KETUBAN PECAH DINI

Oleh :
Andrew Lienata

Pembimbing :
dr. Reino Rambey, Sp.OG.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan

Penyakit Kandungan
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan
Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat I Raden Said

Identitas

Nama
: Ny. Asmaria
Umur
: 25 tahun
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMP
Tanggal masuk : 10 Juni 2015

Anamnesis
Keluhan Utama : keluar air-air sejak
pukul 02.00 WIB (6 jam SMRS)
Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RS Polri pada hari Rabu, 10
Juni 2015 pukul 8.00 dirujuk dari Puskesmas
Ciracas dengan keluhan utama keluar air - air
secara tiba-tiba sejak pukul 02.00. Pasien
mengatakan ai-air yang keluar berwarna bening
dan tidak berbau. Pasien menyangkal adanya
keluar cairan berwarna merah atau pun darah sejak
keluar air-air tersebut. Gerakan janin kurang aktif
saat datang ke rumah sakit. Pasien dalam keadaan
hamil pertama dengan usia kehamilan 37-38
minggu. Pasien mengaku pada bulan September
2014 pasien mendapatkan dirinya terlambat haid.

 Hari pertama haid terakhir pasien adalah 10 September

2014, dan setelah lewat tanggal tersebut pasien tidak
pernah menstruasi kembali. Memasuki bulan November
2014, pasien mengatakan bahwa haidnya tidak
kunjung datang lagi dan pasien mengeluhkan adanya
peningkatan nafsu makan disertai mual dan muntah.
Mual dan muntah yang dirasakan pasien lebih dominan
pada pagi hari namun bisa dirasakan sampai siang
hari. Pasien kemudian memeriksa air kencingnya
dengan test pack dan didapatkan hasil positif.
Kemudian pasien memeriksakan dirinya ke Puskesmas
Ciracas dan dikatakan bahwa saat itu pasien hamil
dengan usia kehamilan 10 minggu.

 Gerakan janin pertama kali dirasakan saat usia

kandungan pasien 20 minggu. Pasien rutin
memeriksakan kandungannya di bidan dan klinik
sebanyak 6 kali selama kehamilannya. Pasien pernah di
USG sebanyak 2x di klinik sekitar rumah oleh dokter
dan dikatakan bahwa kehamilan normal dan air
ketuban cukup. Penambahan berat badan pasien 15
kg sejak awal kehamilan sampai sekarang. Riwayat
pendarahan dan demam tinggi selama kehamilan
disangkal, rasa haus dan nafsu makan berlebih dengan
buang air kecil yang sering terutama pada malam hari
disangkal, tekanan darah tinggi sebelum dan selama
kehamilan disangkal.

 Riwayat sesak nafas disangkal, nyeri pada perut bawah

disertai nyeri saat buang air kecil disangkal, gatal-gatal
pada kemaluan atau kemerahan setelah minum obat
atau makan makanan tertentu disangkal, riwayat gigi
berlubang disangkal. Pasien mengaku tidak pernah
terjatuh, mengangkat benda yang berat atau terbentur
pada perut selama kehamilan ini. Pasien tidak teratur
mengkonsumsi vitamin, pasien tidak mengkonsumsi
jamu-jamuan selama kehamilan. Riwayat berhubungan
seksual 5 hari sebelum masuk RS. Nyeri saat
berhubungan seksual disangkal oleh pasien. Keluarnya
flek, lendir bercampur darah, maupun keputihan
disangkal oleh pasien.

 Pasien menyangkal adanya kebiasaan

merokok, mengkonsumsi alkohol, atau pun
memakai obat-obatan terlarang. Pasien
mengaku 1 bulan terakhir ini mengalami
penurunan nafsu makan akibat stress
menghadapi
persoalan
perekonomian
keluarga.
Pasien mengaku stamina
menurun akibat terlalu lelah bekerja
sebagai pembuat kue kering dalam
menjelang ramadhan pesanan meningkat.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

alergi disangkal
hipertensi disangkal
diabetes mellitus disangkal
asma disangkal
trauma disangkal
operasi sebelumnya disangkal

Riwayat ANC sebanyak 6 kali di

Puskesmas

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Riwayat kencing manis pada
keluarga disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat kolesterol tinggi disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi
disangkal
Riwayat asma pada keluarga
disangkal
Riwayat alergi obat pada keluarga
disangkal

RIWAYAT PERNIKAHAN

Pasien menikah 1 kali dengan

suami sekarang, sudah menikah
selama 2tahun

RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche : 13 tahun
Siklus
: Teratur, 28 hari
Lamanya haid : 6 hari
Dismenorrhea : Kadang-kadang
HPHT
: 10 September 2014

Riwayat Persalinan :
No

Tanggal

Usia kehamilan

Riwayat persalinan

Kelamin

BB lahir

ASI/PASI

Ini

RIWAYAT SOSIAL DAN

EKONOMI
Pasien adalah seorang ibu rumah
tangga. Biaya pengobatan umum.
Tidak ada kebiasaan merokok
maupun minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : tampak sakit ringan

Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit, teratur, isi cukup
Nafas : 20 x/menit, teratur, kedalaman cukup
Suhu : 36,7 0C
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 155 cm
BMI : 23 (normal 18.5-24.9)

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis
Kepala : Deformitas (-)
Wajah : Tampak simetris, tidak ada deformitas
Mata : konjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/Telinga : Meatus akustikus eksterna +/+, Sekret -/Mulut : Mukosa bibir merah muda, mukosa oral
basah.
Leher : Trakea simetris di tengah, tidak ada
pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.

PEMERIKSAAN FISIK
Toraks
Pulmo :
I : Gerak nafas simetris saat statis dan dinamis
P : Stm fremitus thoraks kanan = kiri
P : Sonor simetris pada kedua lapangan paru
A : Bunyi nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Cor :
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Batas jantung normal
A : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Mammae :
Bentuk
: Simetris
Perabaan
: Kencang
Massa / Benjolan
: Tidak ada
Puting susu
: Retraksi -/ Pengeluaran cairan/susu: Tidak ada
Hiperpigmentasi Areola : +/+

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi
: Tampak cembung, linea
nigra (+), striae gravidarum (+),
tampak jaringan parut arah
transversal di regio suprapubik.
Palpasi
: TFU 34 cm
Auskultasi : Bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
Punggung
Inspeksi : Deformitas (-), Alignment
tulang baik, lesi kulit (-)
Palpasi : Fremitus kanan = kiri, nyeri
ketok costovertebral -/
Ekstremitas : edema -/- , akral hangat,
CRT < 2 detik
Genitalia : Tidak tampak kelainan

Pemeriksaan Obstetrik

TFU : 34 cm
HPHT : 10 September 2014
TBJ : 2790 gram
TP : 17 Juni 2015
DJJ : 132 x/menit
His : (-)
Leopold I : teraba bagian lunak bundar dengan ballotement
menempati fundus uteri, kesan bokong
Leopold II : teraba bagian kontinyu dari janin pada sisi kanan ibu,
kesan punggung kanan
Leopold III : teraba bagian keras dan bulat tidak dapat digerakkan
di pintu atas panggul, kesan kepala
Leopold IV: konvergen (4/5)
Tes Lakmus : +

Pemeriksaan Dalam :
Inspekulo : vulva/vagina tak ada
kelainan, fluksus -, jaringan -, stool
cell -, erosi VT : vulva/vagina tak ada kelainan,
portio konsistensi tebal kaku, belum
ada pembukaan, ketuban
mengalir(+) berwarna jernih,
presentasi kepala, denominator
belum dapat ditentukan, Hodge I

 CTG: baseline 136x/menit,

variabilitas 10dpm, akselerasi -,
deselerasi -, gerakan janin 1x tidak
terekam selama 20 menit, his tidak
ada. Kesan NST non reaktif

Hasil Laboratorium
Hematologi

Nilai

Satuan

Normal

Hb

10,7

g/dL

12-14

Ht

32

40-48

Leukosit

12.400

/L

5000-10000

Trombosit

271.000

/L

150000-400000

93

mg/dL

< 200

SGOT

11,1

U/L

< 31

SGPT

7,1

U/L

< 31

Ureum

16

mg/dl

10 50

Creatine

0.7

mg/dl

0.5 1.3

Masa Pendarahan 13

menit

1-6

Masa Pembekuan 12

menit

10-15

GDS

RESUME KASUS
Pasien perempuan berusia 25 tahun, dengan
inisial Ny. A, hamil 37 minggu, datang ke IGD RS
Polri dengan keluhan utama keluar air-air
sejak pukul 02.00 WIB (6 jam SMRS). Pasien
merupakan rujukan dari Puskesmas Ciracas.
Pasien mengaku perut tidak terasa mulas.
Keluarnya flek, lendir bercampur darah
ataupun keputihan disangkal oleh pasien.
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit
dahulu seperti hipertensi, diabetes mellitus, alergi,
asma, trauma sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat ANC di Puskesmas sebanyak 6 kali.

 Pada pemeriksaan fisik status generalis

dalam batas normal, suhu 36,70C . Pada
pemeriksaan obstetrik ditemukan TFU 34
cm, DJJ 132x/menit, His (-), Leopold I
kesan bokong, Leopold II kesan
punggung kanan, Leopold III kesan
kepala, dan Leopold IV konvergen
(4/5).
Pada pemeriksaan dalam saat inspekulo
tes lakmus (+), vaginal touch
teraba portio tebal kaku, belum ada
pembukaan, ketuban mengalir
berwarna jernih, presentasi kepala,
kepala Hodge I.

 Hasil CTG ditemukan baseline

136x/menit, variabilitas 10dpm,
akselerasi -, deselerasi -, gerakan janin
1x tidak terekam selama 20 menit, his
tidak ada, kesan NST non reakif.
Hasil laboratorium darah lengkap yang
bermakna ialah leukosit 12.400/ L,
kimia klinik, dan gula darah sewaktu
dalam batas normal.


Diagnosis Kerja

G1P0A0, usia 25 tahun, gravid 37 - 38

minggu, belum inpartu dengan
ketuban pecah dini, janin tunggal,
hidup intrauterine, presentasi kepala.

Penatalaksanaan :
Tirah baring
Observasi DJJ, tanda tanda inpartu,
tanda-tanda infeksi
pro cito sectio caesarea

RENCANA EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga mengenai kondisi pasien,
pemeriksaan yang dilakukan,
rencana tatalaksana beserta
komplikasi dan risikonya

Laporan Operasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Pasien dalam posisi terlentang dengan anestesi spinal

Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
Insisi pfannenstiel 10cm
Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus gravidarus
Plika vesika uterine disayat semilunar
Insisi semilunar pada sisi bawah uterus, kemudian dilebarkan secara
tajam
Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, BBL 2800 gram, PBL 49
cm, A/S 8/9, pukul 15.18 WIB
Plasenta dilahirkan lengkap, air ketuban jernih
SBU dijahit 2 lapis dengan safil no.1.0
Eksplorasi kedua tuba dan ovarium dalam batas normal
Diyakini tidak ada perubahan, rongga abdomen dicuci dengan NaCl.
Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
Tutup dengan kassa karena steril
Perdarahan 350 cc, produksi urine 400 cc

Diagnosis Post Operasi

: P1A0, usia 25 tahun, post SC
Ibu
Bayi: Bayi laki-laki usia 37-38
minggu menurut HPHT, skor APGAR
8/9 dengan berat badan lahir 2800
gram dan panjang badan lahir 48 cm

Instruksi Post Operasi:

Awasi tanda-tanda vital, perdarahan, TFU,
kontraksi uterus, urine
Cek H2TL 6 jam post operasi
Aff infus bila obat injeksi habis
Aff kateter setelah 24 jam
Terapi :
Inj. Ceftriaxone 2x1 gram selama 24 jam
Profenid supp 3x1 selama 48 jam
Clindamycin 2x300 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Hemobion 1x1 tab

TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan
Likuor amnii atau yang disebut dengan air
ketuban adalah cairan yang terdapat di
dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin
yang terdiri dari lapisan amnion dan korion.
Volume likuor amnii pada hamil cukup bulan 1000 - 1500 ml,
warna putih, agak keruh serta mempunyai bau yang khas agak
manis dan amis.

perputaran lebih kurang

500 ml/jam , janin menelan
8-10 cc air ketuban atau 1
% dari seluruh volume air

warna air ketuban

menjadi kehijauhijauan karena
bercampur

 Selaput ketuban terdiri atas sel

epitel, mesenkim, & trofoblas ,terikat
erat dalam matriks kolagen.
Fungsi selaput ketuban:
menghasilkan air ketuban &
melindungi janin terhadap infeksi.

Fungsi air ketuban

melindungi janin terhadap trauma dari luar
memungkinkan janin untuk bergerak dengan
bebas
melindungi suhu janin
meratakan tekanan didalam uterus pada
partus sehingga serviks membuka
membersihkan jalan lahir jika ketuban pecah
dengan cairan yang steril dan
mempengaruhi keadaan didalam vagina,
sehingga bayi kurang mengalami infeksi.

Definisi

robeknya selaput korioamnion dalam

kehamilan (sebelum onset persalinan
berlangsung)
Ketuban pecah
37 minggu
PPROM (pre
term premature
rupture of
membranes)
(1% kehamilan)

Ketuban pecah
> 37 mg
PROM
(premature
rupture of
membranes)
(8-10% kehamilan)

Ketuban Pecah Dini (KPD)

Membran janin dan desidua bereaksi
terhadap stimuli seperti infeksi &
peregangan selaput ketuban dengan
memproduksi mediator :
prostaglandin, sitokinin, & protein
hormon merangsang aktivitas
enzim degradasi matrix.

Mekanisme Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah disebabkan kontraksi
uterus & peregangan berulang.
Perubahan struktur, jumlah sel,
&katabolisme kolagen aktivitas
kolagen berubah selaput ketuban
pecah.

Faktor Predisposisi
kehamilan multipel : kembar dua (50%),
kembar tiga (90%)
riwayat persalinan dengan KPD
sebelumnya : risiko 2 - 4x
koitus: tidak berpengaruh kepada risiko, kecuali
jika higiene buruk, predisposisi terhadap infeksi.
perdarahan pervaginam : trimester pertama
(risiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x)
bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%)
pH vagina di atas 4.5 : risiko 32%
servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25%

Faktor Predisposisi
Menjelang aterm kelemahan fokal terjadi pada
selaput janin di atas os serviks internal yang
memicu robekan selaput.
Sosio-ekonomi rendah : Defisiensi Gizi & Vit C
Polihidramnion
Inkompetensi Serviks ( leher rahim ) yang
pendek < 25mm pada usia kehamilan 23 minggu.
kadar CRH (corticotropin releasing hormon)
maternal tinggi misalnya pada stress psikologis,
dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm.

 trimester III selaput ketuban

mudah pecah: pembesaran uterus,
kontraksi rahim, & gerakan janin.
perubahan biokimia
KPD pada kehamilan prematur
disebabkan faktor eksternal:
infeksi menjalar dari vagina,
polihidramnion,
inkompeten serviks,
solusio plasenta.

Diagnosis
Riwayat keluar cairan secara terus
menerus dari vagina pada kehamilan
Janin mudah diraba bila sudah sampai
terjadi oligohidramnion
Suhu normal bila tidak ada infeksi
Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban
tidak ada, air ketuban sudah kering.
In speculo ditemukan adanya kumpulan
cairan di vagina yang keluar dari OUE
tes lakmus biru (basa)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan leukosit darah : >
15.000/ul bila terjadi infeksi
Tes lakmus
Amniosintesis USG : menentukan
usia kehamilan, indeks cairan amnion
berkurang

Diagnosis
Tentukan pecahnya selaput
ketuban+cairan ketuban di vagina.
Jika tidak ada menggerakkan
sedikit bagian terbawah janin/
meminta pasien batuk/ mengedan.
Penentuan cairan ketuban:tes lakmus
(Nitrazin) merah biru.
Tentukan usia kehamilan (USG).

Diagnosis
Tentukan ada tidaknya infeksi:
-suhu ibu 38 C + air ketuban keruh
dan berbau.
- Leukosit darah 15.000/ mm3 .
-Janin takikardia (infeksi intrauterin)
-Tentukan tanda-tanda persalinan &
skoring pelvik.
-Tentukan adanya kontraksi yang teratur
-Periksa dalam dilakukan bila akan
terminasi kehamilan

Tabel Diagnosis Cairan

Vagina
Gejala dan tanda
Gejala dan tanda
Selalu ada

Kadang kadang ada

Keluar
cairan
ketuban

Cairan
vagina
berbau
- Demam /menggigil
- Nyeri perut

- Cairan vagina
berbau
- tidak ada riwayat

Ketuban pecah tibatiba

- Cairan tampak di
introitus
- Tidak ada his dalam
1 jam
- Riwayat Keluarga
cairan
- Uterus nyeri
- Denyut jantung janin
cepat

- Gatal
- Keputihan
-

DD

- Ketuban pecah dini

- Amnionitis

- Vaginitis/serviks

Tabel Diagnosis Cairan

Vagina
Gejala dan tanda
Gejala dan tanda
Selalu ada

cairan
berdarah

Cairan
darah
Lendir

Kadang kadang ada

vagina - Nyeri perut

Gerak
janin
berkurang
- Perdarahan banyak

berupa - Pembukaan dan

pendaftaran serviks
- Ada his

DD

Perdarahan
antepartum

- Awal persalinan
aterm
atau preterm

Tatalaksana
Konservatif
Rawat di RS,
antibiotik (ampisilin 4 x 500
mg,/eritromisin & metronidazol 2 x
500 mg ,7 hari).

Usia
kehamilan
(minggu)

keterangan

<32-34

Penanganan

rawat selama air ketuban masih

keluar/sampai tidak lagi keluar.

32-37

Belum inpartu,
tidak ada
infeksi, tes
busa -

deksametason,obs. tanda-tanda
infeksi, & kesejahteraan janin.
Terminasi pada kehamilan 37
minggu.

32-37

Sudah inpartu,
tidak ada
infeksi

tokolitik (salbutamol),
deksametason, & induksi sesudah
24 jam.

32-37

Ada infeksi

antibiotik + induksi,
nilai tanda-tanda infeksi
(suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi
intrauterin)

32-37

steroid u/ memacu kematangan

paru janin, periksa kadar lesitin
dan spingomielin tiap minggu
betametason 12 mg sehari dosis
tunggal selama 2 hari

Penatalaksanaan ekspektatif :
Tirah baring
Pemberian antibiotika spektrum luas
Observasi tanda inpartu dan keadaan ibu dan anak
Bila selama 12 jam tak ada tanda-tanda inpartu
dan keadaan umum ibu dan anak baik maka dapat
dilakukan terminasi kehamilan
Bila selama masa observasi terdapat :
a. Suhu rektal > 37.60C
b. Gawat ibu atau gawat janin
Maka kehamilan harus segera diakhiri

Aktif
Kehamilan > 37 minggu , induksi oksitosin.
Bila gagal, SC. / misoprostol 25 g 50 g
intravaginal / 6 jam max 4 x.
tanda infeksi antibiotik dosis tinggi dan
terminasi persalinan
bila skor pelvik <5 , lakukan pematangan
serviks kemudian induksi. Jika tidak berhasil,
akhiri persalinan dengan SC
bila skor pelvik >5, induksi persalinan

Pelvic Score

Komplikasi

Persalinan Prematur

Setelah ketuban pecah disusul o/

persalinan.
Periode laten tergantung umur kehamilan.
Pada kehamilan aterm: 90% 24 jam
setelah ketuban pecah.
Pada kehamilan 28-34 minggu: 50%
persalinan dalam 24 jam.
Pada kehamilan 26 minggu: persalinan
terjadi dalam 1 minggu.

Infeksi
ibu : korioamnionitis.
bayi : septikemia, pneumonia,
omfalitis.
KPD prematur: infeksi lebih sering
terjadi pada aterm.
insiden infeksi sekunder pada KPD
sebanding lamanya periode laten.

Hipoksia & Asfiksia

Dengan pecahnya ketuban
oligohidramnion yg menekan tali
pusat asfiksia / hipoksia.
makin sedikit air ketuban, janin
semakin gawat.

Sindrom Deformitas Janin

KPD terlalu dini pertumbuhan janin
terhambat
Kelainan disebabkan kompresi muka
& anggota badan janin + hipoplasi
pulmonar.

Prognosis
Ditentukan oleh cara penatalaksanaan
dan komplikasi-komplikasi yang mungkin
timbul serta umur dari kehamilan
Semakin cepat dan tepat penanganannya
semakin baik prognosisnya.
semakin cepat terjadinya KPD pada
kehamilan kurang dari 37 minggu
semakin buruk prognosisnya baik bagi
ibu maupun janinnya.

ANALISA KASUS
TEORI
Robeknya selaput korioamnion sesuai

KASUS

sebelum onset persalinan, usia

kehamilan >37 minggu
Ketuban pecah pada kehamilan Faktor
aterm adalah hal fisiologis

predisposisi

seperti

kehamilan

multiple,

riwayat

persalinan

sebelumnya

dengan

KPD,

koitus,

polihidramnion,
Riwayat

keluar

menerus
Janin
mudah

cairan
diraba

serviks

tipis,

disangkal

oleh

pasien.
terus sesuai
bila Janin tidak telalu mudah diraba

oligohidramnion
Pada pemeriksaan fisik suhu Suhu 36,70C , afebris
normal bila tidak ada infeksi
Pada pemeriksaan dalam

: Ketuban mengalir (+)

Tes lakmus (+)

Ferning
ditemukan

Sesuai, tes lakmus (+)

mikroskopik Tidak dilakukan pemeriksaan
kristalisasi

seperti daun pakis

Pemeriksaan
darah

>15.000/ul

leukosit Leukosit 12.400/L

bila

terjadi infeksi
Amniosintesis USG

Tidak dilakukan

Lakukan

persalinan

pada Sesuai

kehamilan 37 minggu
Kemungkinan induksi

akan Pembukaan =0

berhasil bila Nilai Bishop > 8

Pendataran <30% =0
Penurunan Kepala -3 =0
Konsistensi keras = 0
Posisi posterior =0

Total Nilai Bishop= 0

Jika tidak ada infeksi intra CTG : NST non reaktif, dilakukan
amnion,

gawat

pemeriksaan

janin,
janin

meyakinkan,
pervaginam
persalinan
sesarea

hasil cito section sesarea.

tidak

perdarahan
dan
aktif

proses
section

DAFTAR PUSTAKA
Wiknjosastro. H., Ilmu Kebidanan, edisi III, Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2007.
Cunningham F. G., Paul C. Macdonald, Norman F. Gant, Williams
Obstetrics, 18th edition; Prentice-Hall International Inc, 1989.
Mochtar R., Sinopsis Obstetri, jilid 1 edisi 2, EGC, Jakarta 1998.
Sastrawinata S., Obstetri Patologi, bagian Obstetri & Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Penerbit Elstar,
Bandung 1984.
Fraser D. M., Cooper M. A., Myles Buku ajar bidan 14th Edition,
EGC, 2009.
Manuaba Ida Bagus Gede, Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan
dan Keluarga berencana, EGC, 1998