ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

A DENGAN KERACUNAN
MAKANAN
DI
RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN UDARA Dr.M.H.SALAMUN
I.

PENGKAJIAN

A.

IDENTITAS KLIEN
Nama klien
: Tn. A
Usia
: 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 22 November 2014
No. Register
: 0903055
Diagnosa medik : Keracunan Makanan

B.

KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

Klien mengalami penurunan kesadaran yaitu somnolen, muntah setelah makan tempe, pusing.

C.

PENGKAJIAN PRIMER

1.

AIRWAY
Terdapat sumbatan pada jalan nafas oleh sputum/lendir. RR : 23 x/ menit, cepat dan dangkal

2.

BREATHING
Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan, Irama pernafasan : cepat, Kedalaman : dangkal.
RR : 23 x/ menit.

3.

CIRCULATION
Tekanan Darah pasien : 100/60 mmHg (kuat dan regular), Nadi : 67 x/menit, capillary refill : <2
dtk="" sianosis="" span="" terdapat="" tidak="">, EKG menunjukkan sinus bradikardia.

4.

DISABILITY
Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil kanan 2/kiri 2
Tingkat kesadaran somnolen.

5.

EXPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT: -

D.

PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian dilakukan alloanamnesa dengan keluarga klien

1.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah 4 jam yang lalu setelah makan tempe bongkrek.

2.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu klien mengatakan klien belum pernah dirawat dirumah sakit.

3.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan klien.

4. Anamnesa singkat
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi.
5.
6.

Pemeriksaan head to toe

Kepala : mesosephal, klien berambut lurus dan panjang, dan tidak rontok.
Mata : besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+) terhadap cahaya kunjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Telinga : bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan pendengaran
Hidung : Bentuk hidungnya simetris, tidak terdapat polip pada hidung.
Wajah : wajah klien tampak simetris.
Mulut : tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah, bibir basah.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 23 x/menit, cepat dan dangkal, HR 55x/menit,
suara jantung s1 dan s2 tunggal.
Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar, peristaltik
usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.
Ekstremitas : Tidak terdapat luka, capilari revil <2 akral="" detik="" dingin.="" span="">
Genetalia : Bersih tidak ada kelainan, Tidak terdapat luka/ulkus, tidak terpasang kateter.
Pemeriksaan tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/60 mmHg
BB
: 45 kg (BB semula 55 kg)
Nadi
: 67 x/ menit (70-80 x/menit)
RR
: 23 x/menit (N:16-20x/menit)
Suhu
: 360C (36,5-37,5 0C)

E.

DATA PENUNJANG LABORATORIUM

-

F.

TERAPI MEDIS
-

II. ANALISA DATA

No

Hari/Tanggal

1.

Sabtu/ 22
November
2014

a.
b.
c.
d.
e.
1.
2.
3.
1.
2.

Data Fokus

Problem

Etiologi

DO:
Tampak hipersekresi kelenjar ludah.
Kesadaran : Somnolent
Nadi 67 x/mnt, Kuat, Reguler
RR : 23 x/mnt, Cepat dan dangkal
Hasil EKG: Sinus Bradikardia
DS :
Klien mengatakan makan tempe bongkrek
saat dirumah, sudah lebih dari empat jam
sejak terakhir makan.
Klien mengatakan dirumah sudah muntah
satu kali.
Klien mengatakan merasa mual.
DO :
TD 100/60
RR : 23 x/mnt, Cepat dan dangkal

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

obstruksi jalan
nafas

Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan

Intake tidak
adekuat
( Anoreksia, Mual
dan Muntah )

Tanda
Tangan

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
Tgl / jam
Diagnosa
1
22 November Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
2014
obstruksi jalan nafas
2

IV.
TGL/J
AM
22
Nove
mber
2014

22 November
2014

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan intake tidak adekuat ( Anoreksia, Mual dan
Muntah )

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam
diharapkan bersihan jalan nafas
menjadi efektif dengan kriteria
hasil:
NOC 1 : Status Pernapasan :
Pertukaran Gas tidak akan
terganggu di buktikan dengan :
Kesadaran composmentis, TTV
menjadi normal, pernafasan
menjadi normal yaitu tidak
mengalami nafas dangkal

Prioritas
Potensial
Aktual

INTERVENSI

NIC 2 Pengelolaan Jalan Nafas

Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas, suction, fisioterapi dada
sesuai indikasi
Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas buatan
Monitor pemberian oksigen, vital sign tiap ....... jam
Monitor status respirasi : adanya suara nafas tambahan.
Identifikasi sumber alergi : obat,makan an, dll, dan reaksi yang biasa
terjadi
Monitor respon alergi selama 24 jam
Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga untuk menghindari alergen
Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif
Pertahankan status hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi

10.

Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodilator, obat

anti allergi, terapi nebulizer, insersi jalan nafas, dan pemeriksaan
laboratorium: AGD