Particularitile restaurrilor protetice la pacienii cu anomalii dento-maxilare

134

CAPITOLUL VII
PARTICULARITILE RESTAURRILOR
PROTETICE
LA PACIENII CU ANOMALII DENTOMAXILARE

Particularitile restaurrilor protetice la pacienii cu anomalii dento-maxilare

135

Trebuie reamintit c n cadrul restaurrilor protetice conjuncte se impune

verificarea i dac este cazul perfectarea sau refacerea ghidajului anterior, deoarece
acesta determin poziia planului de ocluzie, adncimea curbelor de compensaie,
nlimea i angulaia cuspizilor.
Ghidajul n micrile de lateralitate se asigur prin funcie canin sau
conducere de grup lateral. Ghidajul lateral prin funcie canin se pstrez la persoanele
cu parodoniu sntos. Dac sunt prezente puni laterale corect executate i se impune
protezarea unei edentaii frontale cu dini stlpi caninii maxilari, prin modelarea caninilor
se va realiza un ghidaj lateral canin care previne interferenele pe punile deja existente.
Ghidajul de grup lateral asigur distribuirea forelor la nivelul tuturor dinilor
de la canin la molarul doi. Este dificil de realizat, deoarece solicit o conducere
uniform pe toate suprafeele de ghidaj pn la relaia cuspid/cuspid i o armonizare
perfect cu ghidajul anterior i posibilitile de micare ale condililor mandibulari. Acest
tip de ghidaj este realizat atunci cnd poziia, relaiile i implantarea caninilor nu permit
un ghidaj canin (ocluzii adnci n acoperi cu inocluzie sagital mare, ocluzii deschise
frontal, unele ocluzii cap la cap, ocluzii inverse frontale sau canini cu implantare
redus).
Contactele dintre dinii laterali pot fi realizate, fie cuspid-pant (contacte
tripodice), fie vrf de cuspid-fund de fos (contacte cuspid-fos).
Contactele tripodice se realizeaz n restaurri reduse, pe o singur arcad,
dac exist un ghidaj canin sigur cu dezocluzie rapid a celorlali dini. Acest tip de
contact este dificil de realizat i nu se recomand n restaurrile ntinse i cnd exist
ghidaj de grup lateral. Contactele cuspid-fos sunt mai uor de realizat tehnic, mai uor
de adaptat la particularitile cazului, nu necesit neaprat restaurri bimaxilare i
asigur: stabilitate ocluzal, eficien masticatorie i flexibilitate n alegerea variantelor
de excursie lateral.
6.1. OCLUZIA ADNC N ACOPERI, CU INOCLUZIE SAGITAL
Se caracterizeaz prin:

-ngustarea arcadei dentare,

-forme anormale de arcad,
-asimetrii de arcad,
-malpoziii dentare

-prodenie frontal,

Particularitile restaurrilor protetice la pacienii cu anomalii dento-maxilare

136

-rotaii dentare,
-rapoarte ocluzale distalizate,
-inocluzie sagital frontal.
Datorit spaiului de inocluzie sagital, dinii frontali nu-i exercit rolul n
ghidajul anterior i uneori chiar caninii nu pot interveni n ghidajul lateral, iar lipsa
stopurilor centrice ale dinilor frontali poate determina erupia incisivilor mandibulari
pn la contactul cu mucoasa palatin.
Dac nu s-a intervenit n timpul creterii i dezvoltrii prin tratament
ortodontic, la pacientul adult tratamentul complex poate prevedea urmtoarele msuri
suplimentare:
6.1.1. Stabilizarea dinilor frontali mandibulari
n unele cazuri de inocluzie sagital nu se produce supradenia incisivilor
mandibulari datorit deglutiiei infantile, iar cnd parodoniul este sntos i ghidajul
anterior preluat de ali dini i fizionomia este acceptat, restaurrile protetice se
realizeaz la fel ca n situaiile cu relaii ocluzale normale.
Cnd se intervine protetic la nivelul dinilor frontali maxilari se estimeaz
efectul obiceiurilor vicioase i se ncearc combaterea lor prin terapie miofuncional.
Cnd incisivii mandibulari au erupt n contact cu parodoniul sau cu mucoasa
palatinal, se poate reduce nlimea lor i se iau msuri de contenie sau de prevenire
a reerupiei.
6.1.2. Asigurarea celui mai bun ghidaj anterior
Absena contactului dintre incisivi nu permite acestora s-i exercite funcia
de ghidaj anterior, iar aceast sarcin poate fi preluat de canini; caninii mandibulari
distalizai alunec pe panta disto-palatinal a caninilor maxilari, asigurnd dezocluzia
tuturor dinilor laterali n propulsie. n cazuri mai grave funcia de ghidaj anterior este
preluat de primii premolari.
n cadrul tratamentului protetic se va reface morfologia caninilor singulari sau
ca elemente de agregare a punilor pentru a asigura ghidajul anterior.

Particularitile restaurrilor protetice la pacienii cu anomalii dento-maxilare

137

6.1.3. Asigurarea celui mai bun ghidaj lateral

n funcie de gradul de distalizare a mandibulei, caninii pot sau nu pot
participa la ghidajul lateral, cnd distalizrile sunt mai mici, de pn la de dinte,
caninii pot asigura singuri o protecie funcional, iar n restul cazurilor, restaurrile
protetice vor fi realizate n concordan cu protecia de grup lateral, mai greu de realizat
din punct de vedere tehnic.
6.1.4. Modificarea poziiei dinilor maxilari
La pacienii aduli tineri i cooperani se poate ncerca i o terapie ortodontic
cu aparate fixe (mai eficiente) sau mobile (plac palatin cu arc vestibular i platou
retroincizal). Uneori pentru a obine spaiul necesar alinierii armonioase a dinilor
maxilari este necesar extracia primilor premolari. Se face miogimnastic pentru
orbicularul buzei superioare i se asigur contenia prin coroane solidarizate prin care
se pot face mici modificri de form ale dinilor frontali.
n cazul unei prodenii reduse se pot realiza coroane n retrodenie, iar dac
relaiile interincisive permit, se poate realiza un cingulum mai exagerat pentru
asigurarea stopurilor ocluzale.
Faa palatinal trebuie modelat astfel nct s asigure un long-centric
suficient de mare necesar ocluziilor n acoperi.
Cnd se propun modificri de poziie prin microproteze este necesar o
testare a formei incisivilor maxilari prin coroane provizorii.
6.2. OCLUZIA CAP LA CAP FRONTAL (LABIODENIA)
Se caracterizeaz prin lipsa ghidajului anterior.
Cnd este necesar protezarea frontal maxilar se obine ghidajul anterior
prin modelarea suprafeei incizale oblic, corelat cu un relief puin cuspidat n zonele
laterale pentru a asigura libertatea de micare n excursiile excentrice.
n ocluziile cap la cap totale (frontale i laterale, cnd nu se asigur nici
ghidajul anterior, nici cel lateral), restaurrile protetice se modeleaz n raport cu un
ghidaj anterior minim, asigurat de canini. n restaurrile unimaxilare se realizeaz

Particularitile restaurrilor protetice la pacienii cu anomalii dento-maxilare

138

contact ocluzale tip cuspid-fos, prin proiectarea mai vestibular a punilor maxilare i
mai lingual a celor mandibulare. n restaurrile bimaxilare se pot realiza contacte ntre
cuspizii mandibulari i o suprafa ocluzal aplatizat maxilar, fie o ocluzie lingualizat
care presupune o proiectare mai vestibular a punii maxilare, contactele ocluzale
stabilindu-se numai ntre cuspizii palatinali i suprafaa ocluzal aplatizat (dar nscris
pe o curb transversal) a dinilor mandibulari.
n toate cazurile se urmrete obinerea unei suficiente depiri orizontale
care s scoat prile moi n afara ariei ocluzale prevenind mucarea acestora.
6.3. OCLUZIA DESCHIS FRONTAL
Se caracterizeaz prin -spaiu de inocluzie vertical frontal,
-dinii frontali superiori sunt n infrapoziie
(infradenie),
-tulburri fizionomice,
-respiraie oral,
-tulburri masticatorii,
-deglutiie infantil,
-tulburri fonatorii.
n ocluzia deschis frontal incisivii nu-i mai pot ndeplini rolul n ghidajul
anterior, datorit spaiului de inocluzie vertical, infrasolicitarea avnd efecte negative
asupra troficitii parodoniului lor.
Analiza cazului clinic trebuie s scoat n eviden etiologia ocluziei deschise i
dac aceasta reprezint funcional i psihic o problem, trebuie rezolvat n cadrul
tratamentului complex.
n cazul unei ocluzii deschise minime, dac ghidajul anterior este preluat de
ctre canini i restaurrile laterale pot fi realizate fr interferene, iar pacientul nu solicit
modificarea fizionomiei putem s nu intervenim, tratamentul fiind dificil, iar neexecutat
corect poate aduce mai multe prejudici dect beneficii biologice i funcionale.
n aceast tip de anomalie putem avea urmtoarele situaii clinice:
6.3.1. Ocluzie deschis frontal minim (pn la 1 mm)

Particularitile restaurrilor protetice la pacienii cu anomalii dento-maxilare

139

Dac se armonizeaz relaiile din zonele laterale, se nltur obiceiul vicios

(interpunerea prin sugere a buzei, cel mai frecvent) i este posibil ca n decurs de cteva
luni dinii s intre n contact. Stimularea erupiei se poate obine cu aparate ortodontice
mobile (plac palatinal cu arc vestibular cu aciune pe 1/3 cervical-vestibular) sau fixe.
Dac sunt edentaii frontale sau distrucii coronare, coroanele aplicate pe cei 4
incisivi maxilari pot asigura stopuri ocluzale i ghidaj anterior minim.
6.3.2. Ocluzie deschis frontal medie (ntre 1 i 5 mm)
Este provocat de deglutiia infantil (mucarea buzei inferioare sau interpoziia
de obiecte), dup eliminarea obiceiului vicios, se poate face tratament ortodontic, protetic
sau combinat pentru armonizarea relaiilor frontale. Dac nu este reclamat disfuncia
fizionomic i ghidajul anterior este preluat de canini, restaurrile protetice laterale pot fi
executate n prezena ocluziei deschise.
6.3.3. Ocluzie deschis frontal sever (peste 5 mm)
Dac este funcional poate beneficia, la fel ca i celelalte, de terapie
miofuncional, tratament ortodontic (eventual combinat cu cel protetic) i echilibrare
ocluzal.
Dac se realizeaz lucrri conjuncte bilateral, n cadrul reechilibrrii ocluzale
se poate micora DVO cu circa 1mm. la nivelul molarilor secunzi, ceea ce poate determina
o apropiere ntre arcade n zona frontal de circa 3 mm. Dac este anatomic (produs
prin curbarea ramurii orizontale a mandibulei, consecin a rahitismului) se poate propune
un tratament chirurgical-ortodontic perfectat prin tratament protetic sau realizarea
restaurrilor protetice laterale n prezena ocluziei deschise frontale.
6.4. OCLUZIA ADNC ACOPERIT
Se caracterizeaz prin:-supraocluzie incisiv accentuat,
-retrodenia tuturor incisivilor superiori sau numai a
centralilor,

Particularitile restaurrilor protetice la pacienii cu anomalii dento-maxilare

140

-perturbarea
orizontale

dinamicii
sunt

mandibulare,

micrile

predomin

micrile

blocate,

verticale,
-abraziunea incisivilor inferiori ca urmare a forelor
orizontale care apar ca urmare a tendinei la micri
orizontale a mandibulei.
n cazul n care dinii anteriori realizeaz contacte centrice i nu exist
prematuriti posterioare, restaurrile protetice se realizeaz asemntor ca pentru
arcadele cu relaii normale.
Cnd dinii anteriori nu realizeaz relaii centrice, incisivii mandibulari erup
progresiv pn cnd ajung n contact cu parodoniul marginal al incisivilor maxilari sau
chiar realizeaz contacte cu mucoasa palatinal.
n cazul existenei unor contacte premature posterioare, mandibula este
obligat s gliseze anterior n intercuspidare maxim, tendin care determin uzura
progresiv a feelor palatinale ale incisivilor maxilari, nsoit i de o supraerupie a
celor mandibulari.
6.4.1. Situaia I: dinii frontali nu realizeaz contacte centrice stabile,
cei mandibulari au tendia s erup spre, sau au ajuns deja n contact
cu parodoniul marginal pe care-l traumatizeaz
naintea

instituirii

tratamentului

protetic

al

edentaiilor

laterale

se

armonizeaz relaiile dinilor frontali, prin urmtoarele atitudini:

1. reducerea nlimii dinilor frontali mandibulari astfel nct marginea
lor incizal s se proiecteze supracingular pe dinii maxilari. Aceasta
se realizeaz nti pe modelele de studiu (care pot fi privite i dinspre
distal) i se transpun apoi clinic. La toate cazurile cu edentaii laterolaterale suficient de ntinse pentru a solicita acoperirea tuturor dinilor
cuspidai (maxilari i/sau mandibulari) se poate miza pe o mrire a DVO
pn la 1 mm. i se fac protezri provizorii n noua dimensiune, situaie n
care incisivii mandibulari nu mai trebuie scurtai.

Particularitile restaurrilor protetice la pacienii cu anomalii dento-maxilare

141

2. la nivelul proieciei marginilor incizale mandibulare se lefuiesc trepte

orizontale supracingulare n smalul feelor palatinale ale incisivilor
maxilari.
3. poziionarea anterioar a incisivilor mandibulari n dreptul treptelor
supracingulare se poate obine prin:
-traciuni digitale combinate cu presiuni linguale, cnd pacientul este tnr,
cooperant, iar deplasarea necesar este de mic amplitudine
-plac palatinal cu plan nclinat;
-aparat fix cu arc lingual.
4. dup asigurarea stopurilor ocluzale ale celui de-al doilea grup de sprijin se
finiseaz ghidajul anterior i se realizeaz lucrrile protetice propuse
pentru zonele laterale.
6.4.2. Situaia II: incisivii mandibulari sunt n contact cu mucoasa
palatinal
Asigurarea stopurilor centrice este mai dificil de obinut prin tratament
ortodontic. Totui la pacienii tineri, cooperani se poate tenta un asemenea tratament
i dac se obin rezultate sunt parcurse etapele precedente.
La majoritatea cazurilor se poate interveni prin:
1. modificarea morfologiei dinilor prin microproteze conjuncte
maxilare sau/i mandibulare este posibil teoretic, dar practic dificil de
realizat dac nu sunt i leziuni odontale sau edentaii frontale care s
impun coroane de nveli. Se pot realiza:
-coroane metalo-ceramice maxilare cu un cingulum mai exprimat spre
palat cu care s vin n contact incisivii mandibulari, dar se vor creea
zone de retenie nefavorabile pentru parodoniul marginal,
-coroane metalo-ceramice pe incisivii mandibulari cu o poziie
anterioar pot asigura stopurile centrice,
-se pot combina coroane maxilare i mandibulare,
-coroane metalo-ceramice solidarizate pe incisivi mandibulari pentru a
preveni erupia acestora.
2. protezele scheletate pot fi indicate n prezena unor edentaii terminale
sau chiar latero-laterale suficient de ntinse. O protez scheletat

Particularitile restaurrilor protetice la pacienii cu anomalii dento-maxilare

142

mandibular cu gherue incizale pe incisivi, dup ce au fost lefuii s

piard contactul cu mucoasa palatinal, poate preveni erupia acestora.
La fel acioneaz i o protez scheletat maxilar cu conector principal
plcu dento-mucozal care se interpune ntre mucoasa palatinal i
incisivii mandibulari scurtai.
3. interceptorul ocluzal (Bite plan) este constituit dintr-o plac palatinal
acrilic cu gutiere care acoper toi dinii cuspidai maxilari i asigur
contacte centrice pentru toi dinii mandibulari inclusiv pentru incisivii
mandibulari. Mrirea DVO nu trebuie s fie mai mare de 1 mm i pentru
aceasta sunt realizate foarte subiri i se reduce nlimea incisivilor
mandibulari pentru a asigura grosimea plcii palatine care se interpune
ntre ei i mucoas. Interceptorul ocluzal se aplic numai pe timpul
nopii, contactele care se stabilesc ntre arcade reprezentnd un stimul
suficient pentru a preveni erupia incisivilor mandibulari n timpul zilei.
Poate fi indicat la pacieni cu edentaii mandibulare ce se protezeaz
conjunct i este condiionat de vrst, starea general, igien bucodentar riguroas.
6.4.3. Situaia III: uzura feelor palatinale ale dinilor frontali maxilari
Poate s apar n mod excepional numai datorit unui contact sagital foarte
strns ntre dinii frontali, de cele mai multe ori se adaug contacte premature i
interferene laterale care determin protruzia mandibulei provocnd contacte
traumatogene la nivelul dinilor frontali. Abraziunea care se produce este la nceput pe
feele palatinale ale frontalilor superiori i marginile incizale mandibulare. Din momentul
n care se ajunge la dentin pe feele palatinale, incisivi mandibulari avnd incizal mai
mult smal, uzura este mai accentuat la maxilar. n funcie de rapoartele iniiale, uzura
poate s apar fie numai ca o treapt n V supracingular, fie combinat cu uzura
ntregii fee palatinale.
Pentru armonizarea relaiilor dinilor anteriori n cadrul tratamentului protetic
trebuie s se parcurg suplimentar urmtoarele etape:
1. Depistarea i ndeprtarea contactelor premature.

Particularitile restaurrilor protetice la pacienii cu anomalii dento-maxilare

143

2. Reducerea nlimii incisivilor mandibulari pentru a permite refacerea

morfologiei funcionale a feelor palatinale a celor maxilari. n cazul unei
lefuiri reduse (1-2 mm ) se impregneaz dinii cu soluii fluorurate i dinii
mandibulari sunt pstrai fr alte intervenii. Dac lefuirea impune
depulparea incisivilor mandibulari este necesar protezarea acestora cu
coroane de nveli. Cnd s-a produs i o supraalveolie este necesar o
gingivo-alveoloplastie pentru obinerea unor coroane clinice care s asigure
retenia microprotezelor.
3. Refacerea morfologiei funcionale a feelor palatinale ale incisivilor
maxilari. Se poate realiza prin:

-colaje - dac exist smal suficient,

-reconstituiri coronare cu pivot radicular,
-coroane MAMLOCK (coroane pariale
cu agregare intraradicular),
-coroane de substituie.

6.5. OCLUZIA INVERS FRONTAL

Se caracterizeaz prin:

-rapoarte inverse n plan sagital (incisivii

inferiori depesc pe cei superiori),
-retrodenia incisivilor superiori,
-lipsa ghidajului anterior,
-blocarea micrilor mandibulare.

Trebuie fcut diagnosticul diferenial ntre ocluziile inverse adevrate i cele prin
conducere frontal sau pseudoprognatism. n acest din urm caz mandibula este n relaie
centric, incisivii mandibulari realizeaz contacte cu marginea incizal a frontalilor superiori
i apoi scap anterior n relaie invers n intercuspidarea maxim.
n pseudoprognatism este posibil depulparea i acoperirea cu coroane metaloceramice a dinilor mandibulari mai scuri i oralizai pentru obinerea unor relaii cap-la-cap
-dac exist o retrognaie maxilar se pot realiza coroane pe dinii frontali maxilari
poziionate mai anterior care vor mbunti att relaiile de ocluzie ct i fizionomia prin
proiectarea buzei superioare i estomparea treptei labiale inverse.
n cazul unui prognatism adevrat, dac disfuncia fizionomic este acceptat,
iar depirea vertical invers nu este prea accentuat i este stabilizat, putem s

Particularitile restaurrilor protetice la pacienii cu anomalii dento-maxilare

144

realizm lucrri protetice ca la un caz normal, dar care nu are nevoie de ghidaj anterior,
ghidajul lateral de grup fiind suficient.
Dac supraerupia dinilor frontali este mai mare i progresiv, la pacientul adult
este indicat devitalizarea dinilor frontali i contenia lor fie cu coroane MAMLOCK, fie cu
coroane mixte.