Autoevaluarea iatrogeniei

144

CAPITOLUL XIV
AUTOEVALUAREA IATROGENIEI

Autoevaluarea iatrogeniei
145

7.1. IMPORTANA REALIZRII UNOR LUCRRI PROTETICE CORECTE

Posibilitatea cunoaterii fiziologiei i fioziopatologiei SOF a fost mult uurat
de gnatologia modern, datorit elucidrii unor probleme legate de ocluzie i ca urmare
a decelrii relaiilor existente ntre cauz i efect n cadrul apariiei anumitor suferine n
interiorul acestui ansamblu.
Pstrarea, meninerea sau reabilitarea armoniei funcionale a SOF trebuie s
ntruchipeze scopul final al fiecrui act terapeutic protetic; cu alte cuvinte, orice lucrare
protetic executat fr discernmnt n condiiile neidentificrii sau subestimrii
parametrilor ocluziei funcionale, risc s bulverseze starea de echilibru morfofuncional
a ansamblului stomatognat, prejudiciind astfel prin iatrogenie subiectul tratat.
Fiecare medic stomatolog, n cadrul activitii sale profesionale, are scopul
de a menine homeostazia sistemului orofacial (SOF), impunndu-se s acorde prioritar
o atenie deosebit asupra binomului dinte-parodoniu. Cu alte cuvinte, trebuie s fie un
bun parodontolog, innd cont c pe parcursul vieii acest ansamblu morfofuncional
apare, se dezvolt i dispare mpreun cu pierderea dinilor.
n cadrul etiopatogeniei complexe a parodontopatiilor marginale cronice, se
pretinde acordarea unui rol prioritar iatrogeniei stomatologice, care prin anumite acte
terapeutice incorect efectuate, sunt responsabile de apariia deteriorrii parodontale.
Din acest punct de vedere se justific pe deplin responsabilitatea comun att a
specialistului parodontolog, ct i a celui protetician, care const n a lua msurile cele
mai adecvate pentru a ndeprta concomitent procesul inflamator dar i impactele
ocluzo-articulare interarcade (DELCAMBRE cu colab. 1998; SANCHEZ i colab. 1998).
Dup R. GOLA cu colab. (1995), J. OKESON cu colab. (1996) i ORBACH
cu colab. (1996), contactele dentare premature i interferenele ocluzale sunt cauzate
de migrrile dentare secundare postextracionanale n cadrul formelor multiple de
edentaie parial, parafunciei de autodistrucie a ansamblului stomatognat de tipul
bruxismului, ori de lucrri protetice cu precdere conjuncte incorect executate. Toi
aceti factori de risc etiologici sunt responsabili de apariia ocluziei traumatogene (OT)
i a traumei ocluzale (TO), cu implicaii nu numai locale dento-parodontale, regionale
neuromusculare, ci i la distan de cavitatea bucal, perturbnd sau alternd
funcionalitatea articulaiilor temporo-mandibulare (ATM).
Dificultatea devine i mai mare la acele cazuri clinice care sunt dominate de
anumite afeciuni sistemice, impunndu-se efectuarea unui tratament complex care

Autoevaluarea iatrogeniei
146

antreneaz o colaborare interdisciplinar ntre medicul stomatolog i cel de medicin

general.
n acest context una dintre preocuprile importante ale terapiei protetice o
constituie evitarea iatrogeniei. Majoritatea autorilor (SHORE 1959, DRUM 1971,
RIGOLET 1972, GLICKMAN 1974, RAMFJORD cu colab. 1975, DAWSON 1977,
JEANMONOD 1977, COSTA 1987, etc.) atrag atenia asupra faptului c n cadrul
etiopatogeniei parodontopatiilor marginale cronice, un loc preponderent l dein nc
factorii de risc iatrogeni.
Termenul de iatrogenie i are originea n dou cuvinte greceti: iatros =
medic i genan = a produce, fiind vorba de posibilitatea de a cauza anumite prejudicii
organismului uman prin actul terapeutic, ca urmare a abaterii de la principiul cunoscut
primum non nocere.
7.2. IATROGENIA PRIN PROTEZARE CONJUNCT
Erorile clinico-tehnice pot surveni att n protezarea conjunct, mobilizabil,
ct i mobil (total), ponderea deinnd-o punile dentare, genernd perturbri i
alterri tisulare cu caracter ireversibil la nivelul parodoniului.
Dintre parametrii cei mai duntori pentru componenta parodontal de
susinere, se relev n mod deosebit relieful traumatogen al lucrrilor protetice fixe, care
nu sunt armonizate cu anvelopa micrilor funcionale ale mandibulei cu contactare
dento - dentar. Dup FERRARIO i colab. (1996) aceast aciune indirect de lung
durat va constitui un factor de risc responsabil de compromiterea adaptrii mecanice i
hidraulice a complexului ligamentar i vascular parodontal fa de constrngeri cauznd
forma clinic a parodontopatiei traumatice (Figura nr. 7-1 i 7-2).
La o analiz atent clinic i paraclinic pe modele de studiu se remarc o
adevrat mutaie n relaiile ntre arcadele dentare, dezechilibru morfofuncional
simplu sau complex ce va duce n final la repercusiuni nefaste nu numai locale,
regionale, ci i la distan de cavitatea bucal, survenind sindromul disfuncional
dureros cranio-mandibular. Aceast patologie se caracterizeaz prin prezena
deranjamentelor interne menisco-condiliene ale ATM care uneori se asociaz cu
cefaleea recurent prin contracie muscular, pe fondul unui bruxism i a unor tensiuni
psihice, crend confuzii n stabilirea unui diagnostic corect, ceea ce reprezint tot o
form de iatrogenie.

Autoevaluarea iatrogeniei
147

Figura 7-1: Punte dentar iatrogen care nu respect planul de ocluzie,

fiind traumatizant pentru parodoniul profund al dinilor pilieri, ca urmare a
nerepartizrii corecte a forelor masticatorii de-alungul axelor fiziologice ale rdcinilor
acestora (dup IEREMIA i colab. 2000 )

Figura 7-2: Modificri ale spatiului periodontal cu diferite grade de osteoliz i

osteopenie.

7.2.1. Etapele tratamentului protetic

Dup GAFAR, cele trei etape dinamice ale actului medical sunt:

stabilirea unui diagnostic corect printr-un examen complet i complex;

Autoevaluarea iatrogeniei
148

alegerea unei soluii terapeutice individualizate;

efectuarea unui tratament salutar.

Aceste etape se afl ntr-o strns interdependen ce se condiioneaz reciproc, iar

dac nu sunt respectate cu rigurozitate pot genera iatrogenia.
Datorit intricrii tuturor componentelor sistemului oro-facial n asigurarea
funciilor eseniale de: masticaie, deglutiie, fonaie, fizionomie, automeninere
(autoaprare, autostimulare i autoreglare), apariia oricrei disfuncii la nivelul uneia
dintre ele se va repercuta n ultim instan asupra ntregului ansamblu.
n contextul concepiei moderne biofuncionale, tratamentul unor forme de
edentaii pariale prin intermediul punilor dentare impune cunoaterea i respectarea
anumitor principii curativo-profilactice:
1. analiza exigent prin examinarea i depistarea factorilor dependeni de cazul clinic
edentat parial,
2. pregtirea preprotetic i proprotetic,
3. conceperea planului terapeutic protetic conform unor obiective morfofuncionale
profilactice, biomecanice i igienice, tratamentul trebuind s fie individualizat,
4. garantarea intricrii etapelor clinice, tehnice i tehnologice cu maximum de
corectitudine,
5. educarea pacienilor i dispensarizarea lor.
n cadrul acestor principii se va efectua o examinare exigent a cmpului
protetic edentat parial reprezentat prin suportul dento-parodontal i cel muco-osos.
La analiza suportului dento-parodontal se impune estimarea valorii intrinseci
i extrinseci a dinilor stlpi pentru punile dentare ce vor fi efectuate, aceasta avnd o
importan deosebit sub raportul comportrii lucrrilor protetice n timp.
Valoarea intrinsec a unitilor dento-parodontale implic cunoaterea
urmtoarelor particulariti:
1. aspectul morfologic al coroanelor dentare sub raportul formei, a volumului i
dimensiunii lor,
2. rezistena dinilor corelat cu lungimea i numrul rdcinilor,
3. integritatea dentinar sau pulpar.
Valoarea extrinsec dentar se apreciaz analiznd:
1. raportul existent dintre coroana clinic i rdcin,
2. gradul de mobilitate patologic a dinilor,

Autoevaluarea iatrogeniei
149

3. poziia dinilor,
4. starea parodoniului de nveli.
Se va estima n caz de afectare a complexului parodontal superficial forma de
manifestare inflamatorie, care poate mbrca urmtoarele aspecte:
a) hipertrofia marginii gingivale sau retracia festonului,
b) schimbarea dimensiunii anului gingivo-dentar datorit prezenei unei pungi
gingivale false sau adevrate n vederea aprecierii strii parodoniului de nveli,
c) mobilitatea patologic a dinilor,
d) migrri dentare n plan sagital, transversal sau vertical (extruzie sau egresie).
La estimarea suportului mucoosos, se va ine cont de:
a. starea biologic a fibromucoasei ce acoper crestele alveolare (integritatea, gradul
de rezilien i grosimea),
b. caracterul atrofiei: fiziologic prin inactivitate sau solicitat prin procesul de
masticaie, ori senil n condiiile neprotezrii conjuncte a breelor edentate i cea
patologic condiionat de anumite afeciuni sistemice sau metabolice, ndeosebi
diabetul,
c. particularitile crestelor alveolare (vezi capitolul I).
7.2.2. Conceperea planului terapeutic protetic individualizat
Scopul unei protezri conjuncte corect efectuate este de a reface
continuitatea arcadelor dentare ntrerupte prin pierderea unui numr de dini, rednd
integral funciile eseniale ale SOF.
Statusul de edentaie parial care afecteaz una sau ambele arcade dentare
ntr-o mare variabilitate topografic duce la modificri morfostructurale ale suportului
dento - parodontal i a celui muco-osos, avnd ca prim rezultat (n cazul neprotezrii de
lung durat sau a unei protezri conjuncte iatrogene) apariia bolii parodontale.
Aceast afeciune s-a dovedit a deine o frecven general foarte ridicat ncepnd cu
perioada vrstei adultului, realitate care condiioneaz motive de reflexie pentru medicul
stomatolog.
Conceperea planului terapeutic protetic individualizat cuprinde urmtoarele
etape:

Autoevaluarea iatrogeniei
150

1. alegerea corect a dinilor ce vor reprezenta viitorii stlpi ai unei puni care trebuie
s dein att ca numr ct i ca valoare funcional o superioritate fa de unitile
odontoparodontale pierdute la nivelul spaiilor edentate;
2. executarea corect a lucrrilor protetice cu caracter conjunct pentru a asigura:

refacerea integritii arcadelor dentare i a funciilor eseniale ale

sistemului oro-facial;

protejarea parodoniului de nveli i a celui de susinere;

garantarea unei tolerane favorabile biologice n scopul asimilrii rapide

psihocorticale a piesei protetice;

ntreinerea unei igiene corespunztoare condiionat i de un raport

favorabil al corpului de punte cu creasta edentat;

satisfacerea imperativelor biofuncionale, biomecanice i biologice,

oferind totodat un confort sporit lucrrii conjuncte;

meninerea stabilitii ocluziei printr-o angrenare corect a suprafeei

ocluzale cuspidate a punii dentare fa de antagoniti prin intermediul
stopurilor cantitative i calitative, garantnd totodat o dinamic
mandibular n armonie cu cinematica menisco-condilian a articulaiei
temporo-mandibulare.

7.2.3. Erori clinico-tehnice ce pot surveni n timpul tratamentului prin

puni dentare
Orice eroare survenit clinic va influena nefast execuia lucrrii protetice,
cea mai frecvent fiind pregtirea nesatisfctoare a bonturilor dentare urmat de o
amprentare incorect i invers o greeal de tehnic dentar poate compromite terapia
protetic de reabilitare cu caracter conjunct.
Dup DAWSON (1977), ENE cu colab. (1980), LUSSI (1998), IEREMIA i
colab. (1999), sintetiznd numeroasele cauze ale OT n cadrul unei protezri conjuncte
iatrogene, printre cele mai semnificative erori clinico-tehnice sunt urmtoarele:
1. Omiterea unei analize clinice i radiologice exigente la cazul clinic edentat parial
pretabil pentru o protezare conjunct;

Autoevaluarea iatrogeniei
151

2. Neefectuarea unor msuri preprotetice de reabilitare a planului ocluzal dezorganizat

prin migrri dentare verticale i orizontale spre breele intercalate, aa cum sunt
ajustarea cuspizilor plonjani sau chiar decuspidarea sau coronoplastia;
3. Nerespectarea principiilor biofuncionale i a celor biomecanice n detrimentul
funciilor eseniale ale SOF cu predominen nociv asupra procesului masticator i
a parodoniului profund, datorit executrii unei puni dentare cu un relief ocluzal
traumatogen. Aceast lucrare protetic se caracterizez printr-o cuspidare
iatrogen, care nu ine cont de starea antagonitilor i de specificul stereotipului
individual de masticaie, fiind purttoare de conflicte ocluzo-articulare, ce vor
duna nu numai componentei parodontale de susinere, ci i cinematicii
mandibulare, n detrimentul celei menisco-condiliene a determinantului anatomic
posterior (ATM). n situaia invers, de executare a unui relief ocluzal plat, se va
repercuta asupra eficienei masticatorii, n sensul c vor fi suprasolicitai muchii
ridictori ai mandibulei printr-un mai mare efort de contracie. Neglijarea redrii
corecte a curburilor de ocluzie prin protezare conjunct precum i a pantelor de
ghidaj anterior, de antero-lateralitate i diduciune, va avea consecine nefaste nu
numai asupra funcionalitii ocluziei, a fonaiei, ci i chiar a esteticii lucrrii. Dup
ENE cu colab. (1980), IEREMIA i colab. (1999) tot prin nearmonizarea reliefului
ocluzal al protezelor conjuncte cu dinamica mandibular se va traumatiza
parodoniul profund, ca urmare a ase categorii de iatrogenii:

redarea lungimii mai mici a intermediarilor unei puni dentare anterioare n

finalul ghidajului de propulsie (poziia cap la cap a frontalilor) nu va mai
produce dezocluzia bilateral a grupei dentare premolaro-molare. Aceste
interferene inactive denumite i nelucrtoare devin factori de risc
responsabili de apariia unei ocluzii traumatogene i deci a traumei
ocluzale, a disfunciei neuromusuclare cu spasme dureroase i
deranjamente interne menisco-condiliene la nivelul ATM, de tipul luxaiilor
meniscale, cu posibilitatea sau nu a reducerii lui fa de capul condililor
mandibulari;

cnd tot din greeal la o punte dentar anterioar frontalii sunt redai mai
lungi, se realizeaz dezangrenarea dinilor laterali, dar din cauza
prghiilor coronare prea exprimate, stlpii lucrrii conjuncte vor fi
suprasolicitai;

Autoevaluarea iatrogeniei
152

cnd caninul este realizat mai scurt, n micarea de lateralitate a

mandibulei cu contactare interarcade, nu se mai produce dezocluzia
complet a dinilor multicuspidai de aceeai parte i nici pe cea opus,
producnd prematuriti care sunt factori de risc disfuncionali pentru
SOF;

cnd caninul este reprodus mai lung, cu timpul vor apare suprasolicitri
asupra lui odat cu alterarea componentei parodontale de susinere;

cnd pantele palatinale ale intermediarilor lucrrii conjuncte (incisivii i

caninii superiori) sunt executate mai deschis, nu mai are loc
dezangrenarea dinilor laterali, fiind n detrimentul parodoniului profund
al acestora;

cnd aceleai versante de mai sus sunt redate prea abrupt, survine
traumatizarea dinilor stlpi ai punii frontale.

O alt eroare de tehnic dentar o constituie ngustarea n sens vestibulo oral a corpului de punte, proporional cu ntinderea breei edentate. Consecina
duntoare este apariia instabilitii ocluzale prin pierderea de stopuri, determinnd ca
urmare a constrngerilor biomecanice masticatorii mobilitatea patologic a pilierilor
lucrrii conjuncte.
Ideia obligativitii realizrii punilor dentare n linie dreapt trebuie de
asemenea revizuit, deoarece ea este mai mult o speculaie teoretic. Aceasta pentru
faptul c acolo unde corpul de punte se impune a fi curb (n regiunea frontal), n nici un
caz nu poate fi rectiliniu, ntruct s-ar realiza o fizionomie inacceptabil. n partea
lateral arcada este n mod obinuit n linie dreapt, iar n cazurile excepionale care se
abat de la aceast regul, este mult mai important s se realizeze contacte funcionale
cuspid-foset la ambele categorii de cuspizi de sprijin (cei vestibulari inferiori i
palatinali superiori).
Alegerea necorespunztoare a viitoarelor elemente de agregare a punii
dentare, neinndu-se cont de valoarea funcional a pilierilor dentari i de calitile
difereniate de retenie (la care se mai adaug un relief ocluzal traumatogen), reprezint
o alt eroare condamnabil, care poate s genereze descimentri pariale sau
integrale. Aceast consecin se datoreaz posibilitii producerii a patru categorii de
micri solicitante asupra lucrrii protetice: de basculare, rsturnare, torsiune (rsucire)
i flexiune (ndoire).

Autoevaluarea iatrogeniei
153

Nerespectarea principiului bioprofilactic n protejarea crestei alveolare de

iritaiile cronice prin compresiunea corpurilor de punte care dein rapoarte iatrogene ale
corpului de punte, constituie o abatere i din punct de vedere a pstrrii igienei lucrrii
protetice conjuncte.
7.2.4.

Riscul

factorilor

etiologici

iatrogeni

determinani

pentru

parodoniul de nveli
n cele ce urmeaz vom trece n revist numai factorii de risc cauzali care
dein un rol disfuncional pentru SOF analizai din punct de vedere gnatoprotetic. Aceste
cauze pot fi de dou feluri: cu aciune local iritant direct i indirect cu repercusiuni
loco-regionale. Ultima categorie este mult mai periculoas, deoarece elementele
duntoare nu pot fi depistate clinic, ci numai radiologic, adeseori fenomenele de
autodistrucie la nivelul componentei parodontale de susinere fiind avansate.
Referitor la factorii determinani iritativi direci asupra festonului gingival,
acetia dein caracteristica de a avea o aciune prelungit, fiind responsabili de apariia
unor alterri grave chiar i n cazul n care esuturile parodoniului de nveli i de
susinere a dinilor nu prezint iniial fenomene patologice.
7.2.4.1. Factori de risc cu aciune iritativ direct de scurt durat

lefuirea subgingival n timpul preparrii bontului dentar;

modul de amprentare (traumatizant cu inel de cupru incorect adaptat sau cu

materiale termoplastice supranclzite);

proba clinic a microprotezelor de nveli sau a elementelor de agregare ale unei

puni dentare necorespunztor executate;

cimentarea sub presiune prea intens a coroanelor.

Aceste traumatisme cu aciune de scurt durat nu produc n general leziuni

ireversibile ale esuturilor parodontale dac acestea sunt sntoase. Se menioneaz

ca indicatori ai strii de sntate: gingia de culoare roz-pal, de consisten ferm,
aspect granulat, marginea liber fiind n bizou ascuit, exudatul gingival fiind absent sau
foarte redus, lipsa sngerrii chiar la presiune, anul gingivo-dentar fiind puin adnc
(1-2 mm).

Autoevaluarea iatrogeniei
154

7.2.4.2. Factori de risc cu aciune iritativ prelungit

Pot conduce la apariia leziunilor parodontale ireversibile i la cazurile clinice
la care att componenta parodontal de nveli ct i cea de susinere nu dein iniial
fenomene patologice. Printre factorii traumatici iritativi de lung durat amintim:

obturaiile n balcon, periculoase pentru componenta de nveli parodontal (mai

ales papila interdentar);

calitatea necorespunztoare a adaptrii cervicale a microprotezelor de nveli;

influena cimenturilor de fixare a elementelor protetice cu caracter conjunct;

lipsa biocompatibilitii fa de materialul din care este executat microproteza;

lustrul deficitar al elementului protetic sau aa zisul glasajn cazul porelanului;

influena iritativ a protezelor provizorii unidentare sau ca elemente de agregare ale

unei puni dentare provizorii;

galvanismul bucal;

aciunea chimic iritativ a monomerului rezidual acrilic;

alterarea anatomic a conturului gingival.

7.2.5. Adaptarea cervical a microprotezelor de nveli
Calitatea necorespunztoare a ajustrii cervicale a elementului protetic se

ntlnete foarte frevent n cazul coroanelor de nveli tanate sau din dou buci,
respectiv cele acrilice, dar i la alte microproteze, atunci cnd n confecionarea lor au
intervenit greeli clinice sau tehnice. n acest conext trebuie s fie menionate:

erorile caracterizate prin neadaptarea corect cervical axial i

transversal la bontul dentar;

refacerea incorect a ariilor de contact cu dintele vecin;

nerealizarea convexitilor vestibulo-orale la microprotezele de nveli;

lipirea a dou coroane ntre ele fr s se menajeze papila interdentar.

Faptul c limita cervical a construciilor protetice unidentare se situeaz ntro regiune extrem de vulnerabil, fiind locul de predilecie pentru acumularea plcii
bacteriene, face ca alegerea i stabilirea nivelului lor exact s constiuie o problem

Autoevaluarea iatrogeniei
155

deosebit de delicat. Astfel, dei n literatura de specialitate sunt decrise mai multe feluri
de posibiliti n poziionare a limitelor cervicale, toate pe lng avantajele lor dein i
dezavantaje, pe care n cele ce urmeaz le vom reda mai succint.
Limite cervicale supragingivale pot fi realizate fie n imediata vecintate a
festonului gingival, fie la distan de acesta (nedepind jumtatea cervical a coroanei
clinice) sau n poziie ocluzal, preparatul dentar avnd prag. Avantajele constau n
faptul c pretind un sacrificiu mai redus din substructura organic a dintelui lefuit, la
care se mai adaug posibilitatea protejrii esuturilor parodontale de nveli.
Dezavantajele de natur fizionomic i riscul apariiei leziunii carioase datorit
acumulrii plcii bacteriene sub jonciunea dento-protetic, fac ca alegerea unui astfel
de nivel s fie evitat.
Limite juxtagingivale sunt situate la nivelul festonului gingival i dein
avantajul de a fi o soluie de rezolvare protetic la pacienii care au dini deosai, fr
ca fizionomia s fie perturbat, microproteza de nveli stnd tot pe un prag.
Dezavantajul este acela c aceste limite nu pot avea aceeai eficien la toi subiecii
tratai, mai ales la cei care nu dein o intreinere permanent a igienei cavitii bucale.
Limitele cervicale subgingivale pot fi situate n trei poziii: profund (aproape
de inseria epitelial), medie i nalt (imediat sub festonul gingival). Ele sunt preferate
de ctre muli practicieni, pe baza faptului c garanteaz o mai bun retenie a
microprotezelor de inveli, evitnd inconvenientele de ordin fizionomic i previn (dac
sunt corect executate) formarea cariilor de colet prin izolarea acestora de placa
bacterian, sunt ns incriminate n patologia parodoniului de nveli.
Calitatea necorespunztoare a adaptrii cervicale a microprotezelor de
nveli survine ca urmare a iatrogeniei tehnice (de cele mai multe ori), clinice i
combinate. Dintre defeciunile cele mai frecvente primeaz coroanele prea lungi ce
compromit inseria epitelial, sau prea largi traumatiznd papila interdentar cu
supraadugarea ulterioar a unei agresiuni bacteriene i apariia cariilor proximale de
colet. Consecina acestor dou categorii de greeli de natur tehnic se datorete unei
gravri excesive i inegale realizate n prelungirea bontului de pe modelul de lucru.
Realizarea coroanei de nveli cu deficiene n adaptarea cervical n sens
transversal are efecte nefavorabile asupra att a componentei parodontale de nveli,
ct i a celei de susinere. Aciunea negativ se exercit prin dou mecanisme: unul
direct, de secionare a mucoasei gingivale urmat de necroz cu evoluie spre esuturile
subiacente i altul indirect, prin comprimarea mucoasei, cu apariia fenomenelor de

Autoevaluarea iatrogeniei
156

ischemie local i reacii consecutive acestora n straturile profunde. Sub raport

radiologic suferina parodontal se evideniaz prin tergerea (ciupirea) limbusului
interalveolar, fie prin lrgirea spaiului periodontal cu apariia unei pungi osoase
(STNESCU i colab.1974).
O alt eroare ce trebuie luat n considerare se refer la coroanele de nveli
prea scurte din cauza unui prag accidental (frecvent situat interproximal distal fiind
ascuns) sau o nereproducere corect a convexitilor vestibulo-orale ale acestor
microproteze, care constituie de asemenea factori de risc pentru parodoniul de nveli.
Referitor la tratamentul protetic ce include elemente de agregare
intraradiculare cea mai frecvent eroare este absena unei obturaii de canal corecte, iar
aplicarea dispozitivelor radiculare poate acutiza gangrena complicat existent. Dac
pivotul este scurt n raport cu lungimea rdcinii se va produce descimentarea i
bascularea punii dentare. n situaiile cnd dispozitivul radicular este prea gros,
neexistnd un spaiu uniform ntre rdcin i pereii ei poate pe parcurs s se produc
o fractur compromindu-se astfel nsi stlpul dentar (IEREMIA, 1995).
Cimenturile de fixare a elementelor de agregare cu caracter conjunct pot
avea un rol iritativ att prin toxicitatea proprie a oxifosfatului de zinc ct i datorit
persistenei n anul gingivo-dentar a unor mici fragmente din acest material dup
fixarea microprotezelor de nveli (NORMAN, SCHWARTZ, PHILLIPS; citai de
ROUFFIGNAC 1980). Pentru aceste considerente se impune efectuarea unui control
riguros sub festonul gingival cu ajutorul sondei dentare pentru a se ndeprta astfel
asemenea spini iritativi pentru inseria epitelial.
n privina biocompatibilitii fa de materialul din care este executat puntea
dentar, prin studii clinice i de laborator, s-a ajuns la concluzia c aliajele nobile i
seminobile precum i ceramica dentar sunt cele mai tolerate. Ele nu provoac nici o
reacie citotoxic, dar aceeai calitate o pot avea i rinile acrilice supuse unui regim
de polimerizare termic judicios condus. Pe un loc intermediar se situeaz aliajele de
crom-nichel (Cr.-Ni.) i cele din crom-cobalt (Cr.-Co.) care sunt destul de bine tolerate.
n schimb rinile acrilice autopolimerizabile produc reacii toxice nete, mai ales n
prima etap a ciclului de polimerizare accelerat, datorit aciunii nocive a monomerului
rezidual existent n exces (IEREMIA 1970, 1981).
Lustrul deficitar al elementelor protetice sau aa zisul glasaj n cazul
porelanului, poate reprezenta de asemenea un factor de risc iatrogenic, prin
favorizarea depunerii plcii bacteriene i a tartrului la nivelul microprotezelor de nveli,

Autoevaluarea iatrogeniei
157

exercitnd astfel o aciune nociv pentru unitile odonto-parodontale implicate. Pe

lng o prelucrare corect efectuat n laboratorul de tehnic dentar, cele mai
corespunztoare materiale din acest punct de vedere sunt tot aliajele de aur, cele
seminobile i porelanul dentar. De remarcat este faptul c pn i aliajele de cromnichel bine lustruite s-au dovedit mai puin apte dect dinii naturali de a acumula
sediment bacterian.
Influena iritativ a protezelor provizorii unidentare (singulare) sau ca
elemente de agregare ale unei puni dentare, se manifest n cazurile clinice care dein
o adaptare deficitar la nivelul poriunii festonului gingival cervical. De asemenea
trebuie avut n vedere materialul din care este confecionat elementul protetic, precum
i tehnica de lucru, inclusiv calitatea lustrului.
Galvanismul bucal reprezint tot un factor de risc cauzal cu aciune direct
iritativ asupra componentei parodontale de nveli i a mucoasei cavitii bucale,
datorit prezenei de microcureni electrogalvanici existeni atunci cnd sunt prezente
dou lucrri protetice din aliaje diferite.
Cea mai semnificativ diferen de potenial apare la purttorii unor puni
dentare din aur, crora li s-au efectuat obturaii din amalgam de argint, saliva fiind n
aceste condiii mediul electrolitic. Efectul nociv al pilei electrice se poate manifesta nu
numai subiectiv, ci i obiectiv, prin apariia unor forme aparte de stomatopatii. Datorit
galvanismului bucal, ionii metalici sunt absorbii de ctre esuturi unde i exercit
aciunea toxic, ce are drept urmare apariia unor modificri de metabolism tisular, care
influeneaz n mod nefast tolerana biologic fa de piesa protetic (IEREMIA, 1981).
Monomerului rezidual acrilic (ester metilic al acidului metacrilic) are aciunea
chimic iritativ asupra parodoniului de nveli i mucoasei cavitii bucale, genernd
reacii inflamatorii. De cele mai multe ori, acest monomer provine ca urmare a unei
deficiene de prelucrare tehnologic a rinii acrilice termopolimerizabile n regim termic
accelerat, precum i datorit unei melanjri prealabile necorespunzatoare ntr-un raport
eronat dintre monomer i polimer (primul fiind n exces).
Cercetrile ntreprinse de ctre specialitii japonezi au artat c exist dou
variante de monomer restant n produsul acrilic polimerizat: una hidrosolubil i alta
legat de reeaua macromolecular, insolubil n ap. Studiile efectuate de L. IEREMIA
(1972) privind decelarea prin titrare cu hipermanganat de potasiu a componentei
hidrosolubile a monomerului rezidual la protezele rebazate cu acrilat autopolimerizabil,
prelucrat n condiii speciale, au scos n eviden superioritatea procedeului aplicat, prin

Autoevaluarea iatrogeniei
158

prezena unei cantiti infime (0,061%) de monomer hidrosolubil. Aceast constatare a

permis presupunerea c nu mai este vorba de un monomer rezidual, ci de o nou
component hidrosolubil aprut prin degradarea reelei macromoleculare n cadrul
procesului de mbtrnire a rinii acrilice, mecanism valabil i pentru lucrrile protetice
din acrilat termopolimerizabil. Astfel se poate explica apariia tardiv a unor iritaii la
nivelul festonului gingival i a mucoasei cavitii bucale, datorit eliberrii componentei
fixe monomerice din reeaua macromolecular acrilic dezintegrat, la care se mai
adaug i insultele mecanice exercitate.
7.2.6. Alterarea conturului gingival
O curbur fiziologic a feelor vestibulo-orale ale coroanelor dentare
favorizeaz o stimulare optim a esuturilor gingivale, protejndu-le de traumatismul
direct ce se produce n decursul masticaiei, crend condiii prielnice autocuririi. n
acest context o conturare iatrogen a feelor vestibulare i orale a microprotezelor de
nveli este responsabil de apariia unei patologii parodontale care va compromite
efectul salutar al tratamentului protetic scontat. Din aceste considerente trebuie s se
in cont de urmtoarele aspecte:
La dinii posteriori inferiori curburile maxime de pe feele vestibulare sunt n
mod fiziologic situate n treimea cervical sau jonciunea acesteia cu treimea medie, iar
la cele de pe feele opuse linguale sunt n treimea ocluzal sau la unirea acesteia cu
treimea medie. O astfel de configuraie dac este concordant cu nlimea coroanei
dentare asigur stimularea masajului gingival prin glisarea bolului alimentar pe
convexitile maxime de pe feele vestibulo-orale. Totodat se contribuie la protejarea
unitilor odontoparodontale fa de acumularea retentiv a depozitelor moi, datorit
unei eficiente autocuriri prin mobilizarea prilor moi peribucale (BRATU i colab.
1991). La o aceeai coroan cu o nlime normal dac exist o supraconturare
(overcontouring), aceasta va constitui un factor de risc pentru retenionarea plcii
dentare microbiene, anulnd astfel stimularea gingival. Pentru acest considerent
convexitile maxime vestibulo-orale la microprotezele de nveli nu trebuie s fie redate
ntr-o manier exagerat, deoarece duce la formarea de nie retentive, genernd o
relatie patologic cu gingia liber (KOIWUMAA, 1960).

Autoevaluarea iatrogeniei
159

n situaiile inverse, de infraconturare sau aplatizare (undercontouring),

consecina va fi traumatizarea sulcusului gingivo-dentar de ctre micile particule
alimentare, putnd surveni i un proces inflamator.
La grupul dentar lateral superior, convexitile maxime ale feelor palatinale
sunt situate n treimea medie sau la unirea acesteia cu treimea cervical. Pe feele
opuse bucale sau vestibulare convexitile maxime sunt n treimea cervical. Aceste
particulariti trebuiesc de asemenea s fie redate microprotezelor de nveli.
Referitor la dinii frontali de la ambele arcade maxilare, maximum de
configuraie vestibulo-oral este prezent n treimea cervical, deinnd acelai rol
profilactic pentru componenta parodontal de nveli (parodoniul marginal).
EVALUAREA CONSECINELOR TRATAMENTULUI PROTETIC CONJUNCT
IATROGEN
Prezentarea parametrilor clinici i paraclinici ai indexului obiectiv de
evaluare a protezrii conjuncte iatrogene (I.P.C.I.)

I Evaluarea dinilor stlpi

A. Clinic

PUNCTE

1. Aspectul festonului gingival

a) normal

0p

b) inflamat

1p

c) hipertrofiat

5p

d) retractat

5p

2. Prezena pungilor gingivale

5p

3. Mobilitatea patologic a dinilor:

a) Gr. I

1p

b) Gr. II

5p

c) Gr. III

5p

Autoevaluarea iatrogeniei
160

4. Aprecierea integritii pulpare a dinilor stlpi vitali:

a) Pstrarea vitalitii pulpare

0p

b) Pierderea vitalitii pulpare

5p
TOTAL I.A.: 1 + 2 + 3+ 4 = 32p

B. Paraclinic: Rx
1. Aspectul spaiului periodontal :
a) normal

0p

b) ngroat (lrgirea lui )

1p

2. Halisterez:
a ) absent

0p

b ) prezent

1p

3. Gradul de osteoliz alveolar:

a) Gr. O = alveoliz ce intereseaza 1/4 cervical a osului alveolar

0p

b) Gr. 1 = alterarea a 1/2 a osului alveolar

1p

c) Gr. 2 = alterarea a 3/4 a osului alveolar

5p

d) Gr. 3 = alterarea i a 1/4 apicale a alveolei ( afectare 4/4).

5p

4. Gradul de osteopenie:
a) Gr. O = fr osteopenie

0p

b) Gr. 1 = trabecule subiate ntr-o reea continu

1p

c) Gr. 2 = trabecule ntrerupte

5p

d) Gr. 3 = dislocaie trabecular

5p
TOTAL I B: 1+2+3+4 = 24 p

TOTAL IA + IB: = 56 p

Autoevaluarea iatrogeniei
161

II Evaluarea dinilor vecini

1. Caracterul ariei de contact ntre elementul de agregare i dintele adiacent:
a) prezent

0p

b) absent cu evaluarea n mm. a spaiului fr lezarea papilei

1p

c) absent cu evaluarea n mm. a spaiului cu lezarea papilei

5p

d) integritatea sau nu odontal a dinilor vecini lucrrii conjuncte :

1.-leziune carioas care compromite aria de contact

5p

2.-obturaie iatrogen :
a) n balcon

5p

b) fr refacerea punctului de contact

5p
TOTAL II: 1 = 21p

III Evaluarea dinilor vecini antagonitilor punii dentare cu precizarea lor

1. Mobilitate dentar patologic:
a) gradul 1

1p

b) gradul 2

5p

c) gradul 3

5p

2. Abraziunea dentar dup Broca:

a) gr. 1

0p

b) gr. 2

1p

c) gr. 3

5p

d) gr. 4

5p

3. Migrri verticale ale antagonitilor punii dentare cu precizarea lor:

Autoevaluarea iatrogeniei
162

a) extruzie

5p

b) egresiune

5p
TOTAL III : 1*+2*+3*= 32p

IV Evaluarea elementelor de agregare ale punii dentare:

a) caracterul adaptrii la nivelul zonei de finiie (jonciunea marginal a
microprotezei fa de prag).
- corect

0p

- incorect

5p

b) caracterul adaptrii axiale a microprotezelor (coroane scurte)

- corect

0p

- incorect

5p

c) caracterul adaptrii transversale a microprotezelor (coroane largi)

- validat Rx.
- corect

0p

- incorect

5p

d) caracterul reliefului feelor vestibulare i orale al microprotezelor

- corect

0p

- incorect

5p

e) corpul de punte n extensie

- corect

0p

- incorect

5p
TOTAL IV : 1 = 25p

Autoevaluarea iatrogeniei
163

V Evaluarea corpului de punte

1. Caracterul raportului fa de creasta alveolar i topografia spaiului edentat
a) n a: - corect

0p

- incorect

5p

b) n semia: - corect

0p

- incorect

5p

c) tangenial: - corect

0p

- incorect

5p

d) punctiform: -corect

0p

- incorect

5p

e) suspendat - corect

0p

- incorect

5p

f) combinat (punctiform +suspendat) - corect

- incorect

0p
5p

2. Particularitatea corpului de punte:

a) nefizionomic justificat topografic

0p

b) nefizionomic , nejustificat topografic

5p

c) semifizionomic fr cupe

0p

d) semifizionomic cu cupe

5p

3. Dimensiunea V-O a corpului de punte

a) corect

0p

b) incorect

5p

4. Direcia corpului de punte

a) corect

0p

Autoevaluarea iatrogeniei
164

b) incorect

5p

5. Sprijinul corpului de punte

a) corect

0p

b) incorect (corpul de punte n extensie)

5p
TOTAL V : 1*+2*+3*+4*+5* = 55p

VI Aprecierea reliefului suprafeei ocluzale a punii dentare

a) corect

0p

b) incorect

5p
TOTAL: VI = 5p

VII Aprecierea angrenajului static al punii dentare cu precizarea impactelor

depistate clinic i paraclinic pe modele de studiu:
a) corect

0p

b) incorect

5p
TOTAL: VII = 5p

VIII Aprecierea specificului de ghidaj n care se ncadreaza puntea dentar

1. n propulsie
a) corect

0p

b) incorect

5p

2. n lateralitate
a) corect

0p

b) incorect

5p
TOTAL VIII: 1*+2*=10p

Autoevaluarea iatrogeniei
165

I.A+I.B
56p

II
21p

III
32p

IV
25p

V
55p

VI
5p

VII
5p

VIII
10p

TOTAL
=209

COD:
1-69 p =Index de protezare conjunct iatrogen de gravitate incipient (I.P.C.I.inc.)
70-139p =Index de protezare conjunct iatrogen de gravitate medie (I.P.C.I.med.)
140-209p =Index de protezare conjunct iatrogen sever (I.P.C.I.sev.)
7.3. IATROGENIA PROTETIC ADJUNCT
Evoluia metodelor i tehnicilor de protezare total imediat sau tardiv se
reflect n faptul c ntreaga terapie protetic este dominat de concepia
biofuncional, avnd drept scop nu numai refacerea funciilor eseniale ale aparatului
dento-maxilar, ci i menajarea cmpului protetic. Acest deziderat profilactic poate fi
realizat numai prin cunoaterea i valorificarea exigent a unor principii de ordin clinic i
tehnic, dup cum urmeaz:
1. asigurarea sinergiei ntre faa mucozal a protezei i cmpul protetic,
2. extinderea bazei protetice n zonele anatomice funcionabile permisibile i folosirea
tonicitii musculaturii stabilizatoare linguo-oro-faciale prin imprimarea i asigurarea
sprijinului acestor muchi pe suprafaa lustruit a protezei,
3. determinarea corect a relaiei optime intermaxilare,
4. realizarea arcadelor dentare artificiale echilibrate,
5. modelarea corect a machetei n vederea transformrii ei n protez acrilic,
6. asigurarea integrrii biologice, corticale, subcorticale i umorale a piesei protetice.
7.3.1. Principiul asigurrii sinergiei ntre suprafaa mucozal a protezei
i cmpul protetic
7.3.1.1. Evitarea unor erori
Acest principiu se refer la necesitatea ca proteza s fie adaptat ireproabil
pe suportul muco-periostal, reproducnd ct se poate de fidel toate detaliile cmpului
protetic, orice modificri dimensionale, inexactiti ale bazei, avnd repercursiuni
nefaste asupra acestuia. Numeroi autori susin c nici o protez acrilic

Autoevaluarea iatrogeniei
166

termopolimerizabil, orict de bune ar fi condiiile de lucru n care se confecioneaz, nu

poate s fie absolut sinergic cu cmpul protetic, ntruct nsui procesul
termopolimerizrii constituie o surs a instabilitii dimensionale (s-a demonstrat c
bazele termopolimerizabile prezint o contracie de circa 0,33% fa de acrilatele
autopolimerizabile).
Toate bazele acrilice, dup o anumit perioad de timp de la aplicarea lor n
cavitatea bucal, se deformeaz, defeciune a crei amploare variaz n funcie de
corectitudinea prelucrrii tehnologice. Modificrile se produc sub influena solicitrii
pieselor protetice de ctre forele masticatorii (de traciune, torsiune, ncovoiere),
vulnerabilitatea maxim fiind situat la nivelul zonelor unde sunt prezente i alte
defeciuni tehnologice, de tipul porozitilor microscopice ce pot fi responsabile de
apariia fracturilor bazelor acrilice. Acest dezavantaj poate fi evitat prin nlocuirea
bazelor acrilice termopolimerizabile cu aliaje metalice de tipul aurului-platinat, cromcobaltului sau aluminiului, care constituie un mijloc eficace de executare a bazelor
protetice, pentru urmtoarele considerente:
1. exclud posibilitatea modificrilor dimensionale i a deformrilor n timpul
confecionrii protezei,
2. adaptarea este mai precis (detaliile esuturilor fiind redate mai fidel),
3. rezistena mecanic este crescut,
4. n timpul funcionalitii protezei nu apar deformri,
5. modificrile esuturilor subiacente protezei sunt minime (se poate constata o
staionare a resorbiei bazei osoase),
6. conductibilitatea termic este optim, constituind un mijloc de stimulare a
mucoperiostului cmpului protetic,
7. suprafeele bazei protezei sunt netede, porozitile fiind reduse,
8. prezint o adeziune mai mare, mbuntind funcionalitatea protezei,
9. sunt bine tolerate biologic,
10. pot fi folosite cu eficacitate pe cmpurile protetice deficitare sub raportul indicilor
pozitivi ai protezrii,
11. nu sunt supuse procesului de nbtrnire precoce datorit compoziiei adecvate i
rezistenei fa de fenomenul coroziunii din cavitatea bucal,
12. n cazul aluminiului, protezele sunt uoare i accesibile, avnd preul de cost redus.

Autoevaluarea iatrogeniei
167

7.3.1.2. Principalele greeli ce trebuie evitate n cursul confecionrii

pieselor protetice mobile, n scopul evitrii asinergiei ntre bazele
definitive i cmpurile protetice
1. Examinarea superficial a cmpului protetic edentat total, neaprecierea la justa lor
valoare a elementelor anatomice favorabile i nefavorabile asigurrii stabilitii
statice i dinamice a protezelor,
2. alegerea nepotrivit a materialului de amprent preliminar n funcie de situaia
clinic, neavndu-se n vedere gradul de rezilien a mucoperiostului, ceea ce
influeneaz negativ calitatea amprentei,
3. executarea defectuoas a modelului preliminar i a lingurii individuale,
4. adaptarea incorect a lingurii individuale i aplicarea unor tehnici greite de
amprentare final,
5. utilizarea unui model final necorespunztor,
6. executarea incorect a bazelor definitive acrilice ale protezelor totale, ca urmare a
prelucrrii tehnologice necorespunztoare.
7.3.2. Principiul extinderii bazei protetice mandibulare n zonele
anatomice funcionale permisibile i folosirea tonicitii musculare
stabilizatoare linguo-oro-faciale
Confecionarea unei proteze totale cu o optim funcionalitate n condiiile
unei atrofii avansate, constituie de cele mai multe ori, ndeosebi la nivelul mandibulei, o
problem dificil, aceasta datorndu-se unor caracteristici clinice specifice, printre care
cele mai semnificative sunt urmtoarele:
1. prezena unui cmp protetic deficitar, la care formaiunile anatomice sunt puin
evideniate, caracterizat printr-un volum redus i o zon de sprijin de numai 2-8 cm 2,
reprezentat exclusiv prin creasta alveolar, fa de 16-30 cm 2 la maxilar,
2. caracterul net defavorabil al atrofiei ce se dezvolt mai intens la mandibul,
determin transformarea terenului biologic de susinere a piesei protetice, uneori
pn la dispariia crestei alveolare,
3. aspectul particular al periferiei cmpului protetic care este mare n contrast cu
suprafaa de sprijin, prezint totodat mai multe zone funcionale dect la nivelul
maxilarului, dar comparativ mici ca ntindere,

Autoevaluarea iatrogeniei
168

4. variabilitatea substratului mucos la nivelul cruia limita de trecere dintre mucoasa

fix i cea mobil este greu decelabil (n special lingual),
5. n condiiile cinematicii mandibulare proteza inferioar este supus aciunii unor fore
complexe n planuri diferite, necesitnd msuri speciale n vederea asigurrii
funcionalitii optime,
6. prezena limbii, care prin mobilitatea ei, uneori prin volum (hipertrofiat) i prin
poziie (limb retractat), constituie un impediment n asigurarea unei nchideri
marginale corecte,
Din cele menionate mai sus reiese c la nivelul mandibulei condiiile de
asigurare a adeziunii sunt precare, ceea ce impune luarea unor msuri n vederea
extinderii corecte a bazei protezei n zonele anatomice funcionale permisibile. Astfel se
pot realiza proteze inferioare automodelate funcional prin tehnica amprentrii finale
fonetice cu materiale bucoplastice (ceruri), folosind linguri individuale acrilice cu grosimi
marginale dirijate i prevzute cu valuri de ocluzie n scopul nregistrrii n aceeai faz
clinic i a dimensiunii verticale de ocluzie (realizarea deci a unei amprente-machet).
Pentru evitarea erorilor ce pot compromite principiul enunat, este necesar
cunoaterea anatomiei clinice a edentatului total, precum i a tehnicilor moderne de
amprentare final fonetice, ce permit executarea ulterior a unor proteze mobile cu o
maxim eficacitate funcional.
7.3.3. Principiul determinrii corecte a relaiei optime intermaxilare
Rapoartele optime ntre mandibul i maxilar se stabilesc att n sens
orizontal, vertical ct i sagital cu ajutorul abloanelor de ocluzie aplicate pe cmpurile
protetice. Pentru a se putea evita nregistrrile eronate, J. LEJOYEUX consider c
baza ablonului de ocluzie trebuie s ndeplineasc urmtoarele cerine:
-stabilitate din punct de vedere dimensional,
-nedeformabilitate sub influena temperaturii cavitii bucale i sub efectul
presiunilor la care este expus,
-grosime identic cu cea a viitoarei proteze.
Aceasta impune msuri de stabilizare a abloanelor pe cmpul protetic, care se pot
realiza prin amprentarea pe modelul final cu ajutorul pastei de eugenat de zinc, a pastei
siliconice sau cu acrilat autopolimerizabil, folosind baza ablonului ca portamprent.

Autoevaluarea iatrogeniei
169

Procedeul permite obinerea unor abloane de ocluzie adaptate perfect pe

cmpurile protetice, cu o stabilitate foarte bun, asigurnd n felul acesta determinarea
corect a relaiei intermaxilare.
Bazele stabilizate vor servi i ca baze ale machetelor, asigurnd astfel
condiii optime i pentru desfurarea probei clinice cu dinii montai n cear.
Pentru evitarea erorilor care pot apare n cursul determinrii relaiei optime
intermaxilare, se impune:

abordarea unei deosebite atenii executrii corecte a bazelor i bordurilor de ocluzie,

utilizarea abloanelor de ocluzie cu baze stabilizate,

respectarea cronologiei etapelor de lucru n vederea determinrii corecte a

rapoartelor dintre cele dou maxilare edentate total,

stabilirea nivelului i a orientrii planului ocluzal, a dimensiunii verticale a etajului

inferior al feei.
7.3.4. Principiul realizrii arcadelor dentare artificiale echilibrate
Prezena unei armonii ocluzo-articulare, ofer condiii optime pentru

repartizarea uniform a presiunilor masticatorii transmise n axul longitudinal al fiecrui

dinte artificial, oferind astfel posibilitatea protejrii cmpurilor protetice.
Montarea dinilor artificiali pe mijlocul crestei alveolare, cu refacerea unitilor
masticatorii constituie una dintre cele mai importante reguli mecanice, deoarece prin
aezarea dinilor artificiali pe centrul crestei se asigur stabilitatea protezei. Este evident
c un dinte montat n afara crestei produce, sub efectul presiunilor masticatorii,
dislocarea (bascularea) protezei, dac nimic nu tinde s o susin de partea opus.
n cazul dinilor laterali, trebuie s se respecte n mod obligatoriu monterea
strict pe creast, anurile intercuspidiene mezio-distale ale acestora proiectndu-se pe
coama crestei alveolare respective.
La nivelul dinilor frontali superiori, pentru evitarea inconvenientelor de ordin
fizionomic i fonetic, se impune uneori o abatere de la aceast regul, montarea
fcndu-se n afara crestei cu civa milimetri nspre vestibular. n caz contrar pot
aprea tulburri fizionomice ca: buza superioar aplatizat, nesusinut de ctre dinii
frontali.

Autoevaluarea iatrogeniei
170

Din punct de vedere al neajunsurilor funcionale, montarea pe creast a

frontalilor superiori antreneaz o reducere a nlimii lor, jen n pronunarea
consoanelor siflante i a dentalelor, defeciune de vorbire dificil de remediat ulterior. Pe
de alt parte, neasigurarea spaiului funcional al limbii antreneaz riscul ca aceasta s
fie mucat n mod accidental n timpul masticaiei.
7.3.4.1. Reproducerea curburilor de ocluzie ale arcadelor dentare
artificiale
Dac la pacienii dentai curburile de ocluzie (sagital a lui SPEE i
transversal a lui MONSON) au importantul rol biologic de protejare i stimulare a
parodoniului dinilor frontali i respectiv laterali, la edentatul total bimaxilar
reproducerea lor printr-o montare corect a dinilor artificiali constituie un principiu ce se
impune pentru asigurarea stabilitii protezelor mobile. S-a demonstrat c cu ct curba
protetic a lui SPEE va fi mai distanat de cea a crestei alveolare inferioare, cu att
proteza total mandibular va avea o stabilitate mai redus. Rolul acestei curbe este de
a compensa n timpul propulsiei gradul de supraocluzie frontal, asigurnd n momentul
inciziei i puncte de contact distale, bilateral.
n ceea ce privete curba transversal de ocluzie (a lui MONSON), ea trebuie
s fie reprodus prin montarea dinilor laterali inferiori de aa natur, nct nclinaia
oral a acestora s asigure, n masticaie, un contact al antagonitilor i pe partea de
balans.
7.3.4.2. Montarea dinilor artificiali n zona neutral a tonusului
muchilor stabilizatori linguo-oro-faciali
n cadrul protezei totale, calitatea crestelor alveolare i perfeciunea
amprentelor nu constituie singurii factori necesari stabilitii pieselor protetice. Muchii
limbii i cei aparinnd chingii labio-jugale (buccinatorii i orbicularul buzelor) joac de
asemenea un rol important n stabilizarea protezei, motiv pentru care este necesar s
se determine poziia pe care trebuie s o dm arcadelor dentare artificiale, de aa
manier, ca ele s fie amplasate n zona neutr descris de SCHIESSER i FISH, de
confruntare a tonusului acestor muchi n stare de repaus i de funcionare.

Autoevaluarea iatrogeniei
171

n acest scop, prin msurtori extensiometrice, se pot determina simultan

forele exercitate de cele dou grupe musculare, care n majoritatea cazurilor se
neutralizeaz, gsindu-i o zon de echilibru.
Dac aceast zon este identic n poziie de repaus i n stare de
funcionalitate, va trebui ca dinii s fie aezai n acest culoar de nfruntare a celor
dou grupe musculare antagoniste.
n situaia cnd rezultanta forelor musculare nu este nul, datorit
predominanei uneia dintre ele, este indicat plasarea dinilor artificiali ntr-o poziie
intermediar, de aa natur nct s nu constituie un obstacol. n aceast direcie, indici
valoroi sunt furnizai de metodele de amprentare final fonetic cu automodelare
funcional prin intermediul materialelor bucoplastice, asigurndu-se ulterior, n special
la proteza total mandibular, o poziionare a dinilor artificiali care s corespund
acestui principiu, corelat cu o optim etaneizare a marginilor piesei protetice.
7.3.4.3. Respectarea spaiului funcional al limbii
Este cunoscut faptul c organul lingual prezint o sensibilitate tactil
extraordinar, ce amplific toate percepiile. Astfel, afirmaia c un milimetru n afara
cavitii bucale echivaleaz cu un metru n interiorul ei trebuie s atrag atenia asupra
necesitii respectrii spaiului de funcionare al limbii, pentru a nu stnjeni libertatea
micrilor ei n efectuarea articulrii fonetice, ct i n timpul masticaiei.
n ceea ce privete stabilirea dimensiunii transversale a protezei totale
mandibulare un rol important l deine n timpul montrii dinilor artificiali aplicarea legii
lui POUND.
Referitor la realizarea n sens sagital a dimensiunii protezei inferioare n
regiunea frontal, montarea grupului incisivo-canin joac un rol nsemnat. Astfel coletele
dinilor frontali trebuie s fie ntotdeauna n contact cu versantul vestibular al crestei;
dac poziionarea lor se face pe mijlocul acesteia, montarea nu va mai corespunde
situaiei dinilor naturali.
Dup J. SCHREINEMAKERS, doar marginile incisive pot fi orientate n mod
diferit n funcie de poziia pe care au avut-o dinii naturali.
Dintre

erorile

ce

trebuiesc

cunoscute

evitate,

responsabile

de

compromiterea realizrii unor arcade dentare artificiale echilibrate trebuie amintite

urmtoarele:

Autoevaluarea iatrogeniei
172

stabilirea incorect a relaiei intermaxilare cu repercursiuni nefaste asupra montrii

dinilor artificiali,

nerespectarea normelor generale de montare a dinilor,

abateri de la regulile individuale de montare a dinilor,

neadaptarea

conduitei

corespunztoare

vederea

reproducerii

aspectului

fizionomic individual care a precedat starea de edentaie.

7.3.5. Principiul modelrii corecte a machetei n vederea transformrii ei
n pies protetic acrilic
Pentru a se putea asigura caracterul biofuncional al bazelor protezelor, se
impune ca n timpul modelrii machetelor s se respecte urmtoarele:
A. cunoaterea obiectivelor acestei operaiuni tehnice, care se refer la:

modelarea gingiei artificiale (feston gingival, papile interdentare, versantele

vestibulare i orale) n mod individualizat,

modelarea feelor externe n funcie de tonusul musculaturii obrajilor, buzelor i a

limbii dnd posibilitatea valorificrii acestuia n avantajul stabilizrii active i pasive a
protezelor,

modelajul i volumul machetelor, ca i poziia dinilor artificiali s asigure spaiul

funcional al limbii n avantajul stabilitii protezei i n favoarea fonaiei,

asigurarea formei i grosimii marginale funcionale a machetelor corelate cu

dimensiunile fundurilor de sac, ocolindu-se formaiunile mobile de la periferia
cmpurilor protetice,

reproducerea versantului vestibular astfel ca s permit autocurirea,

realizarea unui aspect ct mai natural n scopul refacerii funciei fizionomice,

finisare exigent.
B. respectarea etapelor cronologice ale modelrii.
Se impune ca suprafaa proceselor alveolare artificiale s aib un aspect

convex, care s asigure viitoarei proteze un contact intim cu mucoasa buzelor i

obrajilor, att n favoarea meninerii i stabilitii ct i a autocuririi biologice.
7.3.6. Principiul asigurrii integrrii biologice corticale a piesei protetice

Autoevaluarea iatrogeniei
173

Este cunoscut faptul c la protezatul total procesul senzorial este ndeplinit

de ctre exteroceptorii din mucoasa cavitii bucale i de proprioceptorii ei, inclusiv cei
din articulaiile temporo-mandibulare (componente senzoriale care persist i dup
pierderea tuturor dinilor) la care se adaug, n locul receptorilor parodontali,
mecanoceptorii. Acetia din urm, prezeni la nivelul suportului osteo-mucos, transmit
impulsuri informative centrilor corticali i subcorticali referitoare la contactul cu proteza
i caracterul presiunilor exercitate de ctre ea asupra esuturilor. Ca urmare a analizei
efectuate de ctre scoara cerebral, apare senzaia ce corp strin. Dac aparatul
protetic prezint o bun adaptare, semnalizrile amintite anterior se atenueaz succesiv
pn la dispariie, dovedind c mecanoceptorii s-au adaptat.