxime 3 x 1 gr i.v
Omeprazole 2 x 1 amp i.v
OAT lanjut

TB Paru dalam terapi


Sahadewa
16.30 wita

TD
N
RR
Tx

: 120/60 mmHg
: 84 x/mnt
: 22x/mnt
: 36,70 C

DL:
WBC: 4,2 (N), Lymph
%: 14,5 (L), Gran%:
77,3 (H), RBC: 4,23
(N), HGB: 10,1 (L),
HCT: 31,0 (L), MCV:
73,2 (L), MCH: 23,8
(L), PLT: 288 (N)

GDS: 139 (H)


Ureum:15 (N)
Creatinin : 0,8 (N)
SGOT: 42 (H)
SGPT: 27 (N)

Planning
Planning:
Mx:
Keluhan
Vital sign

KASUS TAYANG

Identitas

Inisial : NNR
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 73 th
Asal : Payangan
Status : Menikah
Agama: Hindu
Tanggal MRS : Jumat, 8 Januari
2016
Ruangan : Arjuna

Keluhan Utama : Sesak nafas

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjwani dengan keluhan


sesak nafas yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu dan
memberat 1 hari SMRS. Pasien merasakan sesaknya
sepanjang hari dan dirasakan, semakin memberat jika
pasien melakukan aktivitas. Sesak yang dirasakan tidak
berkurang meskipun saat pasien berbaring. Saat tidur
pasien merasakan sesak sehingga pasien mengatakan
lebih suka menggunakan bantal tinggi sehingga untuk
mengurangi sesaknya. Pasien juga mengeluh bengkak
pada kedua kaki sejak 7 hari SMRS. Ia juga merasakan
nyeri ulu hati yang menjalar hingga ke punggung,
namun tidak sampai ke lengan pasien. Keluhan lain
sepertiperut kembung, mual dan muntah disangkal
pasien. Makan/minum pasien dikatakan menurun
semenjak pasien sakit. BAB dikatakan normal namun
saat ini pasien merasakan lebih sering BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan


serupa sebelumnya. Riwayat penyakit
kronis seperti DM, hipertensi, penyakit
ginjal, jantung dan hati disangkal pasien.
.

Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lainnya
yang memiliki keluhan serupa seperti
yang pasien. Di keluarga pasien ada
yang menderita penyakit tekanan darah
tinggi. Riwayat kencing manis, penyakit
jantung dan ginjal disangkal oleh pasien

Riwayat sosial
Pasien tinggal dengan anak dan menantunya.
Kondisi rumah pasien dikatakan cukup bersih.
Pasien sehari hari di rumah lebih sering
berbaring semenjak mengalami sesak. Untuk
menyapu halaman pasien tidak mampu dan
lebih cepat lelah dan sesak. Riwayat
konsumsi alkohol dan merokok disangkal oleh
pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan
Umum :
Sakit
Sedang
Kesadaran :
Compos
Mentis
GCS
: E4V5M6
TD
: 100/60
N
: 120x/menit
RR
: 24x/menit
Temp.
: 36,70 C

STATUS INTERNA
Mata : Anemia +/+, ikterus -/-,RP +/+ isokor
THT : Kesan tenang
Leher : Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid: ttb
JVP : PR +3 cm H2O
Thorax :
Pulmo
- inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : FV N/N
- perkusi : sonor sonor
sonor sonor
- Auskultasi: vesikuler +/+, Rh +/+, Whz -/

COR

- Inspeksi : Iktus cordis terlihat


- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 6 MCL (S)

- Perkusi : batas atas ICS 2 SL (S)


batas kiri MCL ICS 6 (S);
batas kanan MCL ICS 6 (D)

- Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, Murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), acites (-)


Auskultasi : BU(+) normal
Perkusi: timpani (-)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas
Hangat

Edema

PEMERIKSAAN LAB
Par

Hasil

Unit

Rem

Nilai
Normal

WBC

5,3

103/L

4,00 10,00

Lymph %

25,9

20,0 40,0

Gran %

62,9

50,0 70,0

RBC

2,88

106/L

4,0 5,9

HGB

6,7

g/dL

13,2
17,3

HCT

20,6

40,0
52,0

MCV

71,4

fL

82,0
96,0

MCH

19,8

pg

28,0
34,0

Kimia
darah

Hasil

Satuan

Rentang
Nilai

Keteranga
n

GDS

113

mg/dL

80-120

UREUM

50

mg/dL

15-43

CREATININ

1,2

mg/dl

<0,5-1

SGOT

15

u/L

<35

SGPT

10

U/L

<41

Elektrolit

Hasil

Satuan

Rentang
Nilai

Keteranga
n

Na

138

mmol/L

135 155

4,9

mmol/L

3,5 5,5

Cl

100

mmol/L

95 - 108

FotoThorax PA

Mediastinum tidak melebar


Trakea tak tampak deviasi
Cor: CTR 67%, dilatasi dan
elongasi aorta
Pulmo: corakan
bronkovaskuler normal,
perselubungan di paracardial
kanan
Kedua sinus costrofrenicus
dan diafragma baik
Tulang-tulang intak

Kesan:
Cardiomegali disertai dilatasi
dan elongasi aorta
Pneumonia dekstra

Irama
: non sinus
Laju
: 140 kali/menit
Regularity : ireguler
Axis
: RAD
Lead I (-), aVF (+)

Morfologi
P wave
: tidak ada
PR interval
: tde
QRS kompleks
: R dominan di lead II, III, aVF
S dominan di lead I, aVL
ST segment
: normal
T wave
: normal
Kesan
: AF, LPFB

Assesment
ADHF profil B + AF + Anemia

ADHF profile B e.c susp CAD


Atrial Fibrillation
Left Posterior Fascicular Block
Anemia Sedang H-M e.c ADB dd ACD

Therapy
O
O
O
O
O
O
O
O

Diet jantung rendah garam, restriksi cairan


Pasang DC
O2 2 lpm
Posisi duduk
IVFD NaCl 8 tpm
Furosemid 3x40 mg (iv)
Aspilet 1x80 mg
Fargoxin 0,5 mg (IV)

Konsul TS Interna
O Transfusi PRC 3 kolf (1 kolf/hari) dg premedikasi
furosemid 40 mg (IV)

Planning:
Echocardiography
Coronary angiography

Monitoring:
- Keluhan, Vital Sign, CM - CK

Terima Kasih