Professional Documents
Culture Documents
Palpitatii
Spectrul etiologic
Iminenta deces
Palpitatii
criterii de gravitate
Context
BCI
Fenomene insotitoare
durere toracica
Cardiomiopatii
lipotimie / sincopa
ameteli /
Stenoza aortica
dispnee
Iinsuficienta cardiaca
TEP
Palpitatii
In istoricul recent
In prezent
Anamneza
auscultatie / puls
ECG
- context de aparitie
Anamneza
- boli cardiace
- alte simptome
- alte episoade
Examen fizic
- alte simptome
~100% supraventriculare
pot fi tratate la UPU apoi externate+
indicatii terapeutice.
Diagnosticul diferential al
tahicardiilor cu complexe inguste:
Diagnosticul diferential al
tahicardiilor cu complexe largi
Ventriculara
Supraventriculara in anumite conditii:
BR preexistent
V6
>70msec
DD aritmii
QRS
Ingust =TSV
TS
FA
Fl A
TPSV
Alte aritmii
larg
TV
Mecanism
necunoscut
CONSECINTE
Simptome
Toleranta hemodinamica
Scadere Dc
(AV > 150/min)
Sincopa
Hipotensiune, soc
Substrat
IVS/ IC globala
Angina functionala
Durata accesului
Frecventa tahicardiei
Medicatie concomitenta
Pozitia pacientului
Clinic
anamneza: factori predispozanti/ precipitanti? Tratament in
curs
semne:
-ritm regulat/neregulat (zg. inechidistante,
inechipotente)
-hipotensiune arteriala- colaps
-semne de staza pulm/sistemica
-alte semne de IC/boala de fond
-prezenta deficit puls
-manevre vagale
Rarire gradata
apoi crestere AV
Terminare
acces
TS
TA ectopica
TJ nonparox
TPSV
Alte tahicardii
prin reintrare
FlA
TA
Fara
raspuns
FiA
TV
CSC-principii
B in DD
EKG continuu
Linie venoasa, atropina, xilina disponibile
Se exclude (anamnestic si clinic) b cerebrovasculara
semnificativa
Sub unghiul mandibulei, presiune usoara. in directia CV, 5
sec
Se poate repeta dupa 15 sec pauza
Presiune>
Mai jos/sus
Contralateral (nu simultan)
Manevre pt DD clinic
2. Raspuns la adenozina
Ratiune: 1. BAV
Opreste unele
aritmii
2. t1/2 scurt 10 s
DD- EKG
I.
Neregularitatea ritmului
Ritm neregulat:
Fibrilatia atriala
Flutter atrial cu blocaj variabil
Tahicardia atriala multifocala
Orice tahicardie atriala cu bloc
Tahicardia jonctionala neparoxistica
Ritm regulat:
Toate celelalte
DD- EKG
II. Frecventa
100-240/min
Toate celelate
>340/min
FiA
240-340/min
FlA
-prezenta undelor f, de amplitudine mica (> 1mVSAS), nereg, inegale, frecventa > 350-400; se vad cel mai bine
in deriv inf, V1, V2; uneori nu se obs.
-neregularitate ritm V, QRS posibil cu amplit variata;
de obicei ingust
!!! Ritm regulat:
BAV 3
Ritm jonctional (ritm scapare/ supradozaj digitalic)
TV
organizare in FlA
Fibrilatia atriala
TPSV
Mecanism
circuit de reintrare
60% intranodal,
sdr de preexcitatie
alta reintrare: parasinusal, intraatrial,
Tahicardia supraventriculara
Clasificare:
Tahiaritmii atriale
Tahiaritmii AV
tahicardia sinusala
AVNRT
AVRT
T ectopica
tahicardia atriala
neparoxistica
TJ
pseudo s, pseudo r)
-QRS ingust
Reintrare atrioventriculara
ortodromica
ritm regulat
QRS ingust
120-250/
cord normal
ischemie
valvulopatii
PVM
WPW
PR>RP
activ A
retrograd
a
AVRT antidromica
antero cale
accesorie
retro NAV
AVRT ortodromica
AVRT
antidromica
Sd. preexcitatie-tratament
Acces :
Sd. preexcitatie-tratament
Acces :
Sd. WPW
= modificari EKG, asociate cu tahicardii supraventriculare si cale A-V
accesorie (fasc Kent)
EKG (in RS):
- P-R scurt (<0,12 sec) cu P normal
- QRS larg (>0,11 sec)
- unda (0, 04-0,06 sec; teoretic in toate derivatiile;
deflexiune
asc/desc la inceput complex QRS )
- modificari sec. ST-T
Sd. WPW
Tahicardia atriala
QRS ingust
Frecv = 100-250/min
Ritm regulat / neregulat
cond variabila (2/1, 4/1) prin
NAV
-BAV Wenckebach
Morfologia P = origine &
mecanismul
Mecanism:
macroreintrare
ritm neregulat
frecv A > 100/
>3P
PP neregulate
cauze:
BPOC
TEP
IC severa
Metode terapeutice
Nefarmacologice
Farmacologice
Interventionale
- conversie
- stimulare
temporara
permanenta
Ablatie
Medicamentele antiaritmice
Clasificarea Vaughan-Williams:
Mecanism
Exemple
Clasa
Ia
faza 0,
PRE, PRE/DPA
Chinidina, Procainamida
Disopiramida,
I
Ib DPA , PRE/DPA
Can. Ic
Faza 0 , putin DPA
Na
II
BBl
Propranolol, Atenolol,
Metoprolol, Bisoprolol,
Esmolol
III
DPA, PRE
Amiodarona, Dronedarona
Sotalol
Ibutilid, Dofetilid, Azimilid
IV
Verapamil
Flecainida, Propafenona
Clasa Ia
Medicament
Doze
Indic.
Contraindic.
Ef. adverse
CHINIDINA
600-1600
mg/zi, in
4prize
(sulfat)
ESA
TA
FiA
BAV 2, 3
Bloc digitalic
BNS
Sd. Q-T lg.
Bloc ram in
timp trat
IC
Digestive
Trombopenie
AHAI
Dinsfunctii hep
Cardiace: inotrop neg,
blocuri, ef. proaritmice
PROCAINAMIDA
1,5-4 g/zi in
2-4 prize
TA, FlA,
FiA
ESV, TV
!!!WPW
~chinid.
Sd. Lupus-like
Agranulocitoza
Cardiace: ~chinid.
DISOPIRAMIDA
400-800
~chinid.
mg/zi, in 3
prize
(act.rapida)
~chinid.
Inotrop negativ,
proaritmic
Ef. anticolinergice
Clasa Ib
Medicament
Doze
Indic.
Ef. adverse
XILINA
Bolus i.v 1
Aritmii
Neurologice: fasciculatii,
mg/kgc apoi
ventriculare convulsii, depresie centru
piV 2-4 mg/min
din BCI
resp, halucinatii, agitatie
(ajustare doze
psiho-motorie
IH, varstnici)
Digestive
MEXILETIN
600-900 mg/zi,
in 3 prize
Aritmii
Neurologice:~ xilina
ventriculare Digestive
Cardiace: bradicardie,
hipotensiune
FENITOINA
Prima zi 1000
mg, ziua 2,3
500mg, apoi
5mg/kgc/zi, 1-2
prize
Intoxicatia
digitalica
Clasa Ic
Medicament
Doze
Indic.
Ef. adverse
proaritmic
Digestive
Neurologice: ameteli, tulb.
vedere, cefalee
FLECAINIDA
200-400 mg/zi,
in 2 prize
inotrop neg
Neurologice: ameteli, tulb.
vedere, cefalee
Betablocante (II)
Medicament
Doze
Indic.
Contraindic.
Ef. adverse
PROPRANOLOL 40-240
mg/zi, in 34prize
Controlul
ritm FiA,
FlA, TS
Profilaxia
TPSV
ESV, TV mai
ales de efort,
post IM
BAV 2, 3
BNS
AB
AOMI
Sd. Raynaud
Depresia
Bronhospasm
Agravarea IC
Mascarea ef. hipoglc
Neurologice: sedare,
astenie, insomnie,
depresie
Impotenta
ESMOLOL
500 g/kgc
bolus i.v in
1 min,
Controlul
ritm in
situatii acute
METOPROLOL
100-300
mg/zi, 2
prize
~propranolol ~propranolol
~propranolol
(cardioselectiv)
Hipotensiune
IVS ac
BAV 2, 3
Hipotensiune
Clasa III
Medicament
Doze
Indic.
Cardiace: bradicardie,
blocuri, rar ef.
proaritmice (torsada,TV)
SOTALOL
160-320 mg/zi
in 2 prize
Aritmii
~betabloc.
SV si V,
inclusiv
postIM, ~ amiod.
cu FE
normala
~betabloc. (agraveaza
mai putin IC)
Proaritmice (torsada)
IBUTILID
1mg i.v in 10
min, se poate
repeta dupa 10
min
FlA,
FiA
Extracardiace: disfunctie
tiroidiana, depozite
corneene, fibroza
pulmonara, hepatita tox.,
neuropatii,
fotosensibilizare
~ amiod.
Proaritmice (torsada,
Antecedente TV polimorfa)
torsada, IC,
IHsevera
Clasa IV
Medicament
Doze
Indic.
Contraindic
Ef. adverse
TPSV
Controlul
ritm in
FiA, Fl A
BAV 2,3
BNS
IC
Tahicardia cu
complexe
largi
WPW
Cardiace:
bradicardie,
blocuri, rar
asistola, agravare
IC, hipotensiune
TPSV
Controlul
ritm in
FiA, Fl A
~verapamil
~verapamil
Alte antiaritmice
Adenozina :
Digoxin:
Doza uzuala : 0,25 mg/zi
indic: controlul ritm FiA, FlA
contraind: BNS, WPW, BAV 2,3, hiperexcitabilitate V
Instabili
Manevre vagale
50J
SEE sincron
TPSV-tratament
Manevre vagale
RS
NU
Stabil?
DA
NU
SEE
Sd.Preexcitatie?
- Adenozina
+
Cls. Ic
Ibutilid, Amiodarona
Procainamida
Fara rasp
SEE/Overdriving
Verapamil
Diltiazem
Fara rasp
Flecainida i.v
Propafenona I.v
1 pct
1 pct
Diabet zaharat
1 pct
2 pct
Cind ?
Tratamentul
anticoagulant
in
FiA
inainte de conversie: toate FiA > 48h, fara
TEE
toate FiA permanente, FiA paroxistice
recurente
Cit timp ?
3 sapt inainte si 4 sapt dupa conversie
permanent pt FiA permanenta
Cu ce ?
warfarina / acecumarol
FiA izolata, pe cord normal aspirina
Control riguros al INR
SEE
in prealabil:
hTA la AV < 130/min- alta cauza?
Suspiciune supradozaj digitalic: risc de aritmii
greu tratabile induse de soc
! Diselectrolitemii (hipoK, hipoMg)
procainamida
- rarirea ritmului: bb, Ca b, (digoxin eficacit-)
Conversia in FA
Cardioversia
indicatii: instabilitate hemodinamica
IMA
simptome inacceptabile
relative : primul episod FiA
FiA recurenta fara profilaxie
contraindicatii:
Susp. BNS/ sau boala binodala (FiA cu BAV in lipsa PM/ FiA cu
AV lenta)
AS> 60 mm
Situatii in care beneficiul e mic
hipertiroidie netratata, infectii pulm/b.pulm netratate
electrica
SEE sincron, minim 200 J 360-400J
Folosirea de anestezice de scurt durat
Rat de succes la 24 de ore ---90%
Risc i complicaii:
Embolii
Aritmii : ESA, ESV, bradicardie/ oprire sinusala
TV sau FV (intox digitalica, hipokaliemie)
ntreruperea digitalei (?)
Ischemie miocardic (enzime )
Tratament farmacologic nainte de SEE
Flutter atrial-tratament
1.
Cardioversia
Electric (SEE sincron, 25-50-100 J, min
preanestezie)
Farmacologic (I a, Ic, III)- rata succes
2.
3.
4.
Flutter atrial-tratament
Tratament acces:
prost tolerat hemodinamic- SEE
bine tolerat:-controlul ritm (CaBl, BBl; digitala) sau
conversie farmacologica (Ibutilid, Dofetilid
conversie 60%); in caz de esec SEE/ overdriving
(cand SEE contraind)
Sd. preexcitatie-tratament
Acces :