STATUS PASIEN

Identitas Pasien
Nama

: By. A

Usia

: 25 hari

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tanggal Lahir

: 10 Agustus 2015

Nama Ayah

: Tn.X

Pekerjaan Ayah

: Tani

Nama Ibu

: Ny.X

Pekerjaan ibu

: IRT

Tgl. Masuk RS sekarwangi

: 4 september 2015

Keluhan Utama : kuning seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang :
Bayi kiriman poli dengan ikterus neonatorum dan omphalitis

(peradangan tali pusat),

riwayat lahir di puskesmas ditolong bidan tanggal 10-8-2015 spontan, saat lahir langsung
menangis, BBL 3300 gr.Riwayat panas badan disangkal, mencret disangkal, os dimandikan.
Pemeriksaan fisik

Menangis kuat
Reflek hisap ada dan kuat
Bayi tampak kuning
Tali pusat kotor
Pemeriksaan penunjang :

Bilirubin total

: 15,77 mg/dl

bilirubin direk

: 2,11 mg/dl
1

Bilirubin Indirek

: 13,66 mg/dl

Hb

: 10,8 gr%

Leukosit

: 9700 mm

Trombosit

: 160.000 mm

Hematokrit

: 31 %

Golongan darah

: O / Rh (+)

Diagnosis :
-

Ikterus neonatorum
Omphalitis

Terapi yang di dapat:

Fototerapi dimulai sejak tgl 4-9-2015 pukul 10.20 wib.
Tali pusat dibersihkan dengan H2O2
Beri ASI adlib
Follow up
H 1- 4 sepetember 2015
S=

bayi kuning , mencret disangkal , muntah disangkal, demam disangkal.

O=

menangis kuat, reflek hisap ada dan kuat, bayi tampak kuning, Tali pusat kotor,
tidak sesak , tidak sianosis

A=

ikterus neonatorum
Omphalitis

P =

bersihkan tali pusat dengan H2O2,

Fototerapi, ASI adlib

H2- 5 september 2015

S=

tidak ada

O=

menangis kuat, reflek hisap ada dan kuat, tidak sesak , tidak sianosis
Ikterik berkurang.
2

A=

masalah sedang diatasi dengan fototerapi

Omphalitis teratasi

P=

intervensi dilanjutkan

H3 6 september 2015 (08.00)

S=

tidak ada keluhan

O=

menangis kuat, reflek hisap ada dan kuat, tidak sesak ,tidak sianosis
Ikterik berkurang .

A=

masalah sedang diatasi dengan fototerapi

P=

intervensi dilanjutkan

H3 6 september 2015 (14.00)

S=

tidak ada keluhan

O=

menangis kuat, reflek hisap ada dan kuat, tidak sesak ,tidak sianosis
Tidak Ikterik .

A=

masalah teratasi

P=

intervensi dihentikan , pasien boleh pulang.

Resume
bayi laki-laki usia 25 hari datang dengan ikterus neonatorum dan omphalitis (peradangan tali
pusat), riwayat lahir di puskesmas ditolong bidan tanggal 10-8-2015 spontan, saat lahir
langsung menangis, BBL 3300 gr.Riwayat panas badan disangkal, mencret disangkal, os
dimandikan . pemeriksaan fisik menunjukkan kramer 4 , menagis kuat, reflek hisap ada dan
kuat, sclera ikterik , conjungtiva anemis, tidak takipneu , memar dilengan bawah kanan
dengan diameter kurang lebih 2cm, gerakan aktif tidak letargik.
Pemeriksaan Penunjang:

Bilirubin total

: 15,77 mg/dl

bilirubin direk

: 2,11 mg/dl

Hb

: 10,8 gr%

Hematokrit

: 31 %

Golongan darah

: O / Rh (+)
3

Diagnosis kerja
-

Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan dengan ikterus neonatorum patologis
Omphalitis
Anemia

Diagnosis banding
Ikterus fisiologis
Ikterus patologis
Penatalaksanaan
Bayi usia 25 hari dengan BB 3930 gr
Fototerapi
Pemberian ASI adlib

PEMBAHASAN

Dasar diagnosis ikterus neonatorum

Anamnesis diruangan:
Keluhan Utama : kuning seluruh tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang :
Bayi kiriman poli dengan ikterus neonatorum dan omphalitis

(peradangan tali pusat),

riwayat lahir di puskesmas ditolong bidan tanggal 10-8-2015 spontan, saat lahir langsung
menangis, BBL 3300 gr.Riwayat panas badan disangkal, mencret disangkal, OS dimandikan .
Kesan :Anamnesa yang dilakukan diruangan kurang lengkap, belum cukup menggali factor
risiko yang mungkin ada sehingga timbul ikterus neonatorum, adapun factor risiko yang
berpengaruh pada kejadian hiperbilirubinemia pada bayi adalah sebagai berikut :

Faktor risiko major :

Ikterus muncul dalam 24 jam pertama
Penyakit hemolitik
Usia kehamilah 35-36 minggu
Riwayat anak sebelumnya mendapat fototerapi
Sefalhematom atau hematom bermakna
ASI eksklusif dengan perawatan tidak baik
Ibu kehilangan BB berlebih
Ras asia timur

Risiko minor :
Usia kehamilan 37-38 minggu
Sebelum pulang, bayi tampa kuning
Riwayat kuning pada anak sebelumnya
Bayi makrosomia dari ibu DM
Usia ibu > 25 tahun
Bayi berjenis kelamin laki-laki

Faktor risiko kurang :

Usia kehamilan > 41 mingu
Bayi mendapat susu formula penuh
Kulit hitam
Bayi dipulangkan sesudah 72 jam

Pada anamesa disini tidak digali lebih dalam mengenai penyebab terjadinya ikterus
neonatorum, sementara kita perlu membedakan apakah ini termasuk ikterus fisiologis atau
ikterus patologis karena masing-masing klasifikasinya memiliki penyebab yang berbeda,
berikut penjelasannya :
Ikterus fisiologis
Pada bayi cukup bulan dan akan mencapai puncaknya sekitar 6-8mg/dl pada hari ke-3
kehidupan dan kemudian akan turun cepat selama 2-3 hari diikuti dengan penurunan yang
lambat sebesar 1mg/dL selama 1-2 minggu,
Pada BKB, peningkatan sampai 10-12 mg/dl masih dalam kisaran fisiologis, bahkan
hingga 15 mg/dL tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin. Kadar normal bilirubin
tali pusat <2 mg/dL dan kisaran dari 1,4-1,9 mg/dL.
Penyebab ikterus fisiologis
Produksi bilirubin meningkat:
Umur sel darah merah pada bayi baru lahir lebih singkat
Peningkatan eritropoiesis inefektif
Resirkulasi melalui enterohepatik shunt meningkat:
Aktivitas -glukoronidase meningkat
Tidak ada flora bakteri
Pengeluaran mekonium yang terhambat
Bilirubin clearens menurun:
Defisiensi protein karier
Aktivitas UDPGT menurun
Ikterus patologis
Awitan ikterus sebelum usia 24 jam

Peningkatan bilirubin serum yang membutuhkan foterapi

Peningkatan bilirubin serum >5 mg/dL/24 jam
Kadar bilirubin terkonjugasi >2 mg/dL
Bayi menunjukkan tanda sakit (muntah, letargi, kesulitan minum, penurunan berat badan,
apne, takipnu, instabilitas suhu).
6

 Ikterus yang menetap >2 minggu

Penyebab ikterus patologis
Anemia hemolitik
Ekstravasasi darah (misalnya hematoma)
Polisitemia
Sirkulasi entero hepatic berlebih
Uptake bilirubim oleh hepar menurun
Defek konjugasi
Gangguan transportasi bilirubin direk yang keluar dari hepatosit
Obtruksi saluran empedu
Hasil Anamnesis ulang :

KU : kuning seluruh tubuh

RPS : Bayi laki-laki usia 25 hari datang dengan keluhan kuning seluruh tubuh, kuning
sejak 2 hari yang lalu, bayi sejak lahir minum ASI. Usia kehamilan 9 bulan, dengan
persalinan spontan tanpa penyulit, bayi lahir langsung menangis BBL 3300 gr ketuban
jernih, bayi sejak lahir selalu dijemur pagi-pagi selama 10 menit dan di jemur di depan
rumah, mata tidak ditutup, bayi minum asi banyak seperti biasanya.
Demam disangkal, BAB berwarna kuning , sehari 3x .bayi BAK banyak seperti
biasanya . Imunisasi setelah lahir telah dilakukan oleh bidan, keluarga tidak ada yang
sakit seperti ini, ibu konsumsi obat penambah darah dari posyandu.

catatan : keterangan ibu mengenai keluhan bayinya kuning sejak 2 hari lalu perlu kita pikirkan
kembali, terjadinya ikterus pada tubuh bayi bertahap mulai dari sephalocaudal kemudian
perlahan lahan ke seluruh tubuh, kemungkinan ikterus ini sudah terjadi sejak lahir hingga saat ini
dan ibunya baru menyadari ketika bayi sudah kuning hampir diseluruh tubuh, hal ini
menunjukkan tanda ikterus yang patologis.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik diruangan

Menangis kuat
Reflek hisap ada dan kuat
Bayi tampak kuning
Tali pusat kotor

Kesan : perlu dilakukan tambahan pemeriksaan fisik untuk mengetahui tingkat ikrus dengan
pemeriksaan menggunakan skor kremer, tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa
bayi dalam ruangan dengan pencahayaan yang baik, serta menekan kulit dengan tekanan ringan
untuk melihat warna kulit dan jaringan subkutan.

Area Tubuh

Kadar Bilirubin (mg/dL)

Kepala dan leher

4-8

Kulit tubuh di atas pusat

5-12

Kulit tubuh di bawah pusat

dan paha

8-16

Lengan dan tungkai

11-18

Telapak tangan dan telapak

kaki

> 15

Pemeriksaan fisik harus difokuskan pada identifikasi salah satu penyebab ikterus patologis.
Kondisi bayi harus di periksa diantaranya pucat, petekia, ekstravasasi darah, memar kulit yang
berlebihan, hepatosplenomegali, kehilang BB, dan bukti dehidrasi.
Pendekatan klinis yang perlu dilakukan:

Tentukan berat lahir, usia gestasi, usia postnatal

Tentukan keadaan umum bayi (baik atau tampak sakit)

Tentukan apakah termasuk ikterus fisiologis atau patologis

Tentukan adanya pucat, bukti infeksi, perdarahan (memar), penurunan berat badan

Hasil pemeriksaan fisik ulang :

TTV

:Suhu : 36,9 C,

RR= 42x/mnt, DJ= 130x/mnt normal reguler

Kepala

: sklera ikterik, konjungtiva anemis, wajah tampak kuning.

Leher

: tampak kuning.

Thorax

: tampak kuning pada dada dan punggung, denyut jantung regular, suara napas
vesikuler, tidak sesak , tidak tampak retraksi dinding dada.

Abdomen

: tampak kuning, datar, lembut. Pemeriksaan hati tidak dilakukan. Tali pusat kotor
dan kemerahan

Krammer

:4

Ekstremitas

: tangan dan kaki tampak kuning, telapak tangan dan kaki tidak kuning. tidak
Sianosis, terdapat memar dilengan bawah kanan dengan diameter kurang lebih
2cm.

Pemeriksaan penunjang diruangan

Bilirubin total

: 15,77 mg/dl

bilirubin direk

: 2,11 mg/dl

Bilirubin Indirek

: 13,66 mg/dl

Hb

: 10,8 gr%

Leukosit

: 9700 mm

Trombosit

: 160.000 mm

Hematokrit

: 31 %

Golongan darah

: O / Rh (+)

Kesan : pemeriksaan penunjang yang dilakukan diruangan belum untuk mengetahui etiologi dan
tatalaksana yang harus dilakukan pada pasien ini.pemeriksaan tambahan yang perlu dilakukan
adalah jumlah eritrosit, mengingat salah satu penyebab dari ikterus fisiologis adalah jumlah sel
darah merah yang meningkat.Apabila terjadi prolonged jaudiance (kuning > 7 hari) dianjurkan
melakukan pemeriksaan fungsi hepar (SGOTSGPT, alkali fosfatase), fungsi tiroid (tiroksin/T4),
pemeriksaan terhadap infeksi bakteri atau virus, dan pemeriksaan urin untuk galaktosemia.
Berikut bagan diagnosis etiologi neonatal hiperbilirubinemia
9

10

Diagnosis kerja :
dari rangkaian pemeriksaan yang sudah dilakukan , pasien ini dapat didiagnosis :
-

Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan dengan ikterus neonatorum patologis
Omphalitis
Anemia

Alasan diagnosis :
Bayi tidak premature, bayi tidak mengalami penurunan berat badan, jaudiance kemungkinan
timbul selama 25 hari, bilirubin total serum 15,77mg/dl , bilirubin direc 2,11 mg/dl, ditemukan
tanda ikterus patologis seperti pucat konjungtiva anemis dan memar kulit lengan kanan .
Penatalaksanaan
Tatalaksana yang didapat:
Fototerapi dimulai sejak tgl 4-9-2015 pukul 10.20 wib.
Tali pusat dibersihkan dengan H2O2
Beri ASI adlib
Kesan : tatalaksana yang dilakukan sudah tepat , dengan dilakukan fototerapi diharapkan terjadi
penurunan kadar bilirubin total sehingga dapat mengurangi gejala klinis yang timbul. Setelah
dilakukan fototerapi selama 3x24jam tampak perbaikan pada bayi, jaudiance berkurang. Perlu
dipikirkan mengeni penatalaksanaan anemia pada bayi ini setelah dilakukan pemeriksaan darah
rutin ulang untuk mengetahui jenis anemianya.
Tujuan tatalaksana: menurunkan kadar bilirubin dan mencegah toksisitas bilirubin dengan Cara
menurunkan kadar bilirubin :
Fototerapi
Tata Laksana Hiperbilirubinemia pada Bayi Cukup Bulan yang Sehat

Usia

Fototerapi

(Jam)

(Kadar

Transfusi tukar
bilirubin

total

(Kadar

bilirubin

total
11

mg/dL)

mg/dL)

24

10-12

20

25-48

12-15

20-25

49-72

15-18

25-30

>72

18-20

25-30

Mekanisme kerja fototerapi

Setelah bilirubin menyerap cahaya, terjadi reaksi fotokimiawi:

Bilirubin indirek

isomer bilirubin (toksik,

fotoisomerisasi

larut air)
Bilirubin indirek

lumibilirubin
isomerisasi
struktural

Bilirubin indirek

produk larut air

Fotooksidasi

Komplikasi yang mungkin timbul pada fototerapi:

Peningkatan insensible water loss

Diare

Hipokalsemia

Kerusakan retina

Bronze baby syndrome

Ruam kulit

Hipertermia

Pemisahan ibu dan bayi

12

Komplikasi pada ikterus neonatorum

Komplikasi dari hiperbilirubinemia berat adalah kern ikterus atau disebut juga sebagai bilirubin
ensefalopati yang mungkin terjadi apabila bilirubin indirek melalui sawar darah otak.
Prognosis
Prognosis pada pasien ini Dubia ed bonam.
Saran :
Setelah dilakukan terapi, Perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium ulang untuk mengetahui
perkembangan kesembuhan dengan lebih pasti.

13

14