FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama ( lengkap dengan gelar )

: HASANAH, S.Pd.SD

b. Tempat/Tanggal Lahir

: Tasikmalaya, 01 Februari 1963

c. NIP

: 196302011988032005

d. Pangkat/Gol.Ruang

: Pembina / IV a

e. Jabatan Terakhir

: Kepala Sekolah

f.

: SD Negeri Hanura

Unit Kerja

g. Alamat Kantor

: Jl.Ciwaru No 1 Kel.Cisurupan Kec.Cibiru

h. Alamat Rumah

: Jl.Cigending RT 03/09 Kel.Cigending

Kec. Ujungberung

i.

Nomor Telepon

Rumah
Kantor
No. Hp

::: 089624426373

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya sampaikan

( terlampir ) sebagai persyaratan pengajuan untuk penerimaan dana hibah guru
honorer tahun 2015 dari Pemerintah Kota Bandung adalah benar sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari pada seluruh atau sebagian dokumen terdapat
indikasi penyimpangan / pemalsuan / double data, saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.
Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari manapun.

Mengetahui,
Komite Sekolah

Bandung, Januari 2016

Yang Menyatakan,

Materai Rp.6000

Ade Koswara

Hasanah, S.Pd.SD

NIP.196302011988032005

FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama (lengkap dengan Gelar) :

b. Tempat/Tanggal Lahir
:

c. NIP

d. Pangkat, Golongan Ruang :

e. Jabatan Terakhir
:

f. Unit Kerja

g. Alamat Kantor

h. Alamat Rumah

i. Nomor Telepon

Rumah
Kantor
Hp ..

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen/data yang saya

sampaikan sebagai persyaratan pengajuan untuk penerimaan dana
hibah guru honorer tahun 2014 dari Pemerintah Kota Bandung
adalah benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Apabila

dikemudian

dokumen/data

terdapat

hari
indikasi

pada

seluruh

atau

sebagian

penyimpangan/pemalsuan

pada

bagian tertentu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya
tanpa ada paksaan dari pun juga, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur,

Bandung,
2014

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-