Copyright Clinical Research Centre

Diterjemah Kepada Bahasa Malaysia

Menilai Amalan Penjagaan Diri Dikalangan Pesakit Type 2 Diabetes Mellitus Di Klinik Kesihatan Luyang
Borang Consent
Kolej Sains Kesihatan Bersekutu, Kota Kinabalu

Consent daripada responden dalam kajian Menilai Amalan Penjagaan Diri Dikalangan Pesakit Type 2 Diabetes
Mellitus Di Klinik Kesihatan Luyang

Saya telah diminta untuk menyertai dalam kajian Menilai Amalan Penjagaan Diri Dikalangan Pesakit Type 2 Diabetes
Mellitus Di Klinik Kesihatan Luyang. Saya telah membaca informed consent dokumen untuk kajian ini. Saya juga
telah diterangkan tujuan dan jangkamasa kajian ini. Saya telah menjawab semua soalan dan saya berpuas hati
dengan jawapan yang telah diberikan. Saya .(nama responden) dengan
consent bersetuju didalam menyertai kajian Menilai Amalan Penjagaan Diri Dikalangan Pesakit Type 2 Diabetes
Mellitus Di Klinik Kesihatan Luyang
Saya memahami yang:
1. Penyertaan saya adalah secara rela. Saya boleh berhenti menyertai dalam kajian ini pada bila-bila masa
dan saya boleh tidak menjawab sesetengah saolan.
2. Informasi yang didapati dalam kajian ini boleh digunakan dalam presentasi konferens dan boleh digunakan
dan penerbitan journal article. Saya tidak akan dikenalpasti. Informasi berkaitan dengan saya akan
menjadi rahsia. Information concerning me will remain strictly confidential.
3. Saya tidak mendapat apa-apa keuntungan daripada kajian ini.
4. Saya boleh bertanya apa sahaja pada bila-bila masa untuk maklumat lanjut.

Tandatangan responden
Nama responden
Tarikh

Tandatangan
Nama
Tarikh