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Ficha de Inscripcin

PROGRAMA SECIGRA DERECHO 2016

Cdigo: 2016..............
(No llenar)

UNIVERSIDAD ..
Facultad de

FOTO
TAMAO
PASAPORTE
EN FONDO BLANCO

PROGRAMA SECIGRA DERECHO 2016

NOTA IMPORTANTE:
La informacin que contiene la presente Ficha tiene valor de Declaracin Jurada y se ampara en las disposiciones que al respecto
contempla la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, el postulante con su firma se sujeta a la responsabilidad
que conlleva la misma.
Con la suscripcin de la presente Ficha el postulante se compromete con la matricula respectiva, a convalidar su condicin de
postulante apto y a permanecer prestando el Servicio Civil de Graduandos desde su inicio hasta su culminacin.
LLENAR ESTA FICHA DE INSCRIPCIN CON LETRA IMPRENTA, LEGIBLE Y PEGAR LA FOTO RESPECTIVA.
El correo electrnico debe ser consignado con maysculas y/o minsculas segn sea el caso.
Anexar copia legible del D.N.I vigente.

1. DATOS GENERALES DE ALUMNO (A) POSTULANTE:


Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Edad
Estado Civil
Documento Nacional de Identidad DNI N
Telfono fijo (incluir cdigo de ciudad)
Telfono celular
Direccin domiciliaria
actual
Departamento
Provincia

Masculino

Femenino

Distrito

Correo electrnico
Ao o ciclo de estudios que cursar a inicios del ao 2016 o el nmero de crditos
aprobado.
Marcar la opcin que corresponda:
a) ltimo ao (Rgimen anual)
b) ltimo ciclo con carga acadmica completa (Rgimen semestral)
c) Penltimo ciclo con carga acadmica completa (Rgimen semestral)
d) Nmero de crditos que se equipare a supuestos precedentes (Rgimen
semestral)
2. DATOS DE CLASIFICACIN:
Este dato debe ser llenado por la Oficina Responsable del SECIGRA DERECHO de la
universidad
Promedio Ponderado

Ficha de Inscripcin

PROGRAMA SECIGRA DERECHO 2016

3. PLAZA OBTENIDA POR EL POSTULANTE EN EL ACTO PBLICO DE INSCRIPCIN Y


PREASIGNACIN
Unidad Receptora

4. PROPUESTAS ALTERNATIVAS DE UNIDAD RECEPTORA POR PARTE DEL ALUMNO (A):


(Tienen valor referencial, en tanto la que prevalece es la plaza obtenida)

a)
b)

5.

OTRAS ALTERNATIVAS DEL POSTULANTE PREVIAS A LA EXPEDICIN DE LA


RESOLUCIN DE ASIGNACIN
Eleccin complementaria

SI

NO

OPCIN 1: Si no se confirma mi vacante pre-asignada (indicada en el punto 3),


RETIRO mi inscripcin al Programa.
OPCIN 2: Si no se confirma mi vacante pre-asignada o no obtengo vacante en
alguna de las Unidades Receptoras propuestas o si estoy en la lista
de seleccionados reserva ACEPTO ser asignado(a) a cualquiera de
las instituciones donde queden vacantes.

6. LISTA DE RESERVA: ALTERNATIVA DEL POSTULANTE POSTERIOR A LA EXPEDICIN DE


LA
RESOLUCIN
DE
ASIGNACIN,
PARA
UNA
POSIBLE
ASIGNACIN
COMPLEMENTARIA
Decisin y eleccin para el caso de que se presente la posibilidad de una
ASIGNACIN COMPLEMENTARIA:

SI

OPCION 3: Si no logro ser asignado a travs de la asignacin regular solicito ser


considerado en la lista de reserva para postular a cualquier vacante
que se puedan dar, ante una eventual asignacin complementaria.

7. ANEXOS
Copia Legible del DNI vigente al momento de la inscripcin

8.- FECHA , FIRMA Y SELLOS


Ciudad y fecha
Firma y sello del Jefe de la Oficina Responsable del
SECIGRA DERECHO de la Universidad

de diciembre de 2015.
Firma del postulante

NO

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