Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

CAPITOLUL III
ROLUL MOLARULUI DE ASE ANI N
STABILIZAREA OCLUZIEI

174

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

175

8.1. ROLUL MOLARULUI DE ASE ANI N DEZVOLTAREA OCLUZIEI

Ontogenetic, dezvoltarea ocluziei cunoate mai multe etape. De la vrsta
primei copilrii n adolescen, ocluzia dentar trece prin ase faze evolutive
(BARNETT):
1. stadiul I, caracterizat prin ocluzia dentiiei temporare (2 - 6 ani),
2. stadiul II, apariia molarilor de ase ani (6 - 7 ani),
3. stadiul III, apariia incisivilor inferiori i superiori (7 - 8 ani),
4. stadiul IV, desfurarea erupiei grupului canin - premolari (9 - 11 ani),
5. stadiul V, apariia molarilor de doisprezece ani (12 - 13 ani),
6. stadiul VI, apariia molarilor de minte (18 - 25 ani).
Etapa I se caracterizeaz prin ocluzia dentiiei temporare (2 - 6 ani).
Ocluzia se stabilizeaz la un an i jumtate, cnd apar primii molari de lapte i cnd se
produce prima nlare fiziologic a ocluziei i se ncheie la 6 ani cand apar molarii i
incisivii inferiori permaneni. n mod normal, n plan sagital raporturile ocluzale sunt
asemntoare cu cele din dentiia permanent.
Etapa a II-a este marcat de erupia molarilor de 6 ani inferiori, urmat de
erupia celor superiori la un interval de 6 - 12 luni.
Etapa a III-a este marcat de erupia incisivilor inferiori i superiori (7 - 8 ani).
Etapa a IV-a se caracterizeaz prin erupia grupului canin - premolari (9 - 11
ani).
n a V-a etap se produce a treia nlare a ocluziei prin erupia celor patru
molari de 12 ani, ntre 10 - 12 ani la fete i ntre 12 - 16 ani la biei.
Etapa a VI-a se caracterizeaz prin apariia molarilor de minte.
Fiecare etap este caracterizat printr-o mare variabilitate de la individ la
individ.
Raporturile care se stabilesc ntre molarii de ase ani, normale sau nu, vor
avea o influen foarte mare asupra evoluiei ulterioare a aparatului dento-maxilar.
Numai ntr-un numr limitat de cazuri se ntlnete de la nceput raportul neutral descris
de ANGLE. La nivelul molarului de ase ani, raportul neutral (cheia de ocluzie a lui
ANGLE) este reprezentat de raportul n plan sagital ntre molarul de ase ani inferior i
cel superior i anume cuspidul mezio-vestibular al primului molar superior articuleaz n
anul mezio-vestibular al primului molar inferior. Cnd reperul inferior (anul meziovestibular al molarul de ase ani inferior) este deplasat mezial fa de cel superior

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

176

(vrful cuspidului mezio-vestibular al molarului de ase ani superior), raportul poart

numele de raport mezializat. Cnd reperul inferior ocup fa de cel superior o poziie
distalizat, raportul poart numele de raport distalizat.
n concluzie, se poate constata c ocluzia n evoluia ontogenetic prezint
modificri manifestate prin deplasarea sau nclinarea mezial a dinilor situai anterior n
erupie, deplasare determinat de continua cretere n jos i nainte a proceselor
alveolare i a bazelor lor osoase maxilare, precum i de uzura interproximal, punctele
de contact devenind suprafee de contact.
Rolul molarului de ase ani n dezvoltarea ocluziei i n morfologia aparatului
dento-maxilar, se rezum la urmtoarele aspecte:
1. prin erupia molarului de ase ani se mrete suprafaa triturant a dinilor laterali,
contribuindu-se astfel la creterea eficienei masticatorii;
2. erupia molarului de ase ani este un eveniment morfologic deosebit, deoarece prin
apariia lui precoce, el stabilete n mod simultan limita distal a culoarului caninpremolar i limita anterioar, mezial a culoarului molar;
3. prin poziia lui pe arcad ocup un loc strategic, n care este obligat s suporte cele
mai mari presiuni masticatorii pe care are posibilitatea s le disperseze armonios,
prin tripodismul radicular superior, n zona osoas din dreptul arcadei zigomatomolare i prin arcul de rezisten pe care l formeaz rdcinile inferioare n zona
osului mandibular;
4. molarul de ase ani produce a doua nlare fiziologic a ocluziei, astfel el este cel
care stabilete i eventual armonizeaz relaiile ocluzale n plan vertical;
5. prin erupia lui timpurie, el devine din punct de vedere funcional singurul element
stabil n tot timpul dentiiei mixte i preia, cel puin pn la erupia caninului i
incisivilor, o bun parte din ghidajul micrilor mandibulare;
6. molarul de ase ani este capabil s compenseze imperfeciunile din plan vertical ce
survin n timpul rotaiei celor dou maxilare. n acest sens el este considerat de
SCHUDI deschiztorul ocluziei n opoziie cu rolul frontalilor inferiori care sunt
apreciai drept nchiztorii ocluziei;
7. molarul de ase ani, ca cel mai vechi martor al ocluziei permanente, joac un rol
decisiv n normalizarea relaiilor ocluzale, redevenindu-iI sarcina s pun de acord
determinantul anterior n formare prin erupia incisilor i caninilor, cu cel posterior,
reprezentat de ATM;

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

177

8. ANGLE l-a numit cheia ocluziei, considernd c molarul de ase ani inferior ocup
ntotdeauna o poziie fix n raport cu maxilarul superior.
8.2. ETIOLOGIA EDENTAIEI MOLARULUI DE ASE ANI
Molarul de ase ani ocup o poziie special n categoria dinilor permaneni,
datorit vulnerabilitii sale deosebite la carie. Aceasta atrage dup sine nrutirea
tuturor indicatorilor pentru ntreaga perioad de cretere; chiar la copii cu o foarte bun
comportare fa de carie (carioactivitate limitat), el poate fi unicul dinte lezat.
Cauza piederii molarului de ase ani este n special caria dentar i
complicaiile ei.
Restaurarea morfologiei coronare la dinii care au suferit tratamente
endodontice continu s rmn nc deficitar, fiind n mare msur responsabil de
pierderea precoce a molarului de ase ani. Aceasta se explic prin urmtoarele
argumente:
1. terapia de restaurare nu ine seama de rezistena structurilor dentare care scade
odat cu pierderea esutului pulpar;
2. lipsa de adaptabilitate ocluzal a resturilor odontale duce la apariia unor fore
anormale ca timp, intensitate, direcie, fore care se exercit asupra dinilor n cauz
ducnd la micorarea restaurrii;
3.

variaiile volumetrice ale masei de metal (amalgam de argint) folosit la obturaii ct

i defectele de preparare a cavitii duc duc la fracturi coronare sau coronoradiculare, astfel nct molarul devine irecuperabil.
Dup investigaiile realizate la tineri i copii, s-a constatat c durata medie a

unei astfel de restaurri este de 3 - 4 ani, urmnd apoi extracia.

8.3. FACTORI CARE FAVORIZEAZ CARIOACTIVITATEA MOLARULUI
DE ASE ANI
I.

Formarea i mineralizarea acestui dinte se desfoar cel puin parial, n etape

dificile ale dezvoltrii, respectiv n momentul naterii i postnatal, pn la vrsta de 3

ani. Frecvena dezechilibrelor din primul an de viat este rspunztoare de tulburrile
de mineralizare ale structurilor dentare dure. Linia neonatal a lui SCHOOR ORBAN ,
care marcheaz deficitul din momentul naterii trece pela nivelul fisurilor i gropielor

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

178

feei ocluzale. Zona intraosoas de dezvoltare a acestui dinte este supus la foarte mari
variaii, dintre care cele de presiune par a juca un rol important. Acestea pot condiiona
apariia modificrilor trofice i deci, pot justifica predispoziia la carie.
II.

Durata erupiei acestui dinte este foarte lung, iar din momentul apariiei lui de

sub mucoasa bucal pn la ntlnirea cu antagonistul n planul de ocluzie, sunt

necesare n medie 6 - 12 luni, ceea ce permite instalarea unei ndelungate perioade
lipsite de funcionalitate (QUINTERELLI).
III.

Maturaia posteruptiv are loc ntr-un mediu extrem de neprielnic, deoarece cel

puin imediat dup erupie, acest molar convieuiete cu dini temporari cariai i mobili,
care favorizeaz reteniile i defavorizeaz autocurirea. Din aceste motive micro- i
macrodefectele din smal nu beneficiaz de posibiliti de reparaie pe seama
elementelor din mediul salivar. Aceasta explic de ce permeabilitatea smalului i a
dentinei este mult mai mare dect la ceilali dini permaneni (BODECKER).
IV.

Particularitile morfologice ale acestui dinte sunt i ele nite dezavantaje care

favorizeaz apariia cariei. Aceste particulariti sunt reprezentate de urmtoarele

aspecte:
1. faa ocluzal a molarului de prevzut cu fisuri adnci i retentive, iar a celui superior
cu dou fosete profunde separate de o creast puternic dispus n diagonal;
gropiele, fisurile adnci merg pn n profunzimea stratului dentinar. Acest tipar
foarte accidentat este legat de o mare receptivitate la carie. n aceste cazuri feele
ocluzale se cariaz ntr-o proporie de 60%, n timp ce molarii cu relief ocluzal mai
ters se cariaz numai ntr-un procent de 20% (BOSSERT);
2. faa mezial are cu cel de-al doilea molar temporar un contact larg n suprafa, care
se modific n mod dezavantajos dup 7 ani, prin migrri meziale i nchiderea
spaiului retrocanin, iar dup 8 ani prin cariile i mobilitatea molarilor temporari. Toate
acestea favorizeaz reteniile i apariia n consecin a unor leziuni aproape de
colet, greu de diagnosticat i de tratat;
3. faa distal devine i ea supus reteniei dup erupia molarului de doisprezece ani,
cu care contactele sunt lipsite de fermitate pe o lung perioad de timp;

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

179

4. faa vestibular a molarului de ase ani inferior poate fi sediul unor gropie adnci i
retentive, iar faa palatinal a molarului de ase ani superior poate prezenta o zon
de retenie la nivelul jonciunii cu tuberculul lui CARABELLI;
5. creterea rdcinii se perfecteaz ntr-o lung perioad posteruptiv, fiind necesari
n medie 4 ani pentru atingerea lungimii definitive, astfel nct apexul ajunge la
diametrul dinilor maturi abia la vrsta de 10 ani.
Toate acestea explic frecvena cariei, i implicit, pe cea a complicaiilor
pulpare, n mod special a pulpitelor cronice i a gangrenelor, care pot duce i la oprirea
creterii rdcinilor.
Totui, molarul de ase ani poate fi i sediul cariilor oprite n evoluie, n
medie 0,5% din leziunile aprute pe faa mezial se pot vindeca dac condiiile de
retenie dispar, ca urmare a distrugerii sau extraciei molarilor secunzi temporari.
8.4. REPARTIZAREA LEZIUNILOR CARIOASE N RAPORT CU VRSTA
Molarul de ase ani este supus atacului carios timp foarte ndelungat, iar
localizarea leziunilor n raport cu vrsta, o serie de particulariti:
1. molarul de ase ani se cariaz precoce, primele carii apar aproape odat cu erupia;
2. primele leziuni carioase apar pe faa ocluzal, care rmne vulnerabil ntre 6 i 8
ani, de cele mai multe ori, evoluia sub stratul de smal intereseaz poriuni ntinse n
dentin, n timp ce suprafaa ocluzal are o aparent integritate;
3. dup 9 ani devin vulnerabile feele meziale, leziunile cantonndu-se pe aceste fee,
localizarea cariei la acest nivel fiind favorizat de modificarea punctului de contact cu
cel de-al doilea molar temporar, odat cu apariia mobilitii acestuia;
4. dup 12 ani, odat cu erupia molarului secund, sunt favorizate i leziunile carioase
de pe faa distal;
5. n toate etapele se mai adaug i eventualitatea localizrilor n gropiele feei
vestibulare a molarilor inferiori sau n cele palatinale ale molarilor superiori.
n concluzie este evident c acest molar rmne vulnerabil n toat perioada
de cretere, n fiecare etap alt fa cumulnd condiii care favorizeaz atacul carios.
Acestea condiioneaz la rndul lor i creterea complicaiilor pulpare, extrem de
nefavorabile, cel puin pn la vrsta de 10 ani, datorit rdcinilor incomplet formate.
Dintre toi dinii permaneni, cel puin pn la vrsta de 14 ani, acest molar
nregistrez cel mai mare procent de pulpite cronice i de gangrene cu complicaii

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

180

periapicale. Din aceste motive molarul de ase ani necesit o supraveghere

permanent.
8.5. COMPLICAIILE EXTRACIEI MOLARULUI DE ASE ANI
Extracia molarului de ase ani prezint repercusiuni la nivelul cavitii
bucale, repercusiuni amplificate de faptul c extracia se realizez la vrste foarte mici.
Vrsta mic la care se practic extracia acestui dinte poate constitui un factor
determinant al dezvoltrii ulterioare a aparatului dento-maxilar.
Pierderea timpurie a molarului de ase ani atrage dup sine instalarea unor
dezordini morfologice i funcionale care se repercuteaz n cascad asupra sistemului
oro-facial, cele mai vizibile fiind la nivelul ocluziei i articulaiei temporo-mandibulare.
Consecinele morfofuncionale ale edentaiei molarului de ase ani pot fi
locale, loco-regionale i generale.
8.5.1. Consecine locale ale edentaiei molarului de ase ani
8.5.1.1. Migrrile dentare
ntr-o arcad complet, dinii vin n contact prin intermediul feelor lor
proximale, sprijinindu-se reciproc fa de aciunea forelor exercitate de-a lungul arcadei.
Echilibrul funcional astfel realizat se poate rupe prin extracia chiar i a unui dinte. Spre
spaiul rmas liber n urma extraciei, se produc deplasri sau migrri n direcie
orizontal sau vertical.
Migrrile consecutive extraciei variaz n funcie de vrsta la care s-a fcut
extracia, timpul care a trecut de la momentul extraciei pn n momentul examinrii,
locul extraciei (maxilar sau mandibul), coexistena cu alte edentaii, integritatea ocluzoproximal a dinilor vecini, care prin fermitatea rapoartelor ocluzale ncetinesc foarte mult
migrrile determinate de extracie.
De asemenea, nu trebuie omis faptul c pn la extracie s-a trecut i prin
faza de distrucie coronar ntins n suprafa i profunzime, rest radicular, timp n care
s-au petrecut modificri n cmpul ocluzal.

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

181

Migrrile n direcie orizontal se prezint sub dou aspecte clinice diferite:

migrarea prin nclinaie sau versiune (basculare) i prin translaie sau deplasare
paralel (corporal).
Modificrile cele mai nsemnate sunt determinate de vrsta la care s-a fcut
extracia. Cu ct extraciile au loc la vrste mai mici (nainte de nou ani), cu att sunt
mai frecvente replasrile prin translaie. La aduli se ntlnesc mai ales nclinri i rotri
n ax.
Molarul de ase ani este nlocuit de cel de doisprezece ani, n cazul n care
extracia a avut loc nainte de apariia pe arcad a molarului secund permanent. Acest
tip de micare a dinilor restani st la baza principiului extraciei sistematice a molarului
de ase ani. Extracia preventiv sistematic, imediat dup erupie a tuturor molarilor de
ase ani, a fost recomandat la nceputul secolului, fiind considerat i ca o metod de
profilaxie a cariei. Metoda a fost prsit, deoarece molarii de ase ani au o valoare
mare n stabilirea i meninerea unor rapoarte normale intermaxilare.
Dac extracia s-a fcut naintea erupie molarului secund permanent,
modificrile poziionale ale acestuia din urm sunt rezultatul combinrii migrrii prin
basculare cu cea prin translaie. Cu ct extracia a fost mai timpurie, cu att micarea
de translaie este mai evident.
Cnd extracia molarului de ase ani este mai apropiat momentului erupiei
molarului de doisprezece ani, migrarea prin basculare este precumpnitoare fat de cea
prin translaie.
Urmrile extraciei molarului de ase ani n raport cu vrsta la care a avut loc
extracia pot fi sistematizate astfel:

Extracia realizat ntre 6 i 8 ani (Figura 8-1) este urmat n plan sagital de o

ampl deplasare corporal, de translaie simultan a prii coronare i radiculare a

molarului doi premanent i una mai limitat a premolarului doi, care parcurge spre distal
o distan egal cu dimensiunea lui coronar. n aceste condiii brea se nchide
complet, arcada redevine continu. n plan vertical se produce o deplasare ampl a
antagonitilor, cu deteriorarea rapoartelor ocluzale n aceast direcie.
Muli autori consider c n acest caz ocluzia rmne nemodificat, dar ali
autori au rezerve n ceea ce privete afirmaia c extracia molarului de ase ani
efectuat nainte de 9 ani determin o translaie pur a molarului secund, cu
nchiderea complet a spaiul. Ei consider c radiografiile arat ntotdeauna i o
component de basculare mai mic sau mai mare, mascat clinic de compresia gingiei,

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

182

care apare sub forma unei papile voluminoase ce ocup spiul dintre premolarul doi i
molarul secund basculat.
GUCAN consider c migrarea corporal a molarului secund permanent n
locul celui de ase ani produce grave tulburri ocluzale i ale articulaiei temporomandibulare, prin ntlnirea cu suprafaa ocluzal a molarului de ase ani antagonist, cu
care n mod normal nu se ntlnete. Doar n cazul unor mineralizri defectuoase se
poate spera la adaptri ocluzale prin atriii marcate care vor anula neconcordanele
dintre cele dou suprafee ocluzale antagoniste. Din pcate, atriiile nu se petrec doar la
nivelul celor doi molari, ci pe zone ntinse ale arcadelor, cu apariia instabilitii ocluzale
i a suferinelor ocluzale ce deriv dintr-o astfel de instabilitate.

Extracia realizat ntre 8 i 10 ani (Figura 8-2) este urmat de deplasarea

mezial a molarilor secunzi, parial prin translaie i parial prin nlocuirea coroanei, n
timp ce premolarii secunzi parcurg spre distal o distan limitat, egal n general cu
jumtate din dimensiunea lor coronar. Modificrile n plan vertical sunt reprezentate de
deplasarea mai limitat a antagonitilor, nsoit de deformarea redus a osului alveolar.
n aceste condiii nchiderea breei se face prin nclinri coronare, la care se adaug
blocaje n plan vertical, ceea ce duce la instalarea unor modificri ocluzale defavorabile.

Extracia realizat ntre 10 i 12 ani (Figura 8-3) este urmat nclinri coronare

mari ale molarilor secunzi, n timp ce premolarii secunzi i menin o poziie fix, lipsesc
modificrile n plan vertical, dereglarea relaiilor ocluzale se face n mod special n plan
sagital.

Figura 8-1: Extracia molarului de ase ani la vrste de 6-8 ani (dup MASSLER).

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

183

Figura 8-2: Extracia molarului de ase ani la vrste de 8-10 ani (dup MASSLER).

Figura 8-3: Extracia molarului de ase ani la vrste de 11-12 ani (dup MASSLER).

Extracia realizat dup 12 ani la maxilar se produce o basculare mezial rapid

a molarului secund, datorit alunecrii n long centric a mandibulei n timpul deglutiei.

Osul maxilar, mai plastic dect cel mandibular i aflat n restructurare postextracional,
favorizeaz o rapid nclinare. Bascularea este nsoit i de translaie cnd molarul de
minte este n iminen de erupie sau chiar n plin erupie. La mandibul migrarea se
petrece mai lent, mai ales dac molarul secund nu se afl sub presiunea erupiei
molarului de minte. Micarea n long centric a mandibulei, efectul de menintor de
spaiu al limbii, care se poate insinua n spaiul edentat, ntrzie bascularea, care se va
accelera naintea i n timpul erupiei molarului de minte. Extraciile practicate dup

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

184

vrsta de 15 ani sunt nsoite uneori de tulburri grave n relaiile ocluzale i de

modificri n structurile parodontale.
Extraciile molarului de ase ani efectuate n perioada erupiei premolarilor,
determin grave modificri poziionale ale acestora. Pe lang basculrile distale
cunoscute, se ntlnesc i rotri, angrenaje inverse, lingualizri, n funcie de micrile
dinilor antagoniti, existena unor anomalii dento-maxilare, etc. Dup FIRU, deplasarea
ampl spre distal a premolarului doi, suplimenteaz dezechilibrul articular prin blocarea
ocluziei, n cazul extraciilor efectuate ntre 6 i 10 ani, cand se produc modificri
ocluzale importante n plan vertical.
Modificrile n plan sagital, determinate de deplasrile dinilor limitrofi breei
rezultate n urma extraciei molarului de ase ani, se pot sintetiza astfel:
amplitudinea deplasrii este cu att mai mare cu ct pierderea dintelui a avut loc la o
vrst mai mic;
amplitudinea deplasrii este mai ampl la arcada superioar i mai limitat la cea
inferioar;
amplitudinea deplasrii este mai mare pentru dinii distali breei i mai limitat pentru
cei meziali;
pierderea timpurie este urmat de deplasarea prin nclinarea prii coronare nsoit
de meninerea n poziie fix a rdcinilor avnd ca urmare ncurbarea acestora
Modificrile n plan vertical, ca rezultat al deplasrii dinilor antagoniti breei,
sunt cu att mai ample cu ct pierderile se produc mai devreme, cnd sunt nsoite i de
deformarea osului alveolar. Deplasrile n plan vertical ale molarului maxilar sunt mult
mai importante dect cele ale molarului mandibular.
8.5.1.2. Modificri parodontale marginale
Migrrile consecutive extraciei molarului de ase ani, vor duce la modificri
ale liniei orizontale imaginare care unete jonciunea smal-cement a dintelui basculant
cu dintele adiacent. Nivelul osului n aceast regiune se va schimba i n consecin se
va produce o creast angulat. Bascularea reduce distana dintre creasta alveolar i
jonciunea smal-cement n poriunea mezial. Conservarea unei nlimi normale a

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

185

acestei distane, numit distan biologic este necesar pentru meninerea sntii
parodontale.
esutul conjunctiv de ata n aceast arie servete la meninerea integritii
funcionale a structurilor subiacente, prin rezistena pe care o opune stresurilor
mecanice. Reducerea distanei dintre creasta alveolar i jonciunea smal-cement
produce compresia fibrelor gingivale, acest fenomen avnd ca rezultat lipsa tonusului
gingival, cu apariia unor pungi false.
Datorit basculrii, zona este vitregit i de posibilitatea autocuririi sau a
curirii prin mijloace mecanice. Microiritaiile produse de placa bacterian i tartru vor
determina inflamaia cronic a zonei care se afl deja n condiii morfofuncionale
precare.
Grefarea inflamaiei cronice marginale peste resorbia osoas, determinat
de basculare i traum, poate iniia o parodontit marginal cronic profund, localizat
pe faa mezial a rdcinii molarului de doisprezece ani sau pe faa distal a rdcinii
premolarul secund.

8.5.1.3. Atrofia crestelor alveolare

Creasta alveolar este formaiunea rezultat din procesul alveolar dup

pirderea dinilor. Atrofia crestelor alveolare este un proces care se poate produce mai
lent sau mai rapid, depinznd de reactivitatea specific a organismului respectiv,
precum i de factori locali sau generali.
Extracia molarului de ase ani cu carii complicate, irecuperabil, las n urma
lui o creast rezidual rezistent la presiuni, comparativ cu pierderea dinilor
parodontotici, n urma crora rezult creste resorbite mai accentuat, creste nguste n
lam de cuit.
Tendina la resorbii accentuate se manifest i n cazul unor afeciuni
generale cu influen asupra esutului osos: carene nutritive, endocrinopatii, diabet,
afeciuni vasculare, etc.
Aciunea foelor de masticaie asupra crestei prin intermediul bolului
alimentar interpus ntre creast i dinii antagoniti determin o atrofie accentuat,
creasta nefiind structurat pentru a suporta presiunile masticatorii. Necesitatea
restaurrii se impune din acest motiv, corpul de punte protejnd creasta alveolar.

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

186

n prezena unor edentaii vechi, neprotezate, reducerea osoas mbrac

forme avansate. Fenomenul demonstreaz c atrofia de inactivitate este de multe ori
mai intens dect cea provocat de presiuni.
Atunci cnd resorbia crestelor alveolare are loc pe un teren cu o slab
reactivitate, ea antreneaz modificri i la nivelul unitilor odonto-parodontale limitrofe.
Papila intermediar care privete spre bre se atrofiaz mult, rdcina rmnnd
descoperit pe o suprafa variabil. Uneori n locul respectiv apare o depresiune n
care se acumuleaz resturi alimentar, ce ntrein un proces inflamator. Cu timpul,
afectarea parodoniului prin iritaie marginal duce la migrarea dintelui spre locul
edentat, cu consecine asupra implantrii sale.
Crestele alveolare de la nivelul spaiilor edentate au o biostructur mai
favorabil protezrii atunci cnd dinii se pierd prin carii complicate, iar nu prin
parodontopatie.
Pentru a se evita atrofia de inactivitate, se recomand protezarea precoce,
biostimulatoare pentru esutul osos.

8.5.2. Consecine loco-regionale ale edentaiei molarului de ase ani

8.5.2.1. Migrrile n sens vertical
Deplasrile dentare n direcie vertical se fac sub dou forme: extruzia i
egresiunea. n extruzie are loc migrarea dinilor spre spaiul liber antagonist al alveolei,
fenomenul fiind asemntor eliminrii dintelui din alveol, iar n egresiune dintele erupe
mpreun cu procesul su alveolar.
n urma extraciei unui molar de ase ani de pe o hemiarcad au loc
modificri poziionale ale dinilor limitani breei, dar i o migrare vertical a molarului de
ase ani antagonist breei. Aceast migrare are ca rezultat pierderea contactelor
proximale, care se vor restabili mai apical, prin bascularea mezial a molarului de
doisprezece ani. Aceasta duce la modificarea n continuare a planului de ocluzie i a
relaiilor intermaxilare.
Din punct de vedere funcional migrarea vertical a dinilor prin denivelarea
planului de ocluzie creaz obstacole care se interpun pe traiectoria cinematicii
mandibulare, cu posibile consecine disfuncionale asupra ntregului aparat dentomaxilar.

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

187

Migrrile dentare orizontale i verticale determin apariia contactelor

premature i a interferenelor care prejudiciaz ocluderea arcadelor dentare n
intercuspidare maxim. n aceste cazuri, mandibula adopt o poziie de ocluzie
excentric, ceea ce are drept consecin o repartizare neuniform a presiunilor i mai
ales o transmitere paraaxial, disfuncional a forelor la nivelul dinilor prezeni.
esuturile parodontale sunt structurate funcional n vederea primirii i
amortizrii forelor, cu condiia ca acestea s se transmit n axul longitudinal al dinilor.
Orice suprasolicitare odonto-parodontal n direcie oblic sau orizontal, constituie un
factor nociv. Dintele nclinat nu poate suporta aceste fore ntr-un mod eficient,
deoarece forele nu sunt transmise n axul lung al dinilor.
8.5.2.2. Modificarea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO)
Apariia molarului de ase ani produce cea de-a doua nlare fiziologic a
ocluziei, fiind dintele ce susine aceast dimensiune pentru o perioad de timp destul de
lung, pn la apariia premolarilor.
Pierderea precoce a molarilor de ase ani la o scurt perioad de timp dup
apariie, nainte sau n timpul stabilirii rapoartelor ocluzale de la nivelul premolarilor sau
a molarilor de doisprezece ani, va duce la modificarea dimensiunii verticale de ocluzie,
n sensul diminurii ei.
Trebuie luat n considerare o posibil diminuare a acestei dimensiuni i
dup erupia molarului de doisprezece ani. Basculrile premolarilor i molarilor vor
contribui la scderea dimensiunii verticale n intercuspidare maxim, fapt care
contribuie i la accidente de erupie ale molarilor de minte (semiintruzii, rotiri, etc).
ZARB semnaleaz faptul c n edentaiile pariale laterale, atunci cnd se
produce nclinarea molarilor spre spaiile edentate, are loc o proglisare forat a
mandibulei, cu traumatizarea dinilor frontali, nsoit i de perturbarea tonusului
muscular. Asemenea modificri pot duce cu timpul la micorarea nlimii ocluziei.
Se consider c pierderea DVO, indiferent de mecanismul prin care se
produce, poate s predispun la disfunii ale ATM sau/i a altor zone corelate
morfofuncional n cadrul aparatului dento-maxilar.
8.5.2.3. Abraziunea dentar i bruxismul

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

188

n urma extraciei molarului de ase ani i a migrrilor dentare consecutive,

apare o distribuire inegal a forelor de-a lungul arcadei dentare i apar interferene i
contacte premature n calea micrilor automatizate ale mandibulei.
n ncercarea de a-i elibera micrile constrnse de accidentele ocluzale,
mandibula va realiza micri parafuncionale, care vor ncerca s ocoleasc sau s
ndeprteaz aceste obstacole.
Pierderea unilateral a unitilor odonto-parodontale, migrrile n plan vertical
care afecteaz micrile de lateralitate sau contactele premature care duc la devierea
mandibulei de la poziionarea sa n intercuspidare maxim, determin concentrarea
unor fore funcionale crescute pe anumite zone ale arcadei sau genereaz activiti
musculare parafuncional, cu potenial patogen crescut.
Apariia interferenelor i a contactelor premature determin abraziuni. n
urma masticaitei unilaterale datorit pierderii molarului de ase ani, apar abraziuni
inegale la nivelul hemiarcadei respective.
Asemenea modificri conduc la o dizarmonie ocluzal, cu posibile consecine
asupra ntregului aparat dento-maxilar.
n cazul perturbrilor ocluzale consecutive migrrilor, distruciilor suprafeelor
dentare prin procese carioase i lucrrilor protetice greit concepute i incorect
realizate, se favorizeaz inducerea bruxismului, caracterizat prin scrnirea dinilor sau
ncletarea arcadelor. Bruxismul este o parafuncie care este considerat drept cauza
principal a abraziei dentare patologice.
n momentul n care interferenele au fost eliminate prin abraziune, micrile
parafuncionale nceteaz (bruxism temporar).
Consecina acestui bruxism nu este vizibil numai la nivelul dinilor cauzali,
unde apar faete de uzur, ci i la distan, la nivelul altor dini, cea mai vizibil este
abrazia care apare la nivelul grupului frontal aflat pe diagonala edentaiei. Amputrile
cuspizilor caninilor sunt frecvente, ca i atriia muchiei distale a incisivului lateral
superior. Alteori, apar abraziuni n semilun ale grupului incisiv inferior, n funcie de
iniierea micrilor bruxomanice. Faetele de uzur pot s apar i la nivelul altor dini.
Migrrile dentare continund, vor apare noi interferene care vor induce un
nou bruxism temporar, ce va agrava n continuare uzura dinilor pe o suprafa din ce n
ce mai mare. Lucrurile se vor repeta ori de cte ori stressul psihic va face micri
adaptative, ocolitoare are accidentului ocluzal, s funcioneze.

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

189

Uneori, pe un fond de stress continuu, bruxismul va deveni permanent, cu

grave repercursiuni asupra sistemului stomatognat.
Abraziunea, prin modificrile morfologice ocluzale va determina alte poziii
stabile n intercuspidare maxim ale mandibulei, poziii care vor duce la modificari ale
centricitii ei.
Alteori, se va pierde complet intercuspidarea bolnavul cutnd zadarnic o
poziie stabil a mandibulei pe maxilar n timpul deglutiiei, fapt ce va agrava n
continuare abraziunea i n consecin instabilitatea mandibulei.
8.5.2.4. Disfuncia ocluzo-parodontal
Intreruperea arcadei dentare modific solicitrile funcionale la care sunt
supuse unitile odonto-parodontale restante.
Presiunilor mrite esutul parodontal li se opune prin mecanisme de aprare
adecvate. De aceea un dinte fr antagoniti care nu primete stimuli fiziologici prezint
un parodoniu structurat diferit fa de unul normal solicitat.
Dup GLICKMAN, relaiile de ocluzie constituie un factor funcional de prim
ordin implicat n meninerea strii de sntate a esuturilor parodontale. Forele ocluzale
transmise unor esuturi de sprijin rezistente alctuiesc stimulii mecanici necesari
ntreinerii troficitii tisulare.
Migrarea dinilor limitani breei, n urma extraciei molarului de ase ani,
duce la pierderea punctelor de contact interdentare favoriznd apariia inflamaiei
gingivale. Ptrunderea i stagnarea alimentelor n spaiile interdentare pot afecta
parodoniul marginal.
Relaiile dinamice ocluzale perturbate de contactele premature i interferene
creeaz premizele apariiei forelor nefiziologice, care pot duce la leziuni distructive.
Aciunea traumatic a contactelor premature i a interferenelor poate dea
natere la un cerc vicios: obstacolele ocluzale deregleaz activitatea neuro-muscular,
iar aceasta odat perturbat, poteneaz efectul distructiv al forelor ocluzale asupra
parodoniului, mai ales atunci cnd disfuncia ocluzal provoac apariia bruxismului. n
urma fenomenelor de scrnire, se dezvolt fore deosebit de agresive care
accentueaz mobilitatea dinilor, cu formarea pungilor osoase profunde.
Distrucia parodoniului nu este provocat numai de perturbrile din cadrul
ocluziei. Nu trebuie uitat faptul c pacientul cu molar de ase ani cariat, cu proces

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

190

inflamator acut sau cronic, prezint dureri la masticaie, la apariia oricrui stimul ce ar
putea aciona direct asupra dintelui.
n urma extraciei creasta alveolar edentat rmne sensibil pentru o
anumit perioad de timp la aciunea stimulilor exercitai n timpul masticaiei.
Pacientul va prezenta masticaie unilateral pe partea sntoas, cu apariia
depozitelor moi sau dure pe dinii arcadei edentate. Datorit lipsei autocuririi, tartrul
supra- i subgingival este asociat n prima faz cu forme acute de parodontit
marginal care se vor croniciza.
8.5.2.5. Disfuncia articulaiei temporo-mandibulare
Lanul tulburrilor morfologice i funcionale determinat de extracia molarului
de ase ani, va afecta destul de rapid i articulaia temporo-mandibular.
Exist autori care consider c apariia durerilor la nivelul articulaiei
temporo-mandibulare ar fi cauzate de contracia exagerat i neconcorant a muchilor
mobilizatori ai mandibulei n

timpul procesului de masticaie, deglutiie i n timpul

activitilor parafuncionale, atunci cnd exist relaii de ocluzie instabile.

Perturbrile complexului neuromuscular sunt determinate de modificri la
nivel ocluzal, de abrazii accentuate sau de devieri mandibulare prin conducere forat,
de ocluzie redus, etc. Un rol deosebit n producerea acestor perturbri au acele
schimbri de rapoarte care determin instabilitate ocluzal.
Afectarea

articulaiei

temporo-mandibulare,

indus

prin

dereglarea

complexului neuro-muscular, se traduce din punct de vedere al simptomatologiei clinice

prin cracmente, crepitaii, tulburri uni- sau bilaterale, corelate cu laterodeviaii la
deschiderea cavitii bucale, dureri la presiune n zona articulaiei temporo-mandibulare,
ct i prin algii de intensitate diferit, cu iradieri spre tmpl, frunte, etc.
O serie de cercetri au artat faptul c perturbrile evidente ale arcadelor nu
sunt ntotdeauna asociate cu afeciuni articulare, dup cum exist dentaii cu ocluzii
eugnate, care prezint tulburri articulare grave.
Disfunciile ocluzale nu provoac obligatorii afeciuni ale articulaiei temporomandibulare. Se consider c n raport cu factorii individuali, perturbrile complexului
muscular cu punct de plecare de la nivelul ocluziei, i mai ales cele asociate cu
parafunii, pot s aib drept consecin alterri, fie ale substanei dure dentare (abrazii),
fie ale parodoniului unor dini suprasolicitai, fie ale articulaiei temporo-mandibulare, cu

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

191

apariia n anumite condiii a sindromului disfuncional, numit n trecut sindromul

COSTEN, n prezent fiind cunoscut sub numele de sindrom algo-disfuncional sau
sindrom disfuncional dureros cranio-mandibular.
Modificrile morfopatologice i funcionale musculare apar i datorit
masticaiei unilaterale determinat de brea rezultat n urma extraciei molarului de
ase ani. Micrile nefuncionale ale condilului n articulaie nu rmn fr rspuns din
partea componentelor articulaiei temporo-mandibulare: resorbii i apoziii osoase la
nivelul capului condilului i al cavitii glenoide, uzuri, perforri ale meniscului articular,
tulburri ce vor constitui suportul morfologic al unei artrite de tip disfuncional.
nlturarea cauzelor duce de cele mai multe ori la dispariia semnelor disfunciei ATM.
8.5.2.6. Accidente de erupie ale molarului de minte
Migrrile prin translaie i basculare ale molarului de doisprezece ani
mandibular, consecutive pierderii molarului de ase ani, nu vor rmne fr ecou
asupra erupiei molarului de minte. De obicei, erupia molarului de minte de pe partea
pe care s-a fcut extracia este mai accelerat. Molarul de minte va erupe ntr-o poziie
basculat spre mezial, mpiedicnd erupia n plan ocluzal normal a molarului de minte
maxilar. Acesta va fi vestibularizat, oralizat, rotit, n funcie de ntlnirile ocluzale
anarhice fcute de molarul de minte mandibular.
n tulburrile de erupie ale molarilor de minte, pe lng factorii ontogenetici
pot fi incriminai i factori disfuncionali determinai de migrrile dinilor situai anterior de
molarii de minte.
8.5.3. Consecine generale ale edentaiei molarului de ase ani
8.5.3.1. Influena asupra digestiei
Edentaia molarului de ase ani afecteaz eficiena masticatorie, deoarece
molarul de ase ani face parte din categoria dinilor laterali destinai s zdrobeasc i s
frmieze hrana.
Insuficienta triturare ca i insalivarea necorespunztoare a bolului alimentar
diminueaz procesele fizico-chimice de la nivelul cavitii bucale i a tractului
gastrointestinal.

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

192

Dei nu s-au adus argumente suficiente care s susin rolul nefast al

edentaiei molarului de ase ani asupra aparatului digestiv, s-a constatat totui, c
timpul insuficient petrecut de bolul alimentar n cavitatea bucal ca i calitatea lui
deficitar din punct de vedere al triturrii, determin n mod corespunztor, o prelungire
a stagnrii alimentelor n stomac.
La bolnavii cu afeciuni gastro-intestinale cronice, acest tip de edentaie
redus poate s determine agravarea afeciunii de baz.
8.5.3.2. Influena asupra stri psihice
innd cont de vrsta fraged la care apare edentaia molarului de ase ani,
de ntregul tablou clinic cu afeciuni inflamatorii acute i cronice care preced extracia,
nelegerea incomplet a raiunilor pentru care se practic extracia, ca i ntregul
tratament protetic necesar a fi urmat, las asupra copilului sau tnrului o amprent
puternic.
Abordarea acestei probleme cu nelegere de ctre cadrele de specialitate,
apelndu-se la raionamentul copilului i adolescentului pentru a se obine colaborarea
lui, este de o importan deosebit pentru reuita tratamentului, ca i pentru ntreaga
evoluie a strii de sntate a pacientului.
Din punct de vedere al conceptelor ocluzale KORBER sintetizeaz astfel
tulburrile produse de edentaia molarului de ase ani:
1. tulburarea factorului timp: la nchiderea arcadelor npoziie de intercuspidare
maxim nu apar contacte simultane. Unele contacte apar prematur, altele ntrziat.
2. tulburarea factorului ncrcare: prin pierderea punctelor de contact are loc o
repartiie neuniform a forelor de-a lungul arcadelor.
3. tulburarea factorului multitudine: nu toate punctele ocluzale se ntlnesc conform
schemelor de contact.
4. tulburarea factorului continuitate: apare discontinuitatea arcadei dentare.
5. tulburarea factorului cinematic: micrile automatizate uniform programate
neuromuscular, sunt mpiedicate, frnate de apariia contactelor premature i a
interferenelor.
6. tulburarea factorului form: n orientarea sa spaial cmpul ocluzal nu mai este
adaptat sistemului orofacial armonic i echilibrat dezvoltat.

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

193

8.6. TRATAMENTUL EDENTAIEI MOLARULUI DE ASE ANI

Lund n considerare precocitatea apariiei edentaiei i dimensiunea ei
social (peste 30% din copiii de 16 ani au cel puin o edentaie de molar de ase ani) i
potenialul patologic asupra sistemului stomatognat, atitudinea fa de acest tip de
edentaie trebuie s aib n vedere urmtoarele:
1. edentaia molarului de ase ani trebuie considerat urgen stomatologic,
2. atitudinea de expectativ, bazat pe capacitatea de adaptare a organismului tnr la
tulburrile funcionale determinate de edentaie, trebuie nlocuit cu o atitudine de
intervenie activ, profilactico-curativ,
3. terapia edentaiei molarului de ase ani, trebuie considerat o intervenie profilactic
n prevenirea tulburrilor ocluzale, parodontale i articulare, care nu pot fi
identificate dect trziu, cnd semnele clinice devin evidente. n fazele tardive,
multitudinea perturbrilor aprute la nivelul diferitelor verigi ale lanului sistemic fac
imposibil realizarea unui tratament corect.
4. necesitatea de a inteveni ct mai precoce n rezolvarea acestui tip de edentaie,
particularitile deosebite pe care le ridic formele clinice, n funcie de timpul scurs
de la extracie, precum i vrsta la care apare edentaia, cer medicului stomatolog
cunotine solide de specialitate, iar fazele clinice de preparare a dinilor stlpi
trebuie s se bazeze pe respectarea principiilor biologice i funcionale necesare
preparrii dinilor tineri,
5. datorit implicaiilor asupra ocluziei, trebuie reconsiderat temporizarea restaurrii
definitive prin utilizarea ndelungat a menintoarelor de spaiu mobile sau fixe,
dac nu sunt realizate n rapoarte ocluzale stabile.
Planul terapeutic al edentaiei molarului de ase ani se elaboreaz dup
stabilirea diagnosticului complet i complex, care reflect starea morfofuncional a
tuturor componentelor sistemului oro-facial.
n realizarea planului de tratament se vor avea n vedere urmtoarele
aspecte:
1. instituirea unui program de igienizare i educaie sanitar,
2. oprirea din evoluie a cariilor active,
3. terapia chirurgical,
4. ndeprtarea contactelor premature i a interferenelor,
5. terapia ortodontic minor

Rolul molarului de ase ani n stabilizarea ocluziei

194

Tratamentul de elecie al acestui tip de edentaie este proteza fix, iar ca

elemente de agregare se folosesc:
- coroana turnat

-este elementul de agregare cel mai folosit,

-ofer condiiile optime biomecanice i biofuncionale cerute de un
element de agregare (rigiditate, retenie, profilaxia mbolnvirilor
pulpare i parodontale),
-previne apariia cariilor secundare,
-corecteaz poziional suprafeele dinilor care au suferit basculri,
torsionri realiznd stopuri ocluzale stabile, cu nscrierea suprafeei
ocluzale n cinematica micrilor mandibulei.

- coroana parial 4/5, care are urmtoarele avantaje:

-economie de sustan dur la preparare,
-preparare la distan de parodoniu,
-marginile preparaiei accesibile controlului, finisrii i igienizrii,
-aspect fizionomic acceptabil,
-se poate utiliza i pe dini cu leziuni carioase care nu intereseaz
faa vizibil,
-retenia

poate

fi

mbuntit

prin

folosirea

mijloacelor

suplimentare de retenie,
-dup ndeprtare pe dinte se poate realiza un alt element de
agregare.
- incrustaii, care prezint urmtoarele avantaje:
-economie de substan dur,
-preparaie la distan de parodoniu,
-aspect fizionomic,
-dup ndeprtare pe dinte se poate realiza un alt element de
agregare.
Alte modaliti de tratament pentru edentaia molarului de ase ani sunt
reprezentate de punile adezive i protezarea pe implante.