SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama

: Teuku Muhammad Iqbal

NIM

: 073001300115

Mahasiswa

: Universitas Trisakti

Jurusan
Pertambangan

: Fakultas Teknik Kebumian Dan Energi Teknik

Sehubungan dengan rencana saya melaksanakan kegiatan Kerja Praktek (KP)

tanggal 1 Maret 2016 1 April 2016 di PT. Antam (Persero) Tbk. UBP Nikel
Sultra (Pomalaa) berdasarkan persetujuan No 860/603/SRH/2015 tanggal 16
0ktober 2015.

Bahwa saya menyatakan jika terjadi kecelakaan sewaktu melaksanakan

kegiatan dimaksud, maka biaya pengobatan/perawatan akibat kecelakaan
ditanggung sendiri dan saya tidak akan menuntut segala sesuatunya pada
masa-masa yang akan datang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan

dan tekanan dari pihak manapun.

Jakarta,
Mengetahui,
Pernyataan

Yang

Orang Tua Mahasiswa

Teuku

Januari 2016
Membuat

Muhammad

Iqbal
Mahasiswa Universitas Trisakti
0730013000115

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama

: Jessica

NIM

: 073001300060

Mahasiswi

: Universitas Trisakti

Jurusan
Pertambangan

: Fakultas Teknik Kebumian Dan Energi Teknik

Sehubungan dengan rencana saya melaksanakan kegiatan Kerja Praktek (KP)

tanggal 1 Maret 2016 1 April 2016 di PT. Antam (Persero) Tbk. UBP Nikel
Sultra (Pomalaa) berdasarkan persetujuan No 860/603/SRH/2015 tanggal 16
0ktober 2015.

Bahwa saya menyatakan jika terjadi kecelakaan sewaktu melaksanakan

kegiatan dimaksud, maka biaya pengobatan/perawatan akibat kecelakaan
ditanggung sendiri dan saya tidak akan menuntut segala sesuatunya pada
masa-masa yang akan datang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan

dan tekanan dari pihak manapun.

Jakarta,
Mengetahui,
Pernyataan

Orang Tua Mahasiswi

Januari 2016

Yang

Membuat

Jessica
Mahasiswi Universitas Trisakti
073001300060