ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA

M CARMEN MIGUEL ROMERO*, LORENA SAGARDOY MUNIESA**, NOELIA SEBASTIN MENESES*

*Quirfano Hospital Universitario Miguel Servet
**Quirfano Hospital Royo Villanova

Tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata

RESUMEN
INTRODUCCIN: La hiperplasia benigna de prstata es una de las patologas ms frecuentes en los varones mayores de 40 aos, y una
de las mayores patologas tratadas en las consultas. Hoy en da existen diversas opciones de tratamientos tanto quirrgicos como farmacolgicos para controlar o erradicar el problema. MTODOS: Las bases de datos consultadas fueron: Embase (2000-2012), PubMed (20002012), Science Direct(2000-2012). Los lmites utilizados fueron: edad, idioma (espaol-ingls), y que dichos artculos fueran de carcter
gratuito. Se incluyeron los artculos que relacionaban hiperplasia de prstata y tratamientos. RESULTADOS: La RTU es el tratamiento de
eleccin hoy en da en prstatas de mediano tamao. La adenomectoma es el tratamiento de eleccin para prstatas grandes. La fotovaporizacin es el tratamiento de eleccin en pacientes anticoagulados y con prstatas de tamao medio. CONCLUSIONES: El tratamiento ms efectivo y con mayores ventajas es la fotovaporizacin de la prstata con lser verde frente a los tratamientos convencionales
como la RTU y la adenomectoma.
Palabras clave: Las palabras claves utilizadas para la bsqueda en las bases de datos fueron: prevalence, benign prostatic hyperplasia,
treatments y aged.
SUMMARY
INTRODUCTION: Benign prostatic hyperplasia is one of the most common conditions in men older than 40 years. All this makes it one
of the major diseases treated in the consultations.Today there are many treatments both surgical and pharmacological to control or resolve
the problem. METHODS:The databases searched included: Embase (2000-2012), PubMed (2000-2012), Science Direct (2000-2012).The
limits used were: age, language (Spanish-English), and that these items were free of charge. We included items related prostate hyperplasia
treatments. RESULTS: The RTU is the treatment of choice today in medium-sized prostates. Adenomectomy is the treatment of choice
for large prostates. Laser fotovaporization is the treatment of choice in patients anticoagulated and medium-sized prostates. CONCLUSIONS: The most effective treatment and more beneficial is the photoselective vaporization of the prostate with green laser versus conventional treatments such as transurethral resection and adenomectomy.
Keywords: The keywords used for searching the databases were prevalence, benign prostatic hyperplasia, treatments and aged.

INTRODUCCIN
La patologa prosttica es una de las enfermedades con
mayor prevalencia en los varones mayores de 40 aos.
Podemos distinguir entre las de origen tumoral y las de origen benigno.
El envejecimiento progresivo de la poblacin, unido a la
elevada prevalencia de la hiperplasia benigna de prstata
(HBP), hace que sea una patologa cada vez ms comn en
las consultas, y sobre todo por la aparicin de nuevos tratamientos tanto farmacolgicos como quirrgicos.
El objetivo del tratamiento quirrgico de la HBP es reducir el volumen de la prstata para aliviar la obstruccin de
las vas urinarias debido a la prstata agrandada. El tratamiento clsico es la RTU.
Esta revisin sistemtica pretende comparar los diferentes tratamientos quirrgicos resaltando sus beneficios.
EPIDEMIOLOGA
Una de las patologas de origen benigno ms comn es la
denominada hiperplasia benigna de prstata. Esta es una
enfermedad cuya incidencia se ha ido incrementando con el
ENFURO

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aumento de la esperanza de vida conseguido en las ltimas

dcadas. Afecta, en mayor o menor grado, al 50-80% de los
varones en la sptima dcada de la vida y esta frecuencia
aumenta posteriormente. Tanto es as que, segn estimaciones de la OMS, el 80% de los hombres recibe tratamiento
para la HBP en algn momento de su vida y el 25% de los
que alcanzan los 80 aos ha requerido algn tipo de ciruga
(1).
ETIOPATOGENIA
La etiologa de la HBP es multifactorial. Actualmente no
existe una evidencia cientfica que permita aceptar como
factores de riesgo el tabaquismo, vasectoma, la obesidad
o la elevada ingesta de alcohol. Los nicos factores de
riesgo relacionados con el desarrollo de la HBP son la
edad y el estado hormonal del paciente. La glndula prosttica es una estructura dependiente del andrgeno, que
requiere el estmulo de la testosterona para su desarrollo
y funcin (2).
A partir de los 40 aos, por mecanismos posiblemente
hormonales, suele haber un aumento de la glndula prosttica, el cual se cree que puede depender de un desequilibrio
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hormonal, debido a que a partir de los 40

aos los testculos tienden a secretar
menor cantidad de testosterona. Esta
disminucin en la cantidad de la hormona masculina circulante estimula la produccin de factores de crecimiento celular a nivel prosttico, originando el progresivo aumento del tamao de la glndula (3,4).

CLNICA

LA

ETIOLOGA DE LA

HBP

ES

MULTIFACTORIAL. ACTUALMENTE
NO EXISTE UNA EVIDENCIA
CIENTFICA QUE PERMITA ACEPTAR
COMO FACTORES DE RIESGO EL
TABAQUISMO, VASECTOMA, LA

FISIOPATOLOGA

OBESIDAD O LA ELEVADA INGESTA

DE ALCOHOL. LOS NICOS

La forma de presentacin incluye diferentes signos y sntomas, entre los que

podemos encontrar:
Sntomas irritativos: Polaquiuria
diurna, nicturia, urgencia miccional, malestar hipogstrico, Hematuria macro o microscpica.
Sntomas obstructivos: Retraso
en el inicio de la miccin, sensacin de miccin incompleta, goteo
posmiccional, disminucin en la
fuerza del chorro, miccin intermitente, retencin urinaria aguda,
infecciones urinarias, Insuficiencia renal.

La prstata es un rgano del tamao de

FACTORES DE RIESGO
una castaa, que forma parte del sistema
RELACIONADOS CON EL
reproductor masculino. Pesa en torno a
los 20-25 gramos en el hombre adulto.
DESARROLLO DE LA HBP SON LA
Se localiza debajo de la vejiga, rodeanEDAD Y EL ESTADO HORMONAL DEL
do la uretra y delante del recto. La prsPACIENTE
TRATAMIENTO
tata consta de 3 lbulos principales,
rodeados de una cpsula fibrosa:
Farmacolgico: alfabloqueantes,
La zona perifrica o glndula externa, compuesta por
inhibidores de la 5-alfa-reductasa, fitoterapia.
aproximadamente un 65% de tejido glandular.
Quirrgico: ciruga abierta, ciruga laparoscpica,
La zona central o glndula interna, compuesta por un
reseccin transuretral de prstata y el lser.
25% de tejido glandular.
La zona de transicin, que rodea la uretra prosttica y
est compuesta por un 10% de tejido glandular.
La hiperplasia benigna de prstata (HBP) comienza en la ANTECEDENTES ACTUALES DEL TEMA
zona llamada de transicin de la prstata, que corresponde
a la zona periuretral y subcervical y su crecimiento rechaza La HBP es la enfermedad urolgica ms frecuente en el
varn, y la primera causa de consulta ambulatoria al espeel cuello vesical, el verumontnum y la zona perifrica.
La HBP comienza formando lbulos laterales y uno cialista. Es el tumor benigno ms frecuente en el varn
mediano, puede desarrollarse preferentemente en un lbulo mayor de 50 aos y representa la segunda causa de intermedio o en dos laterales o ser trilobar. Cuando la HPB obs- vencin quirrgica. La prevalencia de la HBP comienza a
truye la uretra, dificulta la miccin y se produce consecuen- mediana edad y aumenta progresivamente con el envejecitemente una hipertrofia del msculo detrusor de la vejiga. miento.
La falta de una definicin clnica estandarizada de la HBP
La pared vesical aumenta de grosor y en su capa interna los
ases musculares en su proliferacin toman el aspecto de cel- dificulta la realizacin de estudios epidemiolgicos que
das y columnas que se aprecian en los estudios endoscpi- valoren adecuadamente su prevalencia.
En Espaa, los resultados del estudio realizado por Chicos.
La hipertrofia de la pared vesical es, en un comienzo, charro et al., siguiendo criterios de la Organizacin Mundial
compensatoria para mantener una buena miccin y la sin- de la Salud, indicaron que la prevalencia media de la HBP
tomatologa no se manifiesta en esta etapa. Posteriormente, en el total de la poblacin masculina analizada era del
la obstruccin de la zona prosttica produce residuo urina- 11,8%, y oscilaba desde el 0,75% en los varones de 40-49
rio que va en aumento y es causa de los primeros sntomas; aos hasta el 30% en aquellos mayores de 70 aos.
En una revisin en la que se analiz la prevalencia histoal aumentar la presin retrgrada puede complicarse con
hidronefrosis uni o bilateral y alteraciones de la funcin lgica de la HBP en funcin de la edad, segn datos procedentes de 10 estudios con ms de 1.000 prstatas, se obserrenal.
La HBP puede tener volmenes diferentes, desde 20 hasta v que la prevalencia de la HBP era del 8% en la dcada de
150 gr y ms. La patologa y sintomatologa no estn rela- los cuarenta, del 50% en la dcada de los cincuenta y alcancionadas con el tamao de la tumoracin, sino por el efecto zaba el 88% de las muestras histolgicas en la dcada de los
de la obstruccin. Pequeos adenomas con lbulo medio noventa.
pueden obstruir ms que otros de mayor tamao.
El efecto de ectasia urinaria que produce la HPB puede
complicarse con dos patologas importantes, que son la MATERIAL Y MTODOS
litiasis vesical y la infeccin urinaria. Cuando estas se producen, la sintomatologa es ms fuerte con hematuria, dolor PERFIL DE BSQUEDA
y retencin. La infeccin urinaria se manifiesta como prosLas bases de datos consultadas fueron: Embase (2000tatitis y pielonefritis agudas o crnicas (7,10).
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2012), PubMed (2000-2012), Science Direct (20002012).

Las palabras claves utilizadas para la bsqueda en las
bases de datos fueron: prevalence, benign prostatic
hyperplasia, treatments y aged.
Los lmites utilizados fueron: edad, idioma (espaolingls) y que dichos artculos fueran de carcter gratuito.
CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN
Artculos de texto completo libre disponibles, en ingls
o espaol.
Humanos
Bases de datos: artculos actuales y con gran factor de
impacto.
ANLISIS REVISIN SISTEMTICA
En los estudios finalmente incluidos para la revisin sistemtica se recogi informacin sobre distintos elementos:
Nombre de la revista.
Ao de publicacin.
Pas donde se recoge el estudio.
Tamao de la muestra estudiada.
Contexto mdico de procedencia de los sujetos estudiados.
Diseo de los estudios.
Empleo de tcnicas estadsticas.
Principales conclusiones.
Datos de prevalencia.
Complicaciones.
RESULTADOS
El Papel actual de la fotovaporizacin prosttica con lser
Greenlight HPS. Aspectos tcnicos y revisin de la literatura es un artculo original del ao 2009 donde se argumenta que la fotovaporizacin prosttica (FVP) con lser Greenlight HPS 120 W es una de las modalidades para el tratamiento quirrgico de la hiperplasia benigna de prstata
(HBP) ms atractivas en la actualidad. Las caractersticas
fsicas propias de este lser le dotan de un excelente perfil
de seguridad y eficacia.
Se comenta que, hasta ahora, la RTUp se considera el tratamiento quirrgico de eleccin para los sntomas del tracto
urinario inferior secundarios a HBP. Intentando disminuir
las complicaciones asociadas, se han desarrollado distintas
modalidades de tratamiento, la mayora de ellas sin mucho
xito. Es el caso de la ablacin transuretral con agujas
(TUNA), microondas transuretrales (TUMT), coagulacin
intersticial por lser, lser de neodimio... Todas estas tcnicas han demostrado un aceptable perfil de seguridad y eficacia a corto y medio plazo, pero el elevado porcentaje de
pacientes con disconfort postoperatorio, as como unos
malos resultados a largo plazo, ha hecho que la mayora
hayan cado en desuso.
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El lser Greenlight demuestra que se trata de una tcnica

con una tasa de complicaciones muy baja y unos excelentes
resultados postoperatorios. Por otra parte, tambin se pueden encontrar objeciones a esta tcnica. Una de ellas es el
elevado coste econmico. El lser Greenligth HPS emite
una longitud de onda que es absorbida de forma casi completa por cualquier tejido rico en oxihemoglobina, como el
tejido prosttico. Ejerce su accin calentando el agua intracelular del tejido sobre el que se aplica, resultando en una
vaporizacin inmediata del mismo; al mismo tiempo que
produce una coagulacin inducida por calor de los vasos
superficiales. La finalidad del procedimiento es la creacin
de una cavidad prosttica lo suficientemente amplia como
para permitir una miccin confortable.
La FVP con lser Greenlight ofrece un excelente perfil de
seguridad y eficacia, ofreciendo innegables ventajas tanto
a pacientes como a urlogos. Sus caractersticas fsicas la
convierten en una tcnica ideal para pacientes de alto riesgo
quirrgico o con anticoagulacin/antiagregacin activa.
Adems, la disminucin del tiempo de sondaje y de hospitalizacin con respecto a la RTUp implica un postoperatorio inmediato mucho ms cmodo para los pacientes, as
como una disminucin en el gasto sanitario asociado a este
procedimiento. La corta curva de aprendizaje, en comparacin con otros procedimientos, supone para los urlogos
otra ventaja de gran valor.
El estudio Eficacia de la fotovaporizacin prosttica con
lser verde en el tratamiento de la hiperplasia prosttica en
pacientes en tratamiento con inhibidores de la 5-alfa-reductasa, de Ulises. et al. 2009 (valencia) realiza un estudio
retrospectivo, pretendiendo dilucidar si el tratamiento a
largo plazo (ms de 6 meses) con inhibidores de la 5-alfareductasa reduce la eficacia del tratamiento con lser verde
en pacientes afectados HBP. Se realiz entre el 2005-2008,
y recogieron a 102 pacientes tratados con lser verde, de los
cuales 25 (24,5%) estaban en tratamiento con 5ARI durante
al menos 6 meses, y 77 (75,5%) fueron el grupo control. La
edad media fue de 68 aos, el tiempo medio de seguimiento
fue de 19 meses. Se excluyeron a los pacientes con tratamiento inferior a 6 meses. Se compararon los parmetros
clnicos y funcionales pre y postoperatorios. Los resultados
fueron que no encontraron diferencias estadsticamente significativas preoperatorias entre el grupo de tratamiento y el
control en cuanto a volumen prosttico (50 cc y 49 cc), IPSS
(17,6 y 17,8), residuo posmiccional (16% y 18% ) y el PSA
(1,4 ng/ml y 2,2 ng/ml). S hubo diferencias en cuanto a la
energa usada (180 KJ y 175 KJ) y el tiempo quirrgico
empleado (63 min y 57 min), fueron ms elevadas en el
grupo con tratamiento, pero no fueron estadsticamente significativas, tampoco se encontraron diferencias en los parmetros clnicos, ni flujomtricos. Por todo esto se demostr
que no disminuye la eficacia de la fotovaporizacin prosttica con lser verde en pacientes tratados con 5 ARI.
En el estudio Current laser treatments for benign prostatic hyperplasia, Hwancheol Son et al. 2010 (Corea) se
revisa la seguridad, eficacia y durabilidad de los tratamientos con lser de diversas corrientes en la HBP. La vaporizacin fotoselectiva de la prstata (PVP) se ha visto que es
una tcnica fcil para el cirujano y que no requiere una
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curva muy grande de aprendizaje,

bilidad, el tiempo de cateterizacin es ms
permite vaporizar en vez de coagucorto, y con ello la estancia hospitalaria.
lar as que tiene un potente efecto de
Los resultados a largo plazo, en un metaEL LSER DE HOLMIO TIENE COMO
hemostasia, la indicacin es la
anlisis de 607 pacientes con un seguiHABILIDAD EL ALIVIO INMEDIATO
misma que en la RTU. Se puede utimiento medio de 43,5 meses, fueron que el
Qmax fue de media 21,9 ml/s, la tasa de
lizar en pacientes con alto riesgo de
DE LOS SNTOMAS Y POSEER UN
complicaciones relacionadas con el
reintervencin media fue del 4,3%, y una
BUEN NIVEL DE HEMOSTASIA.
tratamiento, mayores de 80 aos y
cada significativa del PSA desde la lnea
TIENE UNAS PROPIEDADES FSICAS base y en el volumen de la prstata; en l
anticoagulados. La recogida de
muestra patolgica es imposible.
QUE LO HACEN ADECUADO PARA SU la ecografa transrectal ha demostrado un
Son et al. informaron de resultados
alivio eficaz de la obstruccin anatmica.
USO EN DIFERENTES TEJIDOS, Y
favorables respecto a la mejora de
Las complicaciones revelaron tasas
HACE QUE EL TIEMPO OPERATORIO bajas de recaterizacin (2,9%), infeccin
sntomas miccionales y la tasa de
flujo urinario, y con una tasa de
del tracto urinario (2,3%), estenosis uretral
EMPLEADO SEA MS CORTO
complicaciones muy baja. Araki et
(3,2%) y reintervencin (2,8%).
al. evaluaron de forma prospectiva a
En la revisin de conjunto Tratamiento
160 pacientes, el seguimiento fue de
de la HBP Realidades presentes y
52 semanas, el IPSS se redujo de 23
perspectivas futuras de J. Vicente Rodra 13, el Qmax y el PVR tambin mejoraron de forma sig- guez, se analizan las realidades presentes en esta patologa
nuficativa. Un ensayo clnico prospectivo con 139 hombres y las perspectivas de futuro e incluye las contribuciones
mostr mejoras en el IPSS, la calidad de vida, Qmax y PVR ms relevantes procedentes de las recomendaciones y condespus de 12 meses. En un estudio retrospectivo de 396 sensos.
pacientes, comparando a pacientes tratados con RTU y el
La seleccin del tratamiento quirrgico sera establecida
lser, se inform de una disminucin de complicaciones en no solo por el tamao prosttico, sino tambin por su forma
los pacientes tratados con lser.Tugcu et al. tambin com- y crecimiento. La incisin prosttica: prstatas menores de
par el lser con la RTU, y despus de dos aos de segui- 30-35 gramos, crecimiento cervical y bilobuladas. RTU:
miento se demostr una mejora clnica de miccin en prstatas de 30-60 gramos, crecimiento endouretro-vesical
ambos grupos, sin embargo el periodo de estancia hospita- y bi-trilobulada o con lbulo medio. Ciruga abierta: prslaria fue ms corto en el grupo del lser. Todos estos resul- tatas ms de 60 g, crecimiento endorrectal o lateral y bi o
tados son a corto plazo.
trilobuladas.
Las indicaciones del tratamiento medicamentoso
A largo plazo tenemos a Malek et al., que en 5 aos de
seguimiento demostraron que el lser tena excelentes podrn ser con los -bloqueantes, actan en la fraccin
resultados clnicos y las mejoras sintomticas y urodinmi- dinmica miccional, consiguiendo reducciones sintomcas se mantuvieron con una mnima necesidad de re-inter- ticas desde las primeras semanas en que se instaura el
vencin. Las complicaciones de este lser fueron: hematu- tratamiento, primer paso teraputico en pacientes sintoria transitoria, disuria y retencin urinaria (8,6%-9,3%, res- mticos sin indicacin quirrgica, orientando a instaurarpectivamente), y no se inform de mucha prdida hemtica lo de forma discontinua. Los inhibidores de la 5
o de absorcin de lquidos durante o inmediatamente des- reductasa interfieren el paso de testosterona a dehidrotestosterona, disminuyendo el tamao/funcin de las
pus del lser.
El lser de holmio tiene como habilidad el alivio inme- clulas epiteliales, consiguiendo reduccin del volumen
diato de los sntomas y poseer un buen nivel de hemostasia. prosttico; estas deben orientarse a pacientes sintomtiTiene unas propiedades fsicas que lo hacen adecuado para cos con prstatas de mediano/gran volumen. Estudios a
su uso en diferentes tejidos, y hace que el tiempo operatorio largo plazo han mostrado que el finasteride puede modiempleado sea ms corto. Se ha visto que este tipo de lser ficar la historia natural de la HBP: pospone la retencin
y su tcnica son una alternativa excelente a la prostatecto- aguda de orina, la necesidad de actuacin quirrgica y
ma abierta.
disminuye la hematuria ligada a HBP.
La fitoterapia demostrando disminucin de la concentraEl anlisis retrospectivo de 225 pacientes, con un volumen prosttico medio de 126 g, ha demostrado resultados cin de DHT, inhibicin de ciertos actores de crecimiento
seguros y eficaces. A los 3 aos despus de la operacin el y actividad antiinflamatoria.
Encontramos tambin otros tratamientos alternativos a la
Qmaz aument de 8,1 a 28,5 ml/s, y el PVR disminuy de
325 a 46 ml. El IPSS mejor de 18,7 a 3,7. Y la puntuacin RTU, como son:
VLAP (lser de no contacto): peores resultados objetide la calidad de vida mejor desde 3,7 hasta 0,7. Sin embarvos que la RTU. Mayor morbilidad (sntomas irritatigo, esta tcnica tiene muchas ventajas y beneficios, pero
vos), elevado nmero de das de sonda uretral. Alto
tiene una curva de aprendizaje muy empinada.
ndice de retratamiento.
Los resultados a corto plazo del HOLEP han demostrado
TUNA: peores resultados subjetivos (descenso de
ser igual que la RTU, que la prostatectoma abierta en trIPSS) y objetivo (elevacin de Qmax y descenso del
minos de alivio de la obstruccin de salida de la vejiga,
residuo posmiccional) que la RTU. No resolutivo en
mientras que proporciona todas las ventajas de un abordaje
pacientes portadores de sonda uretral. Mayor nmero
mnimamente invasivo, incluyendo la reduccin de la morNM. 123. SEPTIEMBRE/OCTUBRE/NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2012

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de das de sonda uretral. Elevado

Fotovaporizacin de la prstata en el
nmero de retratamientos.
tratamiento de la hiperplasia benigna de
Lser de contacto: peores resultaprstata, Kamalov et al., 2008 (Mosc).
TUVP ES UN PROCEDIMIENTO
dos subjetivos y objetivos que la
El progreso reciente en el rea de la tecINVASIVO QUE NO EST
TUIP. Mayor ndice de retratanologa lser ha permitido el desarrollo
ACOMPAADO POR LA ABSORCIN
miento. Tiempo quirrgico ms
de un mtodo muy eficaz de adenomecprolongado. Mayor coste.
toma lser llamado vaporizacin transuDEL LQUIDO DE LAVADO, O LA
Electrovaporizacin: similares
retral de la prstata (TUVP). Este mtodo
PRDIDA DE SANGRE, PERMITIENDO utiliza una alta potencia potasio-titanioresultados subjetivos y objetivos
que la TUIP en prstatas de simifosfato. La alta potencia del lser de
QUE EL PERIODO DE
lar tamao. Mayor tiempo quirrimpulsos KTP, junto con la pequea proHOSPITALIZACIN SE REDUZCA
gico. Mayor ndice de sntomas
fundidad de penetracin ptica del haz
CONSIDERABLEMENTE
irritativos. Tampoco se obtiene
verde, destruye las membranas celulares
tejido prosttico para estudio
y conduce a la evaporacin de los contepatolgico.
nidos celulares como pequeas vesculas.
Lser holmium. Como ventajas:
Cuarenta pacientes con hiperplasia
resultados similares a los de la RTU y ciruga abierta, benigna de prstata (HBP) fueron intervenidos por medio
pero con menor morbilidad y das de sonda uretral. de TUVP con una potencia lser KTP de 80 vatios, y una
Como desventajas: desconocida efectividad a largo longitud de onda de 532 nm, en el Centro de Investigacin
plazo. Tcnica que sugiere larga curva de aprendizaje. Nacional de Urologa durante el perodo de agosto 2005 a
Tiempo quirrgico elevado (por tiempo de fragmenta- agosto del 2007.
cin prosttica intravesical) y altsimo coste.
Como resultados, la duracin media de la intervencin
El Estudio comparativo entre adenomectoma extrape- quirrgica fue de 52,4 min, en pacientes con una media de
ritoneal laparoscpica y abierta, de A. Garca-Segui y M. volumen prosttico de < 57 cm3, el tiempo medio con sonda
Gascn-Mir. 2012 (Menorca) es un estudio prospectivo uretral 14 h. Las complicaciones fueron leves y de corta
comparativo entre pacientes con HBP sometidos a ciruga duracin: disuria (12%), hematuria (8%). Los resultados de
abierta y otros a ciruga laparoscpica. Se realiz entre las evaluaciones repetidas en todos los pacientes a 1, 3, 6 y
2009-2011, se seleccionaron a 46 pacientes con adenoma de 12 meses despus de la TUVP fueron los siguientes: a los
prstata >80 cc y con indicacin a tratamiento quirrgico, 12 meses, la puntuacin internacional de sntomas de la
a los 11 primeros se les realiz laparoscopia, pero fueron prstata (IPSS) se redujo un 78%, la calidad de vida (CV)
excluidos del estudio por considerarlos como curva de mejor un 50%. La tasa mxima del flujo urinario (Qmax)
aprendizaje, as que 17 pacientes fueron tratados por lapa- se elev un 112% en un promedio de 18,3 ml, mientras el
roscopia y 18 por ciruga abierta. La edad media del grupo volumen posmiccional disminuy un 74% a un promedio
de laparoscopia fue de 68,1 aos y del grupo de ciruga de 22,1 ml.
abierta 72,6 aos. Respecto a los resultados no hubo difeComo conclusin: TUVP es un procedimiento invasivo
rencia en trminos de edad, volumen prosttico por ultraso- que no est acompaado por la absorcin del lquido de
nido, puntuacin del IPSS pre o postoperatorio, puntuacin lavado, o la prdida de sangre, permitiendo que el periodo
de la calidad de vida pre y pos y el peso del espcimen. La de hospitalizacin se reduzca considerablemente. Por lo
mejora en los valores del Qmax postoperatorio fue eviden- tanto, vaporizacin con lser de prstata es una buena alterte en ambos grupos, pero fue mayor en el de ciruga abierta nativa a la reseccin convencional transuretral de prstata
(Qmax: 24,4 ml/s. 19,7 ml/s). El tiempo operatorio fue ms (RTU).
prolongado en el grupo de laparoscopia (135 min vs 101
El estudio Termoterapia transuretral con microondas
min). El resto de los parmetros perioperatorios e ms breve para el tratamiento de la hipertrofia benigna de prstata,
en el grupo de la laparoscopia, obtenindose diferencias Waldert M et al., 2004, Viena (Austria).
significativas entre las siguientes variables: sangrado
La termoterapia transuretral con microondas es una comintraoperatorio (250 ml vs 493 ml), tiempo de irrigacin binacin de calentamiento por radiacin a travs de la ante(22,2 h vs 39,1 h), tiempo de sondaje (5,5 das vs 7,5 das), na de microondas y enfriamiento conductivo a travs de
estancia hospitalaria (3,7 das vs 6,6 das).
canales en el catter. Las temperaturas reales intraprosttiHubo diferencias en las complicaciones entre los dos gru- cas alcanzadas dependern de la eficacia de la transferencia
pos: el de ciruga abierta present una mayor incidencia de de energa y la conversin a calor dentro del tejido diana.
complicaciones relacionadas con la pared abdominal. La
Una evaluacin objetiva de la eficacia TTUM requiere de
hemorragia intraoperatoria fue ms frecuente en el grupo de estudios aleatorizados que compararon TTUM y la RTUP.
ciruga abierta. Las complicaciones mdicas fueron escasas Una evaluacin de los resultados y la durabilidad de alta
en ambos grupos.
energa TTUM y la RTUP en 52 pacientes con HBP y STUI
La laparoscopia tiene muchas ventajas, pero como la AR observ una mejora sintomtica en la estabilizacin del
es un procedimiento sencillo y con buenos resultados, aun- 56% a los de alta energa TTUM y un 74% despus de la
que la laparoscopia tenga ms ventajas, la AR seguir sien- RTUP. El Qmax aument un 62% despus de TTUM y un
do el tratamiento de eleccin en adenomas, y la laparosco- 105% despus de la RTUP. La evaluacin urodinmica
pia solo una alternativa eficaz por la curva de aprendizaje.
antes del tratamiento mostr una obstruccin en el 78% de
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los pacientes en el grupo reseccin,

urinaria se produjeron en 8 pacientes del
grupo RTUP en comparacin con el grupo
de los cuales el 14% se mantuvo
LA APLICACIN DE LSER DE
de ciruga abierta, que no tuvo ningn
obstruido, y en el 67% del grupo
TTUM, de los cuales el 33% se
ND:YAG EMITE UNA LONGITUD DE caso. La disuria fue ms frecuente en los
pacientes sometidos a RTU de prstata. La
mantuvo obstruido. La mejora de
ONDA ABSORBIDA BIEN POR LA
duracin de hospitalizacin fue ligeramenQmax, las variables de obstruccin
te mayor en los pacientes que se sometiey del IPSS fue mayor despus de la
HEMOGLOBINA Y PROVOCA UN
RTUP que despus de TTUM a los
ron a ciruga abierta. La calidad de vida del
GRADO INTERMEDIO DE
2,5 aos.
paciente era mejor en el grupo de adenoVAPORIZACIN-COAGULACIN. LOS
Debido a que los alfa-bloqueanmectoma abierta.
tes actan rpidamente y TTUM
Como conclusin, decir que la adenoINCONVENIENTES INICIALES DEBIDO
tiene una mayor eficacia a largo
mectoma prosttica abierta es una operaA LA LENTITUD DEL TEJIDO
plazo, una combinacin de ambos
cin segura en prstatas de entre 30 a 70 gr
VAPORIZADO CON 80 W SE HAN
mtodos debe ser eficaz. Un estudio
con pocas complicaciones en comparacin
prospectivo y randomizado de 103
MEJORADO CON LA APLICACIN DE con la RTUP. La adenomectoma abierta se
pacientes con HBP sintomtica, de
acompaa de un mejor resultado en el aliMAYOR POTENCIA CON EL HPS DE vio de la obstruccin y menos disuria y
los cuales 52 recibieron terazosina
120 W
y 51 se sometieron a alta energa
reintervencin.
TTUM bajo anestesia tpica, conEn el artculo Complicaciones de la utifirm la eficacia de ambos mtodos.
lizacin del lser se trata la aplicacin de
A los 6 meses, en comparacin con
la energa lser en el tratamiento de la
los sntomas iniciales, fueron relehipertrofia prosttica benigna, tiene difevados por una media del 42% y el 65%, Qmax aument en rentes posibilidades segn cul sea el lser utilizado. Iniun 30% y un 68% y la calidad de vida se increment en un cialmente esta fuente de energa busca minimizar las com45% y un 67%. Terazosina acta con mayor rapidez que plicaciones hemorrgicas. Las principales variedades de
TTUM. A las 2 semanas hubo una mejora significativa- lser que ms se utilizan en la actualidad son Nd-YAG, el
mente mayor en el IPSS, la calidad de vida y la Qmax con holmium ytrium aluminium garnet (Ho:YAG) y el de doble
terazosina. Los efectos mximos de terazosina se alcanza- frecuencia (Nd-YAG), potassium-titanyl-phosphate (KTP)
ron a las 6 semanas. Por el contrario, las mejoras despus y su variante de ltima generacin HPS.
HoLEP: La enucleacin de la prstata con el lser holde TTUM continuaron hasta los 6 meses de seguimiento de
la evaluacin.
mium es hoy considerada como la alternativa a la ciruga
Por lo tanto, para pacientes que requieren el alivio sinto- con unos resultados funcionales altamente satisfactorios
mtico ms rpido y mejor a largo plazo de los sntomas con y con una mejora evidente, reduciendo la estancia hospialfa-bloqueantes en combinacin con el tratamiento de alta talaria confirmndose como una tcnica segura y reproenerga TTUM, probablemente ser ms adecuado que solo ducible.
el de alta energa TTUM. Bloqueo alfa es tambin una
Las complicaciones sealadas en las diferentes series
buena alternativa para pacientes que rechazan la interven- sealan un bajo ndice de reconversin 2,5%, durante el inicio o aprendizaje. La perforacin capsular 9,6% (18), lesin
cin quirrgica.
La termoterapia transuretral es cada vez ms aceptada vesical 3,9%, lesin del orificio ureteral 2,1%, se precisa
entre la gestin mdica y terapias de intervencin quirrgi- trasfusin en 1,4%, bloqueo vesical por cogulos 0,7%,
ca por su efectividad. La tasa de mejora sintomtica es de incontinencia urinaria pasajera en el 10,7% de los pacientes
aproximadamente el 60%, la mejora en los promedios de y se mantiene en un 0,7%, precisan de sondaje vesical tras
la retirada del catter 3,9%, infeccin urinaria 3,2%, epidiflujo urinario mximo del 50%.
El estudio Open prostatectomy versus transurethral dimitis 0,7%, estenosis de meato 2,5%.
Sin lugar a dudas, uno de los mayores inconvenientes de
resection of the prostate, where are we standing in the new
esta tcnica es la dificultad de aprendizaje, precisando de
era. Simforoosh N et al., 2010, Tehern (Irn).
Cien pacientes (en un ensayo controlado aleatorio) can- una algo lenta y durante este periodo es cuando ocurren la
didatos para la ciruga abierta de prstata o RTU con prs- mayora de las complicaciones serias.
En un estudio prospectivo comparando estas dos tcnicas
tata de 30 a 70 gr . Los objetivos secundarios incluyeron la
puntuacin internacional de sntomas de prstata, volumen HoLEP vs RTU, la enucleacin con lser fue significativade orina residual, complicaciones quirrgicas y la calidad mente mejor en tiempo con catter, estancia hospitalaria,
de vida del paciente. Los pacientes fueron seguidos durante prdida hemtica y peor en tiempo operatorio (mayor duracin). Los efectos sobre la continencia y potencia sexual
6-12 meses despus de la intervencin.
En cuanto a los resultados se observ una mejora de velo- fueron similares en ambos grupos, pero tiene menos efectos
cidad de flujo de 11,1 (7,6-14,2) en prostatectoma abierta adversos el grupo de pacientes intervenidos con lser holy 8,0 (2,2-12,6) en los grupos de RTUP (p=0,02). La pun- mium.
La aplicacin de lser de Nd:YAG emite una longitud de
tuacin internacional de sntomas de prstata no revel
diferencias estadsticamente significativas entre ambos onda absorbida bien por la hemoglobina y provoca un grado
grupos. Reintervenciones por estrechez uretral, retencin intermedio de vaporizacin-coagulacin. Los inconvenienNM. 123. SEPTIEMBRE/OCTUBRE/NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2012

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ASOCIACIN ESPAOLA DE ENFERMERA EN UROLOGA

tes iniciales debido a la lentitud del tejiLos gastos perioperatorios se condo vaporizado con 80 W se han mejoratraponen a la estancia breve, analgesia
HAY MUCHOS TIPOS DE
do con la aplicacin de mayor potencia,
reducida, transfusiones minimizadas,
con el HPS de 120 W, este proporciona
reincorporacin precoz a la vida laboTRATAMIENTOS QUIRRGICOS PARA
una rpida vaporizacin fototrmica del
ral y menor cantidad de irrigacin (7).
TRATAR LA HBP, CADA UNA DE LAS
agua intracelular proporcionando una
El creciente inters en la laparoscovaporizacin fotoselectiva de la prstaOPCIONES TIENE SUS INDICACIONES Y pia hace que el porcentaje de urlogos
ta. La mayora de los estudios seala las
entrenados en esta tcnica vaya en
SUS VENTAJAS E INCONVENIENTES.
ventajas de esta tcnica, estancias ms
ascenso (13,4).
EN LO QUE RESPECTA A LAS
cortas, menor sangrado, unido a una
La AL es una tcnica de relativa
difusin meditica bien elaborada ha
complejidad que requiere destrezas
PRSTATAS GRANDES, LAS DOS
permitido ser considerada una alternatilaparoscpicas, pero es una alternativa
GRANDES ELECCIONES SERAN LA
va emergente con una elevada demanda
factible y segura a la ciruga abierta
ADENOMECTOMA ABIERTA Y LA
por los enfermos prostticos.
con mltiples beneficios. Sin embarSe han sealado como complicaciogo, mientras que la adenomectoma
LAPAROSCOPIA, HOY EN DA EL
nes lesin vesical, lesin de orificios
abierta mantenga vigencia y se siga
TRATAMIENTO DE ELECCIN ES LA AR considerando como el tratamiento de
ureterales especialmente con la vaporizacin del lbulo medio, perforacin
eleccin para la HBP, la AL solo ser
capsular y apertura de senos venosos.
una alternativa razonable.
La prostatectoma abierta es un proComo desventajas de la tcnica se seala el sndrome irritativo, que en ocasiones se prolonga hasta cedimiento invasivo, asociado con morbilidad significativa
varios meses y que precisa de medicacin antiinflamatoria. y requiere una incisin abdominal inferior, con la consiLa hematuria suele ser frecuente y persiste en el postopera- guiente hospitalizacin, y mayor tiempo y periodo de recutorio, debiendo ser advertido el paciente, que generalmente peracin. Aunque la RTUP es un tratamiento efectivo, de
no espera estas complicaciones. Igualmente se ha sealado un15% a un 20% de los pacientes desarrollan complicaciola imposibilidad de recogida de tejido para anlisis histol- nes importantes, y de un 10% a un 15% requiere una segungico como una debilidad de la tcnica, no logrndose detec- da intervencin dentro de los 10 aos (13).
Existen nmeros tratamientos actuales de lser para la
tar ese 5% de carcinoma incidental que aparece con otros
procedimientos, pudindose beneficiar de un diagnstico y HBP, la fotovaporizacin de la prstata (PVP) y la prostatratamiento precoz.
tectoma lser de holmio son las opciones ms generalizadas para la ciruga lser de la HBP y ambas han demostrado
buenos resultados postoperatorios. La PVP se considera
DISCUSIN
una tcnica de fcil aprendizaje para el urlogo y los
pacientes pueden ser seguidos de forma ambulatoria, mienComo hemos podido ver hay muchos tipos de tratamientos tras que el lser de holmio necesita una curva de aprendizaje
quirrgicos para tratar la HBP, cada una de las opciones ms ardua, pero muestra una reduccin del tejido prosttico
tiene sus indicaciones y sus ventajas e inconvenientes.
similar a la de la prostatectoma abierta y necesita menos
En lo que respecta a las prstatas grandes, las dos grandes transfusiones de sangre, y menor estancia hospitalaria.
elecciones seran la adenomectoma abierta y la laparosco- Estos resultados son muy alentadores y beneficiosos, pero
pia, hoy en da el tratamiento de eleccin es la AR (1, de existen muy pocos estudios a largo plazo viendo los resulestudio comparativo ar-al).
tados de estas dos tcnicas (5,12,11).
Los estudios comparativos entre AL y AR sealan que
La fotoselectividad del lser KTP proporciona, por un
ambos procedimientos son equivalentes con respecto a los lado, la vaporizacin eficaz del tejido prosttico, y por otro
resultados funcionales, y que la laparoscopia aporta bene- lado la hemostasia aceptable, que permite una intervencin
ficios en trminos perioperatoria (4,6).
quirrgica en pacientes anticoagulados. Desde TUVP utiliLas ventajas del abordaje laparoscpico son las propias za una gua de luz de un dimetro considerablemente menor
de la laparoscopia, la mayora de los artculos indican un (22-23 FR) que una RTU convencional, el riesgo de lesiosangrado bajo, transfusiones ocasionales, tiempos de irriga- nes en el tracto urinario durante la intervencin es sustancin y de permanencia de la sonda ms cortos, estancia hos- cialmente menor. Evita el sndrome de reabsorcin de glipitalaria breve, pocos requerimientos analgsicos, convale- cina, ya que el sistema irrigador utilizado durante la cirucencia corta, efecto cosmtico y que, adems, permite rea- ga se compone de suero fisiolgico (5).
lizar procedimientos concomitantes como hernio plastia
El anlisis de las disfunciones sexuales que se encuentran
(4,21 ar-al). La magnificacin de la laparoscopia permite en el periodo postoperatorio sugiere la ausencia de disfununa visin notablemente superior a la obtenida con la ciru- cin erctil y una disminucin significativa en el riesgo de
ga abierta (7, 3, 5, 8, 9, 10, 11).
eyaculacin retrgrada despus de TUVP, en comparacin
Las desventajas de la AL son un mayor tiempo operatorio, con RTU convencional de prstata, que es particularmente
curva de aprendizaje larga y costes. Los tiempos quirrgicos importante para los pacientes ms jvenes interesados en la
son siempre ms largos en los casos de laparoscopia, y son preservacin de su funcin reproductiva (14,16).
dependientes de la experiencia del cirujano (12,8,10,6).
La termoterapia transuretral puede ser recomendada como
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tratamiento de primera lnea para pacientes en los que ha

fallado la terapia mdica y se quiere evitar el tratamiento quirrgico o para aquellos que no son aptos para la ciruga (16).
La reseccin transuretral de prstata (RTUP) contina
siendo el patrn de referencia para el tratamiento quirrgico
de la HBP; no obstante, como ya hemos explicado, han ido
surgiendo otras opciones de tratamiento, como es el lser,
hay muchos tipos de lser como ya hemos mencionado
anteriormente, pero nos vamos a centrar en el lser verde,
que ha demostrado resultados clnicos y funcionales equiparables a los tratamientos clsicos y mantenidos en el
tiempo (5).
El lser verde ha demostrado ser una tcnica con buenos
resultados, reproducibles y mantenidos en el tiempo (13,
17, 18, 8), para algunos autores equiparables en todos los
parmetros funcionales a la RTU (1, 12, 9). La luz verde del
lser presenta una
elevada afinidad por
la oxihemoglobina,
lo que se traduce en
LA VAPORIZACIN FOTOSELECTIVA
una limitada profundidad de peneDE PRSTATA ES UN AVANCE
tracin y una prcSIGNIFICATIVO EN EL TRATAMIENTO ticamente nula trasmisin de energa a
DE LA HIPERTROFIA BENIGNA DE
los tejidos circunPRSTATA (HBP), UNA DE LAS
dantes, adems de
DOLENCIAS MS COMUNES
un sangrado mnimo.
EXPERIMENTADAS POR LOS
Las ventajas ms
HOMBRES MAYORES DE 50 AOS
claras del lser verde
DE EDAD
son: un menor sangrado, indicado especialmente en personas anticoaguladas, menor tiempo de sondaje y de irrigacin,
menor estancia hospitalaria, y sobre todo una precoz recuperacin a la vida cotidiana.
Una desventaja es cmo el lser verde vaporiza en tejido
prosttico en vez de coagularlo, como hace la RTUP, es
imposible analizar el tejido en anatoma patolgica.
CONCLUSIONES
La vaporizacin fotoselectiva de prstata es un avance
significativo en el tratamiento de la hipertrofia benigna de
prstata (HBP), una de las dolencias ms comunes experimentadas por los hombres mayores de 50 aos de edad.
Muchos hombres con HBP, que no son candidatos para la
reseccin transuretral de prstata debido a que estn
sometidos a la terapia de anticoagulacin, pueden ser
excelentes candidatos para el procedimiento de fotovaporizacin.
Las ventajas del procedimiento de fotovaporizacin sobre
los procedimientos convencionales incluyen: disminucin
de la estancia hospitalaria, reduce el tiempo de recuperacin postoperatorio, menos complicaciones, poco o ningn
dolor y ms rpido retorno a sus actividades normales.

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