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MINER

Gerencia de Seguridad
y Salud Ocupacional

Reporte Preliminar d

Preliminary Incide

DATOS DEL INCIDENTE

Fecha del Evento


Involucrado/Reportante/Supervisor
Incidente Reportado Por:
Involucrado 01
Involucrado 02
Supervisor Inmediato 01
Supervisor Inmediato 02

Apellido Paterno

Ocupacin
Lugar del Incidente
Dao
Tipo de Evento
Fuente de energa
Parte del Cuerpo Afectada
Vicepresidencia
Gerencia

Breve Descripcin d

Descripcin Preliminar de la lesin /Prdida material


Tipo de Propiedad

Respuesta al Incidente y Medidas

Observaciones:
El informe de investigacion debe ser registrado dentro de los 7 das
Inserte las fotografas para ilustrar el evento en la medida

Insert photos in the table to ilustrate when

MINERA CHINALCO PERU S.A


Reporte Preliminar de Incidentes
Preliminary Incident Report
Cuasi Accidente
Trnsito
Leve (SDP)

CIDENTE

Grave (CDP)
Fatal
Hora del Evento
Apellido Materno

Nombres

Experiencia en la labor
Calificacin de Incidente

Turno
Edad

Dias de Trabajo desde


ultimo descanso
Tiempo de Servicio
Potencial de Consecuencia
Origen del Incidente

Tipo de Incidente

Factor Contribuyente

Naturaleza de Lesin

Mecanismo de Lesin
Superintendencia
Jefatura

Breve Descripcin del Evento

puesta al Incidente y Medidas Correctivas Inmediatas

s para ilustrar el evento en la medida que sea posible (si es necesario modifquelas)

tos in the table to ilustrate whenever possible (modify as needed)

.A

Dia
Empresa