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Cdigo: 2016..............
(No llenar)
UNIVERSIDAD ..
Facultad de
FOTO
TAMAO
PASAPORTE
EN FONDO BLANCO
NOTA IMPORTANTE:
La informacin que contiene la presente Ficha tiene valor de Declaracin Jurada y se ampara en las disposiciones que al respecto
contempla la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, el postulante con su firma se sujeta a la responsabilidad
que conlleva la misma.
Con la suscripcin de la presente Ficha el postulante se compromete con la matricula respectiva, a convalidar su condicin de
postulante apto y a permanecer prestando el Servicio Civil de Graduandos desde su inicio hasta su culminacin.
LLENAR ESTA FICHA DE INSCRIPCIN CON LETRA IMPRENTA, LEGIBLE Y PEGAR LA FOTO RESPECTIVA.
El correo electrnico debe ser consignado con maysculas y/o minsculas segn sea el caso.
Anexar copia legible del D.N.I vigente.
Masculino
Femenino
Distrito
Correo electrnico
Ao o ciclo de estudios que cursar a inicios del ao 2016 o el nmero de crditos
aprobado.
Marcar la opcin que corresponda:
a) ltimo ao (Rgimen anual)
b) ltimo ciclo con carga acadmica completa (Rgimen semestral)
c) Penltimo ciclo con carga acadmica completa (Rgimen semestral)
d) Nmero de crditos que se equipare a supuestos precedentes (Rgimen
semestral)
2. DATOS DE CLASIFICACIN:
Este dato debe ser llenado por la Oficina Responsable del SECIGRA DERECHO de la
universidad
Promedio Ponderado
Ficha de Inscripcin
a)
b)
5.
SI
NO
SI
7. ANEXOS
Copia Legible del DNI vigente al momento de la inscripcin
de diciembre de 2015.
Firma del postulante
NO