latar belakang

Hal ini tidak diketahui apakah dosis rendah radioiodine ( 1,1 GBq [ 30 mCi ] ) sama
efektifnya dengan radioiodine dosis tinggi ( 3,7 GBq [ 100 mCi ] ) untuk mengobati
pasien dengan dibedakan kanker tiroid atau apakah efek radioiodine ( terutama pada
dosis rendah ) yang dipengaruhi oleh baik menggunakan thyrotropin manusia
rekombinan ( thyrotropin alfa ) atau penarikan hormon tiroid .
metode
Pada 29 pusat di Inggris , kami melakukan noninferiority acak trial membandingkan dosis
rendah dan dosis tinggi radioiodine , masing-masing dalam kombinasi dengan baik
thyrotropin alfa atau penarikan hormon tiroid sebelum ablasi . Pasien ( rentang usia , 1680 tahun ) memiliki tumor stadium T1 ke T3 , dengan kemungkinan penyebaran ke
kelenjar getah bening terdekat tapi tanpa metastasis . Titik akhir adalah tingkat
keberhasilan ablasi pada 6 sampai 9 bulan , efek samping , kualitas hidup , dan lama
tinggal di rumah sakit .
hasil
Sebanyak 438 pasien mengalami pengacakan ; Data dapat dianalisis untuk 421. Ablation
tingkat keberhasilan yang 85.0 % pada kelompok yang menerima dosis rendah
radioiodine dibandingkan 88,9 %
pada kelompok yang menerima dosis tinggi dan 87.1 % pada kelompok thyrotropin alfa
dibandingkan
86,7 % pada kelompok yang menjalani tiroid penarikan hormon . Semua interval
kepercayaan 95 %
untuk perbedaan berada dalam 10 poin persentase , menunjukkan noninferiority .
Hasil yang sama ditemukan untuk radioiodine dosis rendah ditambah thyrotropin alfa
( 84,3 % ) dibandingkan
radioiodine dosis tinggi ditambah penarikan tiroid hormon ( 87,6 % ) atau dosis tinggi
radioiodine
ditambah thyrotropin alfa ( 90,2 % ) . Lebih banyak pasien pada kelompok dosis tinggi
daripada di
kelompok dosis rendah dirawat di rumah sakit selama setidaknya 3 hari ( 36,3 % vs 13,0
% , P < 0,001 ) . itu
proporsi pasien dengan efek samping yang 21 % pada kelompok dosis rendah
dibandingkan 33 %
pada kelompok dosis tinggi ( P = 0,007 ) dan 23 % pada kelompok thyrotropin alfa
dibandingkan 30 % di
kelompok menjalani tiroid penarikan hormon ( P = 0.11 ) .
kesimpulan
Radioiodine dosis rendah ditambah thyrotropin alfa sama efektifnya dengan dosis tinggi
radioiodine ,
dengan tarif yang lebih rendah efek samping . ( Didanai oleh Cancer Research UK ;
ClinicalTrials.gov
nomor , NCT00415233 . )

Kanker tiroid adalah yang paling sering terjadi kanker endokrin, dengan lebih dari
2100 kasus baru setiap tahun di Amerika Raya dan lebih dari 48.000 di Amerika
States.1,2 Kebanyakan kasus kanker tiroid dibedakan, yang berhubungan dengan
kelangsungan hidup tinggi 10 tahun Tingkat (90 sampai 95%). 3 Banyak pasien
dengan kanker tiroid dibedakan menjalani radioiodine ablation untuk
menghilangkan sisa jaringan tiroid normal setelah operasi. Beberapa Studi
nonrandomized telah menyarankan radioiodine yang Ablasi mengurangi tingkat
kematian dan kekambuhan. 4-7 Namun, ada ketidakpastian atas dosis (aktivitas

diberikan) dari radioiodine dibutuhkan untuk ablasi efektif. Sebuah tinjauan

sistematis secara acak dan observasional studi (banyak kecil) itu tidak
meyakinkan apakah dosis rendah radioiodine (1,1 GBq [30 mCi]) dikaitkan
dengan tingkat keberhasilan ablasi yang mirip dengan atau lebih rendah dari
tarif dengan dosis tinggi radioiodine (3.7 GBq [100 mCi]). 8 Di Inggris, 2007
pedoman merekomendasikan penggunaan dosis tinggi radioiodine.9 Pedoman
Nasional AS Komprehensif Kanker Jaringan (2010), Amerika Asosiasi Thyroid
(2009), dan konsensus Eropa Laporan (2006) menunjukkan bahwa dokter dapat
memilih antara dosis rendah dan dosis tinggi; penulis tidak bisa menetapkan
mana yang akan digunakan tanpa bukti yang handal dari besar secara acak
studies.10-12
Penggunaan dosis yang dikurangi dari radioiodine memiliki keuntungan penting.
Pasien, banyak dari mereka yang perempuan dengan anak-anak, akan
menghabiskan lebih sedikit waktu di isolasi rumah sakit dan memiliki efek
samping yang lebih sedikit, terutama penurunan risiko kanker primer kedua
disebabkan oleh paparan radioaktif substances.13,14 Radiasi dosis rendah juga
mengurangi biaya keuangan dikeluarkan oleh penyedia layanan kesehatan dan
mengurangi paparan yodium radioaktif di lingkungan.
Isu penting lainnya adalah bahwa pasien harus sementara menjalani penarikan
hormon tiroid
2 sampai 4 minggu sebelum ablasi. Selama waktu ini,
hipotiroidisme berkembang pada banyak pasien, yang mengurangi kualitas hidup
mereka dan kemampuan untuk berfungsi di rumah dan bekerja.
Penarikan hormon tiroid dapat dihindaridengan menggunakan thyrotropin
manusia rekombinan (thyrotropin alfa). Namun, ada ketidakpastian apakah
penggunaan thyrotropin alfa mengurangi Tingkat keberhasilan ablasi, terutama
dengan dosis rendah radioiodine.8
Dalam acak, noninferiority, faktorial Penelitian, yang disebut percobaan HiLo,
kami bertujuan untuk menentukan apakah dosis rendah radioiodine dapat
digunakan sebagai pengganti dosis tinggi radioiodine dan apakah pasien bisa
menerima thyrotropin alfa sebelum ablasi bukannya penarikan hormon tiroid.

metode
studi Desain
Dari Januari 2007 sampai Juli 2010, kami melakukan studi di 29 pusat di Inggris
Kanker Jaringan Riset Nasional. persetujuan itu diperoleh dari panel etika
penelitian nasional.
Semua pasien diberikan informed consent tertulis untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Protokol penelitian tersedia dengan teks lengkap artikel ini di
NEJM.org.

pasien
Kriteria kelayakan yang usia 16 sampai 80 tahun, status kinerja 0 hingga 2
(dengan 0 menunjukkan fungsi normal, 1 menunjukkan bahwa pasien dibatasi
dalam aktivitas berat tapi rawat jalan, dan 2 menunjukkan bahwa pasien mampu
perawatan diri tetapi tidak dapat bekerja), konfirmasi histologis kanker tiroid
dibedakan (termasuk Hrthlecell karsinoma) membutuhkan radioiodine
ablation9,11; tumor tahap T1 ke T3 dengan kemungkinan Keterlibatan kelenjar
getah bening tapi tidak ada metastasis jauh dan tidak ada penyakit sisa
mikroskopis (yaitu, N0, NX, N1, dan M0 dalam tumor-node-metastasis [TNM
keenam] sistem staging), dan satu atau dua tahap tiroidektomi total, dengan
atau tanpa pusat kelenjar getah bening diseksi.

Kriteria eksklusi adalah adanya agresif varian ganas, termasuk sel tinggi, picik,
diferensiasi buruk, dan sclerosing difus kanker tiroid; anaplastik atau karsinoma
meduler; kehamilan; kondisi hidup bersama yang parah; sebelumnya kanker
dengan harapan hidup terbatas; sebelumnya yodium-131 atau yodium-123
preablation pemindaian; dan pengobatan sebelumnya untuk kanker tiroid kecuali
operasi.
Randomization and Study Treatment

Pasien secara acak diberikan satu dari empat kelompok belajar: dosis rendah
atau dosis tinggi radioiodine, masing-masing dikombinasikan dengan thyrotropin
alfa (Thyrogen, Genzyme) atau penarikan hormon tiroid. Pengacakan dilakukan
secara terpusat, dengan stratifikasi menurut pusat, stadium tumor, dan tahap
nodal. Semua pasien diinstruksikan untuk mengikuti rendah yodium diet selama
3 minggu sebelum ablasi.
Radioiodine ablation direkomendasikan 1 sampai 6 bulan setelah operasi.
Thyrotropin alfa diberikan pada masing-masing 2 hari sebelum ablasi dengan
injeksi intramuskular (0,9 mg). Di antara pasien yang menjalani penarikan
hormon tiroid, tiroksin (dosis rata-rata, 200 mg per hari) dihentikan 4 minggu
sebelum ablasi pada 11 pasien, dan triiodothyronine (dosis rata-rata, 60 mg per
hari) dihentikan selama 2 minggu di 204 pasien; data yang hilang selama 4
pasien. tingkat thyrotropin adalah serupa pada tiroksin dan triiodothyronine
kelompok (median, 80,5 mU dan 61,5 mU per liter, masing-masing; P = 0.56).
Radioaktif yodium-131 diberikan dalam dosis 1,1 GBq atau 3,7 GBq, tergantung
pada kelompok belajar. Pasien tetap dalam isolasi rumah sakit sampai penilaian
risiko radiasi dan kondisi klinis diizinkan debit.
penilaian
Pasien menjalani pemeriksaan fisik dan Evaluasi biokimia sebelum operasi atau
ablasi. Sebuah tinjauan utama dari parafin perwakilan blok tumor
mengkonfirmasi diagnosis histologis.

Pada hari ablasi, preablation radionuklida scanning dengan 80 MBq teknesium99m pertechnetate diberikan secara intravena dilakukan untuk menilai ukuran
sisa, dan hasilnya selanjutnya Ulasan terpusat. Penggunaan teknesium-99m,
bukan yodium-131 atau iodine- 123, mencegah menakjubkan (yaitu, serapan
rendah radioiodium oleh sel tiroid selama berikutnya ablasi dosis, yang dapat
mengurangi ablasi tingkat keberhasilan, terutama dengan dosis yang lebih
rendah, seperti 1.1 GBq); pencitraan dilakukan 20 menit Juga later.15,
thyrotropin diukur dalam tiroid penarikan hormon kelompok mengalami untuk
memeriksa tingkat melebihi empiris 30 mU per liter, nilai cutoff prespecified
yang diperlukan untuk ablasi (meskipun pasien dengan tingkat thyrotropin lebih
dari 25 mU per liter dimasukkan dalam analisis untuk memungkinkan assay
ketidaktepatan). Pada kelompok thyrotropin alfa, darah diperoleh sekitar 24 jam
setelah penyuntikan kedua.
Yodium-131 seluruh tubuh scanning dilakukan 3 sampai 7 hari setelah ablasi
dengan penggunaan kamera gamma dengan kolimator energi tinggi.Diagnostik
pemindaian seluruh tubuh dilakukan 6 sampai 9 bulan setelah ablasi dengan
penggunaan iodine- 131 (140-185 MBq). Penyerapan yodium-131 di tempat tidur
tiroid diukur 48 jam setelah administrasi. Pasien diinstruksikan untuk mulai diet
rendah yodium 3 minggu sebelum diagnostik memindai dan diberi suntikan
intramuskular 0,9 mg thyrotropin alfa pada hari 1 dan 2 sebelum scan.
(Sebanyak 140 pasien telah menjalani penarikan hormon tiroid sebelum
Genzyme mulai partisipasinya pada bulan Juni 2009.) Sebuah yodium-131 kapsul
diberikan pada hari ke 3, dan scanning dan pengujian tiroglobulin distimulasi
dilakukan pada hari ke-5.
Sampel serum diambil pada hari pemindaian diagnostik. Tiroglobulin dan
tiroglobulin antibodi diukur dengan immunometric assay (Tg-plus, Brahms
[sensitivitas analitis, 0,08 ng per mililiter, sensitivitas fungsional, 0,2 ng per
mililiter]; dan Tg-Ab, Roche) di pusat laboratorium; tiroglobulin diukur dengan
radioimmunoassay di laboratorium pusat lain. Hasil sumbang dari uji
immunometric dan radioimmunoassay antara pasien yang positif untuk antibodi
tiroglobulin (> 46 kU per liter) pada uji immunometric disarankan gangguan
assay, menunjukkan bahwa tingkat tiroglobulin bisa unreliable.16
The Hasil Studi Kedokteran 36-Item Pendek Survei Kesehatan Form (SF-36)
digunakan untuk mengevaluasi kualitas hidup pasien, 17 dengan survei selesai
pada saat persetujuan, pada hari ablasi sebelum administrasi radioiodine, dan 3
bulan setelah ablasi. Pada hari ablasi, pasien juga menyelesaikan kuesioner
tentang cancer- tiroid gejala khusus dan indikator ekonomi, meliputi sebelumnya
4 minggu. (Kuesioner diberikan dalam Lampiran Tambahan, tersedia di
NEJM.org.)
Studi Akhir Poin
Titik akhir primer adalah tingkat keberhasilan untuk ablasi, yang didefinisikan
sebagai baik negatif memindai (<0,1% serapan berdasarkan wilayah-ofinterest
Metode digambar di atas tempat tidur tiroid) dan tingkat tiroglobulin kurang dari
2,0 ng per mililiter pada 6 sampai 9 months.18,19 Salah satu kriteria ini

digunakan jika yang lain tidak tersedia. tiroglobulin The level pada uji
immunometric digunakan jika pasien antibodi-negatif (331 pasien) atau jika
mereka antibodi-positif dan hasil uji immunometric dan radioimmunoassay yang
sesuai (13 pasien) - dengan kata lain, jika level pada uji immunometric kurang
dari 2,0 ng per mililiter dan tingkat atas radioimmunoassay kurang dari 5.0 ng
per mililiter. Hanya scan asil dianggap sukses ablasi atau kegagalan untuk 94
pasien: 22 pasien yang antibodi positif dengan pengukuran tiroglobulin
sumbang, 4 pasien dengan antibodi yang tidak diketahui status, dan 68 pasien
yang sampel serum tidak tersedia.
Analisis sensitivitas dilakukan untuk pasien tingkat thyroglobulin yang pada hari
ablasi (berdasarkan tes lokal) kurang dari 2,0 ng per mililiter dengan tidak
adanya antibodi tiroglobulin (yaitu, hanya scan pada 6 sampai 9 bulan adalah
digunakan untuk menentukan keberhasilan ablasi atau kegagalan). Semua
kecuali dua dari pasien ini memiliki serapan leher pada scan technetium-99m
atau postablation iodine- 131 scan.
Titik akhir sekunder adalah jumlah hari rawat inap; efek samping selama ablasi
dan 3 bulan setelah ablasi, menurut Kriteria Terminologi umum untuk Adverse
Event, Versi 3,020; kekambuhan tumor; kualitas hidup; dan faktor sosial
ekonomi.
studi Pengawasan
Pada tahun 2009, Genzyme mulai menyediakan thyrotropin yang alfa yang
digunakan dalam penelitian ini tetapi tidak lain keterlibatan. Data dikumpulkan
oleh Kanker Research UK dan University College London Trials Cancer Centre
(UCL Cancer Institute). Semua penulis menjamin kelengkapan dan keakuratan
dari data dan bertanggung jawab untuk diadili koordinasi. Semua penulis terlibat
dalam penulisan naskah dan keputusan untuk menyerahkan untuk publikasi.
Analisis Statistik
Ukuran sampel berdasarkan perbedaan Tingkat keberhasilan ablasi antara pasien
yang menerima radioiodine dosis rendah dan mereka yang menerima highdose
radioiodine atau antara mereka yang menerima thyrotropin alfa dan mereka
yang menjalani hormon tiroid penarikan. Kita mengasumsikan tingkat
keberhasilan ablasi dari 80% untuk dosis tinggi radioiodine (atau tiroid penarikan
hormon) dan maksimum perbedaan 10 poin persentase (yaitu, lowdose
radioiodine atau thyrotropin alfa tidak boleh memiliki tingkat keberhasilan kurang
dari 70%); independen peer reviewer setuju pada perbedaan. Kami ditentukan
bahwa pendaftaran 421 pasien dengan nonmissing Data akan memberikan
kekuatan dari 82%, dengan nilai P satu sisi dari 0,05.
Perbedaan antara kedua tingkat keberhasilan disediakan untuk masing-masing
dua perbandingan utama: dosis rendah dibandingkan dosis tinggi radioiodine
dan thyrotropin alfa vs tiroid penarikan hormon.
Dua perbandingan tambahan tercermin klinis Praktek: dosis rendah radioiodine
ditambah thyrotropin alfa dibandingkan radioiodium dosis tinggi ditambah tiroid

penarikan hormon dan dosis rendah radioiodine ditambah thyrotropin alfa

dibandingkan dosis tinggi radioiodine ditambah thyrotropin alfa. Analisis
sensitivitas yang dilakukan untuk memungkinkan 17 pasien yang tidak menjalani
penilaian pada 6 sampai 9 bulan.

hasil
pasien
Data tentang jumlah dan hasil disediakan pada Gambar 1 dalam Lampiran
Tambahan. Itu Karakteristik pasien yang baik skor pada awal (Tabel 1). Dari 438
pasien, 23% memiliki tahap Tumor T3, dan 16% memiliki keterlibatan kelenjar
getah bening; 17% memiliki tumor T1 tanpa keterlibatan kelenjar getah bening,
5% memiliki tumor T1 dengan keterlibatan kelenjar getah bening, dan 7%
memiliki tumor T1 dengan keterlibatan nodal yang tidak bisa dinilai; untuk
pasien dengan tumor T2, proporsi adalah 30%, 5%, dan 12%, masing-masing.
Rumah Sakit Isolasi
Pasien yang menerima dosis rendah radioiodine menghabiskan kurang waktu
dalam isolasi rumah sakit dibandingkan mereka yang menerima radioiodine
dosis tinggi, dengan 39,6% dibandingkan 7,1% yang membutuhkan hanya 1 hari
dalam isolasi rumah sakit dan 13,0% dibandingkan 36,3% membutuhkan 3 hari
atau lebih (P <0,001 untuk kedua perbandingan) (Gbr. 1). Tabel 1 di Tambahan
Lampiran menunjukkan distribusi menginap di rumah sakit di masing-masing
empat kelompok percobaan. Itu proporsi pasien yang menghabiskan 3 hari atau
lebih di rumah sakit isolasi lebih rendah pada kelompok yang diberi thyrotropin
alfa dibandingkan kelompok yang menjalani penarikan hormon tiroid, terlepas
dari radioiodine dosis.
ablasi Sukses
Hanya 2,3% pasien memiliki sisa besar (multiple fokus atau salah satu fokus
besar) atas dasar preablation scanning, dan tingkat thyroglobulin pada hari
ablasi tidak sangat berkorelasi dengan hasil. Untuk setiap kenaikan 0,5 ng per
mililiter di tingkat thyroglobulin, rasio odds untuk Kegagalan ablasi adalah 1,02
antara semua pasien (1.09 pada kelompok yang menerima dosis rendah
radioiodine ditambah thyrotropin alfa).
Ablasi berhasil 182 dari 214 pasien (85.0%) pada kelompok yang mendapat dosis
rendah radioiodine dibandingkan 184 dari 207 pasien (88,9%) di kelompok yang
menerima dosis tinggi (Tabel 2). Perbedaannya di tingkat keberhasilan untuk
perbandingan ini -2,7 Poin persentase atas dasar pemindaian hasil sendiri dan
-3,8 poin persentase pada dasar kedua hasil scanning dan tiroglobulin tingkat.
Interval kepercayaan 95% berada dalam perbedaan yang diijinkan 10 poin
persentase, sehingga tingkat keberhasilan dengan dosis rendah radioiodine
adalah dianggap noninferior dengan dengan highdose radioiodine.

Tingkat keberhasilan juga sama dalam perbandingan thyrotropin alfa dan

hormon tiroid penarikan, dengan sukses ablasi di 183 dari 210 pasien (87.1%)
pada kelompok thyrotropin alfa dibandingkan 183 dari 211 pasien (86,7%) pada
kelompok menjalani penarikan hormon tiroid. Perbedaannya di tingkat
keberhasilan untuk perbandingan ini adalah 0,4 poin persentase, dan
kepercayaan 95% Interval adalah dalam 10 persen.
Hasil untuk radioiodine dosis rendah ditambah thyrotropin alfa, dibandingkan
dengan baik dosis tinggi radioiodine ditambah thyrotropin alfa atau dosis tinggi
radioiodine ditambah penarikan hormon tiroid, yang konsisten dengan
perbandingan utama (dengan luas interval kepercayaan karena sampel yang
lebih kecil ukuran). Tidak ada bukti dari interaksi antara radioiodine dosis dan
metode persiapan (thyrotropin alfa atau hormon tiroid penarikan) pada
keberhasilan tarif (P = 0.51).
Tabel 2 di acara Lampiran Tambahan analisis sensitivitas untuk pasien untuk
siapa tidak Hasil pemindaian atau tingkat tiroglobulin yang tersedia. Tak satu pun
dari kepercayaan bulat 95% interval memiliki batas bawah yang melebihi -10
persen poin (yaitu, semua batas yang konsisten dengan noninferiority).
Efek pengobatan untuk pasien dengan stadium T3 tumor atau keterlibatan
kelenjar getah bening yang konsisten dengan orang-orang untuk semua pasien
(Tabel 3 di Lampiran Tambahan). Semakin lebar keyakinan interval antara hasil
untuk pasien ini mencerminkan ukuran sampel yang lebih kecil. Perbedaan
dalam keberhasilan Tingkat dengan dosis rendah radioiodine dibandingkan dosis
tinggi radioiodine adalah -0.7 persen untuk pasien dengan tumor T3 panggung
dan 4,9 persen poin bagi mereka dengan keterlibatan kelenjar getah bening.
Regresi logistik analisis menunjukkan bahwa keberhasilan tarif tidak berbeda
secara signifikan antara rendah dosis dan dosis tinggi atas dasar baik tumor
tahap (P = 0.71 untuk interaksi) atau tahap nodal (P = 0,27 untuk interaksi)
(Tabel 4 di Tambahan Lampiran).
Penafsiran dan Kambuh
Sebanyak 21 pasien (9,5%) menerima dosis rendah radioiodine diberi dosis
kedua berikutnya, dibandingkan dengan 9 pasien (4,1%) menerima highdose
radioiodine (P = 0,02). Di antara 21 pasien pada kelompok dosis rendah, yang
radioiodine kedua dosis yang 1,1 GBq pada 1 pasien, 3 sampai 4 GBq di 8
pasien, dan lebih dari 4 GBq di 12 pasien. Di antara 9 pasien dalam kelompok
dosis tinggi, semua dosis kedua lebih dari 4 GBq. Dosis radioiodine kedua
diberikan terutama karena dokter prihatin tentang awalnya positif memindai
atau peningkatan tingkat tiroglobulin pada 6 9 bulan pada pasien yang
menerima dosis rendah radioiodine, meskipun hasil tersebut telah terbukti
menormalkan spontan lebih time.21,22 Setelah follow-up rata-rata 13 bulan
(dengan 24 bulan masa tindak lanjut di 21% dari pasien), enam kambuh
terdeteksi (tiga di setiap radioiodinedose kelompok) sesuai dengan kombinasi
hasil pada ultrasonografi, aspirasi jarum halus, dan computed tomography.
Adverse Event

Selama ablasi dan sampai 1 minggu setelah prosedur, tidak ada pasien memiliki
efek samping dengan kelas keparahan lebih dari 2 (Tabel 5 dan 6 di Lampiran
Tambahan). Proporsi pasien yang punya efek samping adalah 21% antara
mereka yang menerima radioiodine dosis rendah dibandingkan 33% di antara
mereka yang menerima radioiodine dosis tinggi (P = 0,007), dengan tingkat
nyeri leher (7% vs 17%) dan mual (4% vs 13%) mendukung lowdose yang
kelompok. Tingkat efek samping adalah serupa pada kelompok thyrotropin alfa
dan kelompok menjalani penarikan hormon tiroid, meskipun ada adalah tren
yang menguntungkan kelompok alfa thyrotropin (23% vs 30%, P = 0.11). Tiga
bulan setelah ablasi, tingkat efek samping adalah 27% di kelompok dosis rendah
dibandingkan 24% pada kelompok dosis tinggi (P = 0,55) dan 27% pada
kelompok alfa thyrotropin dibandingkan 24% pada hormon tiroid kelompok
mengalami penarikan (P = 0.34).
Enam pasien memiliki efek samping yang serius dengan satu pada kelompok
dosis rendah (patah tulang belakang) danlima pada kelompok dosis tinggi
(muntah darah, nyeri dada [dalam dua pasien], nyeri panggul, dan gagal ginjal
akut). Tak satu pun dari peristiwa yang dianggap oleh dokter yang bertanggung
jawab atas pasien peduli untuk membuat kausal berkaitan dengan intervensi
pengadilan atas dasar penilaian klinis. Itu Tingkat efek samping lebih rendah
untuk pasien yang menerima radioiodine dosis rendah ditambah thyrotropin alfa
(16%) dibandingkan mereka yang menerima baik highdose radioiodine ditambah
hormon tiroid penarikan (35%, P = 0,001) atau dosis tinggi radioiodine ditambah
thyrotropin alfa (30%, P = 0,01) (Tabel 7 di Lampiran Tambahan).
Kualitas Hidup dan Ekonomi Indikator
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam qualityof- skor hidup di SF-36 antara
pasien yang menerima radioiodine dosis rendah dan mereka yang menerima
dosis tinggi radioiodine (Tabel 8 dan 9 di Tambahan Lampiran). Sebelum ablasi,
ada manfaat yang jelas antara pasien yang menerima thyrotropin alfa,
dibandingkan dengan mereka yang menjalani tiroid penarikan hormon - yaitu,
secara fisik dan fungsi sosial, keterbatasan peran, dan energi atau kelelahan (P
<0.001 untuk sebagian besar perbandingan).
Perbedaan serupa diamati ketika lowdose yang kelompok yang menerima
thyrotropin alfa dibandingkan dengan tiroid kelompok dosis tinggi mengalami
penarikan hormon. Efek ini yang besar: 30 sampai 40 unit mendukung
thyrotropin alfa dengan sehubungan dengan kategori gabungan fungsi fisik dan
38-40 unit untuk kategori gabungan dari fungsi psikologis. Tidak ada perbedaan
terlihat 3 bulan setelah ablasi untuk perbandingan apapun.
Survei tiroid kanker spesifik menunjukkan bahwa lebih sedikit pasien yang
menerima thyrotropin alfa dari mereka yang menjalani tiroid penarikan hormon
telah gejala yang berhubungan dengan hipotiroidisme (P <0,001 untuk sebagian
perbandingan) (Tabel 3). Itu proporsi pasien dengan tiga atau lebih gejala lebih
tinggi di antara mereka yang menjalani tiroid penarikan hormon dibandingkan
antara mereka yang menerima thyrotropin alfa (51,1% vs 29,7%). Lebih sedikit
pasien yang menerima thyrotropin alfa mengalami kesulitan melakukan kegiatan

rumah tangga biasa atau mengambilperawatan anak-anak mereka dibandingkan

mereka yang menjalani penarikan hormon tiroid; antara pasien yang
dipekerjakan, lebih sedikit yang menerima thyrotropin alfa mengalami kesulitan
berkonsentrasi di tempat kerja (9,4% vs 22,1%, P = 0,004) (Tabel 3, dan Tabel 10
di Lampiran Tambahan).
Berdasarkan data pada Gambar 1 dan ditugaskan biaya 443 ($ 704) per pasien
per hari di isolasi rumah sakit (tarif National Health Service dan biaya terperinci
dari Rumah Sakit Freeman), yang estimasi keseluruhan biaya untuk tinggal di
rumah sakit untuk semua 438 pasien 169.000 ($ 268.677) untuk mereka yang
menerima radioiodine dosis rendah dan 222.000 ($ 352.936) bagi mereka yang
menerima dosis tinggi radioiodine, untuk pengurangan relatif dari 24% pada
kelompok dosis rendah.
Di antara pasien yang menerima dosis rendah radioiodine, biaya rata-rata per
pasien adalah 1.356 ($ 2.156) antara mereka yang menerima thyrotropin alfa
dan 776 ($ 1.234) di antara mereka yang menjalani hormon tiroid penarikan;
antara pasien yang menerima highdose radioiodine, biaya rata-rata adalah
1,582 ($ 2,515) antara mereka yang menerima thyrotropin alfa dan 1,056 ($
1,679) di antara mereka yang menjalani tiroid penarikan hormon, atas dasar
biaya thyrotropin alfa ( 583 [$ 927] per pasien) dan tinggal di rumah sakit.
Perkiraan biaya tergantung pada durasi dan biaya tinggal di rumah sakit dan
biaya thyrotropin alfa di daerah tertentu; misalnya, di Amerika Serikat, harga
daftar untuk thyrotropin alfa adalah sekitar $ 2.000, tetapi untuk diasuransikan
pasien (sekitar 16% atau lebih dari semua pasien), biaya langsung bisa lebih
besar.
Survei pasien, yang termasuk pertanyaan tentang pekerjaan saat ini,
mengungkapkan bahwa 44,6% dari pasien yang menerima thyrotropin alfa vs
28,7% dari mereka yang menjalani tiroid penarikan hormon terus bekerja tanpa
mengambil waktu istirahat selama 4 minggu sebelum ablasi (P <0,001). Itu
Jumlah rata-rata hari absen dari pekerjaan itu 1 di antara pasien yang menerima
thyrotropin alfa dibandingkan 5 di antara mereka yang menjalani hormon tiroid
penarikan (P = 0.17).

diskusi
Studi kami menjawab dua pertanyaan sentral yang melibatkan radioiodine ablasi
sisa-sisa tiroid setelah operasi untuk kanker tiroid dibedakan: yaitu, bahwa
kemanjuran dosis rendah radioiodine mirip dengan dosis tinggi radioiodine, dan
bahwa kemanjuran dosis rendah radioiodine ablasi tidak dikompromikan dengan
menggunakan thyrotropin alfa bukan penarikan hormon tiroid. Sebelumnya
penelitian kecil memiliki hasil yang bertentangan pada kedua counts.8,23
Tingkat keberhasilan ablasi yang serupa untuk lowdose dan radioiodine dosis
tinggi dengan baik thyrotropin alfa atau penarikan hormon tiroid, termasuk
dalam sub kelompok pasien dengan stadium T3 tumor dan keterlibatan kelenjar

getah bening. Kami mengkonfirmasi bahwa pasien yang menerima dosis rendah
radioiodine dan thyrotropin alfa memiliki sisi awal lebih sedikit efek, dilaporkan
memiliki kualitas secara signifikan lebih baik hidup, dan menghabiskan lebih
sedikit waktu di isolasi rumah sakit dibandingkan pasien yang menerima dosis
tinggi dengan baik thyrotropin alfa atau penarikan hormon tiroid. 19,24 ablasi
Rawat Jalan telah diusulkan untuk dosis rendah radioiodine.24-26 ini akan
mengurangi biaya lebih lanjut, dan pembersihan ginjal yodium-131 adalah lebih
cepat dengan thyrotropin alfa dibandingkan dengan hormon tiroid penarikan.
Kombinasi dosis rendah radioiodine dan thyrotropin alfa akan menimbulkan lebih
sedikit radiasi perlindungan masalah, dan radiasi yang lebih rendah paparan
kemungkinan akan mengurangi risiko akhir kanker kedua, memuaskan prinsip
eksposur yaitu "serendah mungkin dicapai" (disebut sebagai ALARA) .19,23,24
Seperti disembuhkan lainnya kanker (misalnya, kanker pada anak dan limfoma),
penting untuk mengurangi risiko radiationinduced kanker kedua, yang mungkin
kurang dapat disembuhkan dari kanker tiroid primer.
Insiden kanker tiroid meningkat di seluruh dunia (213.000 kasus baru pada tahun
2008), 27 termasuk peningkatan dengan faktor 2,6 di Amerika Serikat dari tahun
1973 sampai 2006.28,29 Tidak seperti kebanyakan kanker lainnya, kanker tiroid
mempengaruhi orang dewasa muda.
Temuan kami memiliki implikasi potensial untuk perbaikan dalam pengobatan
dengan membuat terapi yang lebih aman, lebih efektif biaya, dan lebih nyaman.
Temuan kami berhubungan dengan ablasi sukses di 6 sampai 9 bulan dan tidak
mengatasi terulangnya. Jangka panjang tindak lanjut akan diperlukan untuk
memeriksa tingkat kekambuhan, yang sebelumnya telah dilaporkan menjadi
rendah dalam penelitian yang melibatkan pasien yang menerima dosis rendah
radioiodine.30,31
Penelitian kami memiliki beberapa kekuatan utama. Kami termasuk T3 dan
tumor kelenjar getah bening positif, dan kita menghindari keterbatasan desain
penelitian sebelumnya sebagai berikut: Temuan histopatologi ditinjau oleh
evaluator independen sentral, hanya ahli bedah spesialis yang terlibat untuk
mengurangi variasi di tingkat operasi, dan preablation scanning dilakukan
dengan technetium-99m untuk menilai ukuran sisa oleh review pusat.
Tiroglobulin tingkat diukur dalam dua laboratorium pusat dengan cara penetapan
kadar immunometric dengan thyroglobulin- tingkat antibodi dalam satu
laboratorium dan oleh radioimmunoassay yang lain. Selain itu, kami menilai
gejala-tiroid spesifik dan ekonomi indikator berdasarkan jadwal tetap (6 sampai 9
bulan) setelah ablasi, menggunakan spesifik definisi keberhasilan ablasi atas
dasar kedua pengujian tiroglobulin dirangsang dan diagnostik scanning, dan
kami mengumpulkan blok tumor untuk penelitian translasi.
Kami menyarankan operasi oleh dokter bedah spesialis karena dalam kasus
seperti sisa tiroid yang lebih kecil umumnya ditemukan, seperti ditegaskan oleh
rendahnya persentase pasien (2,3%) dengan sisa-sisa besar di penelitian kami
dan dengan akibatnya penurunan kadar dirangsang tiroglobulin di ablasi. Dalam

penelitian kami, peningkatan kadar tiroglobulin tidak kuat terkait dengan

kegagalan ablasi, seperti yang telah dilaporkan previously.32
Scan radionuklida yang digunakan untuk menilai keberhasilan ablasi, sebagai
previously.19 dilaporkan Mendapatkan Hasil standar dari resolusi tinggi
ultrasonografi antara semua pusat berpartisipasi sulit, karena temuan tersebut
operatordependent. Juga, apakah USG lebih unggul pemindaian radionuklida
dalam menilai ablasi Keberhasilan tetap controversial.33 Kami tidak mengukur
tingkat iodide urin karena pasien diikuti 3-minggu diet rendah yodium yang
ketat, dan kandungan yodium tubuh tidak mempengaruhi ablasi hasil di
patients.34 tersebut
Sebuah uji coba serupa di Perancis (ClinicalTrials.gov nomor, NCT00435851),
yang melibatkan 753 pasien, memiliki temuan mirip dengan penelitian kami
tentang dosis rendah dan tinggi radioiodine dan thyrotropin alfa dan hormon
tiroid withdrawal.35 Dalam penelitian tersebut, desain mirip dengan kita tapi
pasien dengan tumor stadium T3 atau tumor tahap T2 dengan keterlibatan
kelenjar getah bening dikeluarkan. Perbedaan lebih lanjut terkait dengan yang
disebutkan di atas kekuatan desain penelitian kami. Hasil acak, tunggal-pusat
baru-baru ini percobaan yang melibatkan 160 pasien dan membandingkan
lowdose radioiodine dengan dosis tinggi, dengan kedua kelompok mengalami
penarikan hormon tiroid, yang mirip dengan findings.36 hasil jangka panjang
kami untuk penelitian secara acak yang melibatkan 309 pasien bahwa dosis
radioiodine dibandingkan 1,1, 2.2, dan 3.7 GBq, dengan semua pasien yang
menjalani penarikan tiroksin, menunjukkan tingkat yang sama dari relaps lokal
pada 5 tahun, meskipun lebih banyak pasien pada kelompok yang mendapat 1,1
GBq diperlukan kedua radioiodine treatment.37 Dalam sidang yang melibatkan
291 pasien, 89 secara acak ditugaskan untuk tiroksin penarikan, 133 ditugaskan
untuk triiodothyronine penarikan, dan 69 ditugaskan untuk menerima thyrotropin
alfa sebelum menerima dosis rendah radioiodine; tingkat keberhasilan ablasi
adalah serupa dalam tiga groups.38 studi nonrandomized dosis rendah
radioiodine dan thyrotropin alfa memiliki findings.39 serupa
Studi kami menunjukkan bahwa untuk pasien yang memenuhi kami kriteria
inklusi, dosis rendah radioiodine ditambah thyrotropin alfa adalah pengobatan
yang efektif dan nyaman dengan mengurangi paparan radiasi, menyediakan
manfaat bagi kedua pasien dan penyedia layanan kesehatan. Penggunaan
radioiodine meningkat di Amerika Serikat, dengan keprihatinan atas siapa yang
harus menerimanya, khususnya di kalangan pasien dengan tumor risiko rendah.
40 Oleh karena itu, mengurangi paparan radiasi merupakan langkah maju yang
besar. Pertanyaan tentang apakah radioiodine ablation dapat dengan aman
dihindari pada pasien berisiko rendah saat ini sedang dibahas dalam uji coba
secara acak di Inggris (NCT01398085) .41
Didukung oleh hibah dari Cancer Research UK (C18243 / A5802) dan University
College London dan University College London Hospital Komprehensif Biomedis
Pusat Penelitian.

Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks
lengkap artikel ini di NEJM.org.
Kami berterima kasih kepada semua pasien yang berpartisipasi dalam studi; itu
anggota tim multidisiplin tiroid pada penelitian situs (ahli bedah, ahli endokrin,
ahli onkologi, perawat, ahli patologi, ahli radiologi, dokter kedokteran nuklir, ahli
biokimia, dan kolaborator lainnya); perawat penelitian dan uji coba staf unit dari
semua pusat perekrutan; Reshma Bhat, Milena Toncheva, dan Dhanesh Patel
untuk pengelolaan data dan koordinasi persidangan; dan Patolog Sarah Johnson,
Tim Stephenson, dan Ken Maclennan untuk melakukan review pusat.