Morning Report

Senin, 11 Januari 2016

Kelompok 2
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran UKI
2015

Data Subjektif
Nama

: An. H
Tanggal lahir
: 11 Januari 2015
Usia
: 11 bulan 28 hari
Jenis kelamin: Perempuan
Tanggal

2016

datang: Senin, 11 Januari

Anamnesis ( pukul 23.30 )

Keluhan

utama : Demam
Keluhan tambahan : BAB cair 2x, bentol-bentol
kemerahan dan gatal di alat kelamin
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sejak 17 jam
SMRS. Demam tiba-tiba tinggi, terjadi secara terus
menerus, tidak sampai menggigil, dan tidak timbul kejang.
Pasien juga mengeluh BAB cair 2x, darah (-), lendir (-),
ampas (+), warna kuning, dan tidak menyemprot. Pasien
juga mengeluh batuk dan pilek sejak 1 minggu SMRS.
Batuk hilang timbul, timbul terutama saat malam hari.
Selain itu, pasien juga seringkali menggaruk-garuk daerah
kelaminnya dan terkadang menangis saat BAK. Ibu pasien
juga mengatakan timbul bentol-bentol kemerahan di daerah
kelaminnya yang timbul sejak 15 jam SMRS.

Riwayat

penyakit dahulu (-)

Riwayat

penyakit keluarga ()

Riwayat

kebiasaan pribadi (-)

Riwayat Imunisasi
Ulangan
(Umur)

Vaksin Dasar (Umur)

BCG
DPT / DT

0 bulan

2 bulan 3 bulan 4 bulan

0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan

9
bulan

Campak
3
4
Hepatitis B 0 bulan 2 bulan bulan bulan
POLIO

MMR

TIPA

Riwayat Makanan
Umur/bul
an/frekue
nsi

ASI/PAS Buah/Bisk
I
uit

0-2

ASI

2-4

ASI

4-6

ASI

Biskuit dan
buah

6-8

PASI

Biskuit dan
buah

8-10

PASI

10-12

PASI

Bubur
susu

Bubur

Nasi tim

Status gizi
Menurut

WHO:

BB/TB = di atas 3
TB/U = -2- 0
BB/U = 2 - 3

Pemeriksaan fisik (Pukul 11.30)

GCS
KU
TD
N
RR
S
BB
TB

: E4V5M6
: TSR
:: 160x/menit, kuat angkat, isi cukup, reguler
: 36x/menit
: 39.3 C
: 12 kg
: 71 cm

Thorax:

Kepala
Bentuk

: Normocephali (lingkar
kepala : 45cm)
Rambut dan kulit kepala: ubun-ubun
tidak cekung
Mata : kelopak mata cekung -/-, sklera
ikterik -/-, konjungtiva anemis -/ Telinga : Normotia
Mulut :
Bibir : mukosa bibir lembab
Gigi Geligi : tidak ada karies
Lidah : lidah tidak kotor
Tonsil : T1-T1
Faring : tidak hiperemis
Leher :
KGB tidak

membesar

Inspeksi : Pergerakan dinding dada

simetris
Palpasi : VF simetris
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : BND vesikuler, Rh -/-,
Wh -/Jantung:

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I & II reguler,
mumur (-), gallop (-)

Abdomen

teraba

Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : BU + 4x/m
Perkusi : timpani
Palpasi : Turgor baik

Anus

dan rektum: eritema natum (-)

Genitalia : normal
Anggota gerak Kiri Kanan
Atas: akral hangat
Bawah : akral hangat
Tulang

akral hangat
akral hangat

belakang: tidak diperiksa

Kulit : turgor baik, sianosis (-), ikterik (-)
Kelenjar Getah Bening: tidak ada pembesaran
Ekstremitas

Ikterik
Sianosis
CRT <2
Ekstremitas hangat
Edem -

Pemeriksaan neurologis
Nervus cranialis
I

: tidak
diperiksa
II : tidak
diperiksa
III : tidak
diperiksa
IV : tidak
diperiksa
V : tidak
diperiksa
VI : tidak

VII:

tidak
diperiksa
VIII : tidak
diperiksa
IX : tidak
diperiksa
X : tidak
diperiksa
XI : tidak
diperiksa
XII: tidak
diperiksa

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah

tepi

LED : Hemoglobin : 11.4

g/dl
Eritrosit : Leukosit : 13.200 /ul
Trombosit : 388.000 /ul
Hematokrit : 35.7%
Lain-lain
Na
: K : Cl : -

Urin

Warna :
pH :
Eritrosit :
Leukosit :
Bakteri :
Sedimen :

Tinja :
Lain-lain

Diagnosis kerja
Bacterial

infection
Dermatitis

Diagnosis banding
Bronkopneumonia

Pemeriksaan penunjang
Rencana

pemeriksaan lanjut:

Kerokan kulit

Penatalaksanaan
1.
2.
3.

Rawat Inap
Diet : lunak
Obat obatan :
IVFD
KAEN 3A 10 tpm

IV / IM
MM /
Dumin supp. 125mg
Setinal 3x1 cth
Cefxon 2x40 mg (IV)

PROGNOSIS
Ad

vitam : bonam
Ad functionam: bonam
Ad sanationam: bonam

Thank you