FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: 23 Desember 2015/CHF grade 3 dan DM
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: SIMPANGAN DEPOK
Nama Mahasiswa: Fera Susanti
Nim

Tanda Tangan

: 112015069

....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Agoes Kooshartoro,SpPD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 33 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kampung baru RT 001/rw 007

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 07 Juli 1974

A. ANAMNESIS
Diambil dari : autoanamnesis

tanggal; 17/12/2015 Jam : 08.00 WIB

Keluhan utama :
Perut membuncit dan keras sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS mengeluh perut membuncit tanpa sebab sejak 3 hari SMRS. OS merasa perutnya membuncit
dikarenakan sakit maag, karena OS juga mengeluhkan adanya nyeri ulu hati tetapi keluhan mual
dan muntah disangkal. OS mempunyai riwayat maag sejak dulu. Sekitar 7 bulan yang lalu, OS
operasi Sectio Caesar untuk kelahiran anak kedua OS tetapi pada masa kehamilan OS baru
mengetahui bahwa OS memiliki kencing manis, dan darah tinggi, OS mengatakan pada
pemeriksaan urin ditemukan protein +2. OS juga merasa demam dan meriang sejak 1 SMRS.

Setelah ditanyakan lebih lanjut ternyata OS terkadang mengeluhkan adanya sesak nafas saat
melakukan kegiatan sehari-hari seperti memasak yang dirasakan membaik setelah beristirahat.
Pada saat tidur OS merasa lebih nyaman jika diganjal dengan kedua bantal. Keluhan batuk dan
pilek disangkal. Riwayat BAK dan BAB lancar. Keluarga OS mempunyai riwayat jantung
(kakek kandung pasien) dan riwayat hipertensi (ayah dan ibu kandung pasien).
Penyakit Dahulu
(+) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Rematik

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(+) Campak

(-) Skrofula

(+) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(+) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(+) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

lain-lain : (+) Operasi, SC

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Umur
(Tahun)
75
66
80
74
55
48
30
1

Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Sehat
Sehat
Meninggal dunia
Sehat
Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan
Sehat
Baik

Jantung
-

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit
Alergi

Ya

Tidak

Hubungan

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Ayah dan Ibu Pasien

Jantung

Kakek (Ibu Pasien)

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(+) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(+) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(+) Rasa Kembung

(+) Perut Membesar

(+) Mual

(-) Wasir

(-) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(+) Nyeri Perut

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Pendarahan

(-) lain lain

Haid
(-) Haid terakhir

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Menarche

(-) Teratur/tidak

(-) Nyeri

(-) Gejala Kilmakterium

(-) Gangguan haid

(-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: 47,5 kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 50 kg,

Berat badan sekarang

: 45 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap

(+) Turun

( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah (+) Rumah Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter

(+) Bidan

( ) R.S Bersalin

( ) Dukun

( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis

(-) BCG

(-) Campak

(-) DPT

(-) Polio

(-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3 kali sehari
Jumlah/hari

: Porsi normal

Variasi/hari

: lauk pauk

Nafsu makan : baik

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( ) Akademi

(+) SLTA

( ) Universitas

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: -

Pekerjaan

: -

Keluarga

: -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tinggi Badan

: 158 cm

Berat Badan

: 45 kg

Tekanan Darah

: 130/110 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Suhu

: 36,20C

Pernafasaan

: 20 x/menit

Keadaan gizi

: status baik

Sianosis

: tidak ditemukan

Udema umum

: tidak ditemukan, udema lokal (asites)

Habitus

: normal

Cara berjalan

: normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: 33 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses Pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak tampak kelainan

Jaringan Parut

: tidak ditemukan

Pigmentasi

: merata

Pertumbuhan rambut

: merata, tidak ada alopecia

Lembab/Kering

: normal

Suhu Raba

: akral teraba hangat

Pembuluh darah

: tidak ditemukan kelainan

Keringat

: Umum

Turgor

: normal

Ikterus

: negatif

Lapisan Lemak

: tampak menebal pada daerah sekitar perut dan pinggang

Oedem

: negatif

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: normal

Leher

: normal

Supraklavikula

: normal

Ketiak

: normal

Lipat paha

: normal

Kepala
Ekspresi wajah

: normal

Simetri muka

: simetris

Rambut

: normal, tampak uban

Pembuluh darah temporal : teraba normal

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: tidak edema

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemis

Visus

: tidak dinilai

Sklera

: tidak ikterik

Gerakan mata

: normal

Lapangan penglihatan

: normal

Tekanan bola mata

: normal

Deviatio konjugae

: tidak ada

Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran

: utuh

Lubang

: lapang di kedua telinga

Penyumbatan

: -/-

Serumen

: tidak ada

Pendarahan

: -/-

Cairan

: -/-

Mulut
Bibir

: normal, kering

Tonsil

: T1 T1

Langit-langit

: tidak ada celah

Bau pernapasan

: normal

Gigi geligi

: tidak tampak caries

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: normal

Lidah

: tidak ada deviasi

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: tidak dilakukan

Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar limfe

: simestris, tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: simetris, tidak tampak ada retraksi sela iga

Pembuluh darah : tidak tampak adanya kelainan

Buah dada

: tidak simetris, normal

Paru Paru

Inspeksi

Depan
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),

Belakang
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), vocal fremitus

nyeri tekan (-), vocal fremitus

Kanan

normal
sela iga normal, benjolan (-),

normal
sela iga normal, benjolan (-),

Kiri
Kanan
Kiri

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Suara vesikuler, wheezing (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Suara vesikuler, wheezing (-),

Kanan

ronhki (-)
Suara vesikuler, wheezing (-),

ronhki (-)
Suara vesikuler, wheezing (-), ronhki

ronhki (-)

(-)

Kiri
Kanan
Kiri

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Ictus cordis tidak tampak

Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada sela iga 4, garis midclavicularis kiri
Batas atas: sela iga 3 linea parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 linea sternalis kanan
Batas kiri: sela iga 4, 2 jari lateral dari linea mid-clavicularis kiri
BJ I-II reguler, murmur diastolik katup pulmonal, murmur sistolik pada
katup mitral dan trikuspid

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: pulsasi teraba

Arteri Karotis

: pulsasi teraba

Arteri Brakhialis

: pulsasi teraba

Arteri Radialis

: pulsasi teraba

Arteri Femoralis

: pulsasi teraba

Arteri Poplitea

: pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior

: pulsasi teraba

Arteri Dorsalis Pedis

: pulsasi teraba

Perut
Inspeksi

: simetris, agak membuncit

Palpasi
Dinding perut

: supel, nyeri tekan (+) bagian ulu hati, massa (-)

Hati

: tidak ada pembesaran

Limpa

: tidak ada pembesaran

Ginjal

: ballotemen (-)

Perkusi

: timpani-redup, shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi

: bising usus normal, normoperistaltik

Refleks dinding perut

: normal

Alat Kelamin (atas indikasi) = Tidak dilakukan

Laki-laki

Wanita

Penis:

Genitalia eksterna

Skrotum:

Fluor albus/darah

Testis:
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Aktif, tidak ada tahanan

Aktif, tidak ada tahanan

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

baik

baik

Kanan

Kiri

Varises

Otot

Normotonus, massa normal Normotonus, massa normal

Sendi

Aktif

Aktif

Gerakkan

Aktif

Aktif

Kekuatan

baik

baik

Edema

: tidak ada

tidak ada

Tungkai dan Kaki

Luka

Lain-lain
Reflex

10

Kanan
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kiri
+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
+
-

Colok Dubur(atas indikasi)

Tidak ada indikasi
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Tanggal

17/12/2015

; Jam :13.30 WIB

Pemeriksaan darah rutin:

Hb

: 13.9 g%

Ht

: 42 %

Leukosit

: 6.300/mm3

Trombosit

: 279.000/mm3

Kimia darah
GDS

: 329 mg/dL

Disarankan melakukan pemeriksaan EKG, Foto Thoraks, Echocardiography

D. RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis

: OS mengeluh perut membuncit sejak 3 hari SMRS, disertai nyeri ulu hati. OS

juga mengeluhkan adanya demam dan meriang sejak 1 hari SMRS. Keluhan mual dan muntah
disangkal. OS mengeluhkan adanya sesak nafas saat melakukan kegiatan ringan, membaik
setelah isrirahat. OS merasa nyaman jika saat tidur diganjal dengan 2 bantal. Keluhan batuk dan
pilek disangkal. Riwayat BAK dan BAB lancar.
Pada saat sebelum melahirkan, OS baru mengetahui bahwa OS memiliki kadar gula darah yang
tinggi, dan terjadi peningkatan tekanan darah. Pada saat pemeriksaan urin ditemukan adanya
protein. Setelah melahirkan, bayi OS beratnya 4,1 kg.

11

Pasien belum pernah seperti ini sebelumnya, ada riwayat hipertensi dari ayah dan Ibu kandung,
riwayat penyakit jantung dari kakek kandung OS.
Pemeriksaan Fisik

: Tampak sakit ringan, kesadaran Compos Mentis, TD 130/100mmHg,

Suhu 36,2oC, Nadi 88x/menit, Nafas 20x/menit, Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
paru normal vesikuler, jantung bunyi reguler, murmur diastolik katup aorta, murmur diastolik
katup pulmonal, bising usus(+), nyeri tekan ulu hati (+), akral hangat, edema(-), sianosis(-).
Pem.Penunjang

: Hb 13,9%, Leukosit 6.300 mm3, Trombosit 279.000 mm3, Hematokrit

42%, EKG ST depresi di lead V2-V3-V4, Foto thoraks ditemukan CTR>0,5 LVH, Echo MR
severe, TR moderate, PR moderate, Aorta trivial, LVEF menurun(27%).
E. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Diagnosis kerja

: CHF grade III dan Diabetes Melitus tipe 2

Dasar Diagnosis

: Dari anamnesis diketahui Ny.R mengalami sesak saat beraktivitas ringan

disertai nyeri dada. Keluhan berkurang saat istirahat dan saat diganjal dengan 2 bantal pada saat
tidur. OS mempunyai riwayat DM yang baru diketahui pada tahub 2015, sesaat sebelum
melahirkan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bunyi murmur diastolic pada katup pulmonal dan
murmur sistolik pada katup mitral dan tricuspid, ditemukan gallop pada katup tricuspid. Pada
pemeriksaan penunjang ditemukan CTR >0,5, LVH, di echocardiography ditemukan LVEF
menurun (27%). Gagal jantung pada OS diduga karena adanya paparan hipertensi yang lama dan
DM.
F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Diagnostik diferensial : Cor pulmonale
Dasar Diagnosis:
Hasil anamnesis Ny.M sesak nafas saat beraktifitas yang bisa dikarenakan hipertensi pulmonal,
dan asites(shifting dullness +).
G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
1. Pemeriksaan darah lengkap (H2TL, OTPT, faal ginjal)
2. Pemeriksaan EKG
3. Pemeriksaan Foto Rontgen
4. Pemeriksaan Echocardiography

12

5. Pemeriksaan GDS per 24 jam

H. RENCANA PENGELOLAAN
1. Lasix 10mg/2ml (1 ampul)
2. Digoxin 1 x 0, 25 mg
3. Sleeding scale insulin/ 6jam
6. IVFD RL asnet
I. PENCEGAHAN
1. Hindari faktor resiko
2. Batasi cairan <1,5 L
3. Batasi aktifita fisik
4. Tirah baring
5. Patuh pada pengobatan yang diberikan
6. kontrol pengobatan
G. PROGNOSIS
Ad Vitam

: dubia ad bonam

Ad Functionam

: dubia ad bonam

Ad Sanationam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP
18/12/2015
S

: sesak saat mau jalan ke toilet

: Compos mentis
TD 120/100mmHg

HR 80x/menit

Suhu 36,5oC

RR 20x/menit

Mata

: Ca -/-, SI -/-

Paru

: SN vesikuler, ronkhi(-), wheezing(-)

Jantung

: BJ normal regular, murmur diastolik katup pulomanl, murmur sistolik pada

katup mitral dan trikuspid, gallop(+) pada katup trkuspid

Abdomen

: Shifting dullness (+), Bising usus (+), Nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, Edema (-), Sianosis(-)

13

: CHF grade III dan Diabetes Melitus tipe 2

: Oksigen 2L
RL 500 cc asnet
Lasix 1x1 10mg/2ml (1 ampul)
Digoxin 1 x 0,25 mg
Rencana Foto Thoraks, Ekokardiografi

19/12/2015
S

: Sesak berkurang

: Compos Mentis
TD: 110/80 mmHg

HR: 80 x/menit

Suhu 36,4oC

RR: 20x/menit

Mata

: Ca -/-, SI-/-

Paru

: SN vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)

Jantung

: BJ normal reguler, murmur (+), gallop(+)

Abdomen

: Bising usus (+), Nyeri tekan(-)

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-), sianosis(-)

: CHF grade III dan Diabetes Melitus tipe 2

: Oksigen 2L
RL 500 cc asnet
Lasix 1x1 10mg/2ml (1 ampul)
Digoxin 1 x 0,25 mg
Rencana Foto Thoraks, Ekokardiografi

14