RUPTURA SPONTANA PREMATURA DE MEMBRANE

RUPTURA SPONTAN PREMATUR DE MEMBRANE

RPSM reprezint o soluie de continuitate la nivelul membranelor fetale
nainte de declanarea naterii i dup de 28 de sptmni de gestaie. Cnd
ruptura membranelor apare nainte de 37 de sptmni se numete RSPM
nainte de termen. Dup 37 de sptmni RSPM se numete la termen. Nu fac
obiectul acestui capitol RSM nainte de 28 de sptmni i nici ruptura precoce a
membranelor ce se produce la nceputul travaliului la o dilataie mic a colului.
Vrsta gestaional la momentul ruperii membranelor are implicaii att n
ceea ce privete etiologia, ct i consecinele RSPM. Atitudinea terapeutic va fi
dictat de eventuala prezen a infeciei, travaliu avansat sau suferin fetal.
Riscul major al RSPM este cel al declanrii naterii premature n 30-40%
din cazuri, tiut fiind c 85% din cazurile de morbiditate i mortalitate neonatal
se datoreaz prematuritii. Frecvena RSPM este cuprins ntre 3-18% i crete
odat cu evoluia sarcinii spre termen. Intervalul cuprins ntre momentul ruperii
membranelor i declanarea naterii se numete perioada de laten i se
ncadreaz n general n intervalul de 7 zile. Aceast perioad de laten este
invers proporional cu vrsta gestaional.
Etiologia RSPM este nc neelucidat, putnd fi implicate numeroase
cauze. Se tie c la termen au loc modificri fiziologice ce duc la slbirea calitii
membranelor peste care se suprapune efectul fortelor de forfecare declanate de
contraciile uterine. Infecia intrauterin s-a dovedit a juca un rol foarte important
n RSPM, n special nainte de termen, prin activarea unor mecanisme
asemntoare. Sunt discutai o serie de factori favorizani asociai RSPM:
Factori materni:
- vrsta naintat,
- nivel socio-economic sczut.Se consider c RSPM este cauza cea mai
frecvent de prematuritate la femeile cu nivel de trai sczut.
- rasa neagr,
- diabetul zaharat,
- infeciile vaginale i endocervicale: Gardnerella spp, Chlamydia spp
- incompetena cervico-istmic,
- nateri premature n antecedente. Rata de recidiv este n jur de 21%
- sngerare vaginal n cursul sarcinii,
- factori iatrogeni: cerclaj, amnioscopie, amniocentez.
Factori ovulari:
- uter supradestins prin sarcin multipl sau polihidramnios
- prezentaii patologice
- malformaii uterine
- anomalii de placentaie
- corioamniotita pe membrane intacte
- anomalii structurale ale membranelor.
Patogenie

RUPTURA SPONTANA PREMATURA DE MEMBRANE

n cursul trimestrului III de sarcin membranele devin supradestinse, sunt

supuse unor fore de forfecare induse de contraciile uterine, fore care determin
eliberarea de citokine i enzime,care la rndul lor duc la degradarea colagenului
i ruperea membranelor. A fost demonstrat c naterea la termen este iniiat de
activarea fosfolipazei A2, ce cliveaz acidul arahidonic de la nivelul membranelor
fetale cu furnizarea de acid arahidonic liber, apt pentru sinteza de citokine. S-a
observat c numeroase bacterii ce colonizeaz tractul genital feminin pot produce
fosfolipaza A2, i deci pot iniia RSPM.
Ipoteza acceptat actualmente de majoritatea cercettorilor susine ca
eveniment cheie implicat n patogenia RSPM degradarea colagenului membranar
n urma activrii cascadei inflamatorii, cel mai frecvent de ctre factorul infecios.
Microorganismele nu produc ele nsele citokine proinflamatorii, ci endotoxinele pe
care le elibereaz stimuleaz celulele deciduale s secrete citokine, care vor
activa la rndul lor neutrofilele, vor stimula secreia de PG i metaloproteinaze,
ceea ce va duce la degradarea matricei de colagen. Il1, Il6, TNF( tumor necrosis
factor), PAF( platelet activating factor) sunt exemple de citokine implicate n
RSPM, acesta din urm este secretat la nivelul plmnilor i rinichilor fetali,
indicnd o participare sinergic a ftului cu cea a infeciei bacteriene n
declanarea naterii, participare prin care ftul ncearc s se extrag precoce
din mediul infectat.
S-a demonstrat c reacia inflamatorie accelereaz procesul de apoptoz
la nivelul chorionului, componenta membranar responsabil de aportul nutritiv,
spre deosebire de amnios care deine important funcie biomecanic. Unele
citokine prezente constitutiv la nivelul membranelor( factorul de stimulare al
coloniilor de celule pre B) au rolul de a proteja celulele amniotice de apoptoz.
Acestea pot fi ns stimulate de inflamaie, infecie, hipoxie, care le vor schimba
rolul n declanatori ai secreiei altor factori inflamatori cu rol n ruperea
prematur a membranelor i declanarea naterii.
Unul din stimulii neinfecioi ce poate declana calea citokinelor este
relaxina- hormon colagenolitic cu rol n stimularea produciei de
matrixmetaloproteinaze. Expresia sa i a receptorilor si la nivelul deciduei este
crescut la pacientele cu RSPM.
Diagnosticul clinic este de cele mai multe ori usor i necesit rareori
metode paraclinice pentru confirmare. Acestea sunt utile pentru diagnosticarea
eventualelor complicaii.
Anamneza- eliminarea brusc la nivelul cilor genitale externe a unui
lichid incolor sau uor opalescent, n absena contraciilor uterine.
Examenul abdomenului- la inspecie i palpare se pune n eviden un
volum uterin mai mic dect vrsta sarcinii, i eventual aspectul de uter mulat pe
ft.
Examenul vaginal cu valvele- prezena lichidului amniotic n vagin, col
uterin nchis sau dehiscent

RUPTURA SPONTANA PREMATURA DE MEMBRANE

Examenul vaginal digital- aduce informaii n legtur cu dilataia

colului,prezentaia, poziia, eventuala patologie de cordon asociat.
Diagnosticul paraclinic:
- cristalizarea n frunz de ferig- LA uscat pe lam cristalizeaz n
90%din cazuri
- proba Zeiwang- celulele fetale se coloreaz n albastru cu eozin
- determinarea diaminoxidazei( DAO)- o fie de hrtie special n
contact cu LA o pune n eviden n cteva secunde; enzima este prezent
n decidua bazal i absent n secreia vaginal
- pH-ul vaginal- devine alcalin n prezena LA:7-7,5
- proba cu albastru de Nil- celulele fetale se coloreaz n orange datorit
lipidelor pe care le conin
- analiza lichidului amniotic- prelevat din vagin fr contaminare cu
snge, urin, mucus cervical ofer informaii despre contaminarea
bacterian i gradul de maturitate pulmonar fetal
- dozarea proteinei C reactive( PCR)- valorile sanguine normale la femeia
gravid sunt pn n 2 mg%. Creterea PCR n snge precede apariia
febrei i a contraciilor uterine n cazul instalrii unei infecii. Dozarea PCR
este mai viabil n caz de infecie dect creterea numrului de leucocite
sau a vitezei de sedimentare a hematiilor n sngele matern. Totui
valorile PCR cresc n mod normal odat cu declanarea naterii, iar valori
sub 10 mg/l nu pot fi luate ca marker al infeciei.
- examenul ecografic- evideniaz cantitatea de LA restant n uter
(oligohidramnios-cnd nici un buzunar nu e mai mare de 2 cm i se
asociaz cu risc de chorioamniotit), evalueaz starea ftului prin
efectuarea profilului biofizic
- amniocenteza- pentru diagnosticarea infeciei intraamniotice, exprimat
prin creterea numrului de leucocite, scderea nivelului glucozei i
creterea Il6 n LA. Se efectueaz deasemenea frotiuri i culturi pentru
documentarea infeciei.
Diagnostic diferenial:
incontinena urinar,
endometrita decidual,
ruptura unei pungi amniocoriale.
Ruptura spontan a membranelor la termen
La majoritatea pacientelor ce se prezint cu membrane rupte la termen
naterea se va declana n primele 24 de ore. ntrebarea care se pune este dac
s se atepte declanarea spontan a naterii sau dac este mai oportun
declanarea artificial cu ocitocice. Se consider c riscul major legat de
atitudinea expectativ n cazul RSPM la termen este cel al infeciei intrauterine,
risc ce crete semnificativ la 24 de ore de la ruperea membranelor. Riscurile
neonatale legate de o declanare tardiv a naterii sunt: infecia, decolarea

RUPTURA SPONTANA PREMATURA DE MEMBRANE

premature de placent normal inserat, suferina fetal, deformri ce apar n

special la nivelul membrelor datorit cantitii sczute de LA cu mularea uterului
pe ft, hipoplazie pulmonar i moarte fetal.
Mecanismul de producere al infeciei Infecia LA este favorizat de faptul c
acesta este un bun mediu de cultur, iar pH-ul sau alcalin favorizeaz
dezvoltarea germenilor cu ascensionarea lor. Agenii patogeni frecvent implicai n
chorioamniotite sunt: Escherichia colli, Streptococi de grup B, Ureaplasm
urealyticum, Mycoplasma hominis, Chjamydia trachomatis. Colonizarea se face
n primele 12 ore de la ruperea membranelor i este favorizat i de controalele
vaginale frecvente, va determina rspuns inflamator din partea mamei i ftului,
cel din urm avnd un rol important n declanarea naterii. Sindromul infecios
matern se caracterizeaz prin: temperatura crescut( o temperatur a corpului
peste 38 C este cel mai fiabil parametru ce indic infecia), LA purulent i fetid,
leucocitoza, VSH i PCR crescute, palpare uterin dureroas. Sindromul fetal se
traduce prin suferin fetal, infecia putnd lsa sechele tardive sau chiar poate
duce la deces fetal.
Ruptura prematur a membranelor inainte de termen
RSPM ntre 24-37 sptmni are ca principal risc fetal prematuritatea, iar
ca risc matern pe cel infecios. La marea majoritate a pacientelor naterea se va
declana la scurt timp de la ruperea membranelor sau n interval de 7 zile, n
foarte puine cazuri perioada de laten prelungindu-se 3-4 sptmni. Atitudinea
recomandat este cea de monitorizare matern i fetal, cu declanarea prompt
a naterii n caz de infecie intraamniotic, eventualitate care influeneaz
nefavorabil prognosticul unui ft prematur.
RSPM n trimestrul II (13-26 sptmni) aduce n principal n discuia
problema viabilitii fetale: nainte de 20 sptmni aceasta este n jur de 5%, n
timp ce la 25-26 sptmni ajunge la 60%. naintea perioadei de viabilitate fetal
prioritatea o constituie riscul infecios matern i sigurana matern, pe cnd la
vrste cu indice crescut de viabilitate fetal se adopt atitudinea expectativ cu
monitorizare continu a riscului infecios.
Prognostic
Prognosticul matern este rezervat prin:
infecia cavitii amniotice manifest n 10-15 % din cazuri,
travalii patologice.
Prognosticul fetal este rezervat datorit:
infecia neonatal manifest n 30% din cazuri,
prematuritatea n peste 33% din cazuri,
prezentaii patologice(pelvine i cefalice deflectate).
Conduita
Este diferit n funcie de vrsta de sarcin la care se instaleaz ruperea
membranelor, aceasta exprimnd gradul maturitii pulmonare fetale.

RUPTURA SPONTANA PREMATURA DE MEMBRANE

Conduita profilactic:
- consultaii prenatale corecte i identificarea gravidelor cu risc
- depistarea i tratarea infeciilor genitale joase
- depistarea i tratarea colului incompetent
Conduita curativ
Dup stabilirea diagnosticului de membrane rupte prematur, este
necesar i efectuarea unui examen ecografic care s confirme diagnosticele de
vrsta gestaional, prezentaie, cantitate de LA. Exist situaii n care se indic
declanarea imediat a naterii sau operaia cezarian indiferent de vrsta
gestaional: chorioamniotita, apoplexia utero-placentar, suferinta fetal.
- Peste 37 sptmni, adic n cazul RSPM la termen este indicat
declanarea imediat a naterii, deoarece prelungirea sarcinii expune gravida i
ftul la factorul infecios, fr beneficii asupra maturarii fetale. Declanarea
naterii se realizeaz cu perfuzii ocitocice sau cu prostaglandine. Administrarea
local de gel cu prostaglandina E2 ajut la maturarea colului i diminu rata de
cezarian.
- ntre 34-37 sptmni majoritatea autorilor susin atitudinea de declanare
a naterii, maturitatea pulmonar fiind satisfctoare la aceast varst
gestaional. Se indic evaluarea maturitii fetale prin examen clinic, ecografic,
determinarea raportului lecitin/sfingomielin. n funcie de starea ftului, a
mamei i de opiunea acesteia din urm, sarcina poate continua sub tratament cu
antibiotice i glucocorticoizi i cu monitorizarea atent a semnelor de infecie
matern.
- ntre 24-34 sptmni se recomand conduita expectativ pentru
obinerea maturitii pulmonare fetale. Se vor urmri zilnic temperatura, numrul
de leucocite, nivelul PCR n sangele matern i se va efectua un non-stress test.
Riscurile materne asociate atitudinii expectative sunt: chorioamniotita,
endometrita, sepsisul, apoplexia utero-placentar i hemoragia n lehuzia
imediat prin retenie de fragmente placentare.
Se vor administra antibiotice: Ampicilina 1g la 6 ore im/ Amoxicilina 250mg
la 6 ore oral asociat sau nu cu Eritromicina 250mg la 6 ore oral. Tratamentul
antibiotic nu este indicat pe o perioad mai lung de 7 zile datorit riscului de a
selecta tulpini rezistente. S-a observat c tratamentul antibiotic este eficient n
scderea riscului de chorioamniotit i sepsis neonatal i prelungete durata
sarcinii peste media celor 7 zile ale perioadei de laten. Se mai recomand
tratament cu corticosteroizi pentru profilaxia bolii membranelor hialine:
Dexametezona 5mg im la 12 ore n 4 doze sau Betametazona 12 mg im la 24 ore
n 2 doze, al crui efect maxim se nregistreaz la 72 ore de la administrare i
dureaz 7 zile. Tocoliza n general nu este indicat deoarece se tie ca principala
cauz a daclanrii naterii premature n cazul RSPM este chorioamniotita, iar
aceasta odat instalat impune intreruperea cursului sarcinii. Tocoliticele ca
sulfatul de magneziu, beta-mimeticele nu prelungesc semnificativ durata sarcinii
cu membrane rupte i nici nu mbuntesc rezultatele obstetricale.

RUPTURA SPONTANA PREMATURA DE MEMBRANE

Se poate utiliza instilaia de soluie salin normoton transabdominal n

cavitatea uterin, pentru ameliorarea strii ftului i prelungirea perioadei de
laten.