BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN KLINIK

PROSES KEPERAWATAN
Tanggal MRS
: 17 November 2011
Jam
: 09.00 WIB
Diagnosa Medis
: DHF
Tanggal pengkajian
: 23 November 2011
Jam Pengkajian
: 16.34 WIB
Ruang
: Anak, RS. SYAMRABU
PENGKAJIAN
A. Anamnesa
1. Biodata
Nama bayi
: An. F
Jenis kelamin : laki-laki
Tempat
: Bangkalan
Tgl. lahir
: 13 Februari 1999
Umur
: 12 tahun
Nama
Ny I
Nama
Tn A
:
23 tahun
:
49 tahun
Umur
Islam
Umur
Islam
:
SMP
:
SMP
Agama
IRT
Agama
Swasta
:
Madura/Indonesia
:
Madura/Indonesia
Pendidikan
Bangkalan
Pendidikan
Bangkalan
:
:
Pekerjaan
Pekerjaan
:
:
Suku/bangsa
Suku/bangsa
:
:
Alamat
Alamat
:
:
2. Keluhan utama.
Ibu pasien mengatakan anaknya panas naik turun dan pusing
3. Riwayat Kesehatan.
Ibu pasien mengatakan sebelum masuk RS Syamrabu, pasien panas kurang
lebih 3 hari, pusing, nafsu makan menurun, dan 2 hari lalu mengalami
mimisan sehingga tanggal 17 November 2011 pasien dibawa ke RS Syamrabu
dan dikirim ke Irna-E dari IRD dengan diagnosa DHF. Selama menjalani
perawatan 5 hari di Irna-E (17-23 November 2011) keadaan pasien mengalami
kemajuan, panasnya mulai turun, tidak mimisan, sedikit pusing, namun nafsu
makannya masih tetap menurun.
4. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini.

a. Riwayat Prenatal
Ibu pasien mengatakan selama hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
secara teratur ke bidan, keluhan hamil muda mual dan muntah, dan
trimester selanjutnya tidak ada keluhan, ANC dilakukan selama 6 kali
selama kehamilan dengan terapi Fe, kalk, dan vitamin B12
b. Riwayat intranatal
Ibu pasien mengatakan melahirkan anaknya dengan usia kehamilan 9 bulan
dengan persalinan normal dan dibantu oleh bidan tanpa penyulit.
c. Riwayat postnatal
1)
Riwayat pertumbuhan
Bayi lahir dengan normal, jenis kelamin: laki-laki, BB lahir: 2,9 Kg, PB:
49 cm, lika: 32 cm, lida: 30 cm, lila: 11 cm
2)
Riwayat perkembangan
Menurut Ibu pasien, pasien mulai tertarik pada lawan jenis, belum
tumbuh jakun, emosi masih labil, dan selalu ingin meniru apa yang
dilakukan orang tua atau guru.
3)
Riwayat kesehatan keluarga
Ibu pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai
penyakit menular seperti TBC dan hepatitis serta saat ini tidak ada
anggota keluarga lain yang menderita sakit DHF.
5. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3X sehari dengan nasi, lauk,
sayur dan porsi habis, serta minum 7-8 gelas air tidak
ada pantangan.
Selama sakit :
Pasien mengatakan makan bubur 3-4 sendok, porsi
tidak habis dan minum 7-8 gelas.
b. Pola eliminasi
Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAK 5-7 kali sehari warna kuning
:
jernih, bau khas dan BAB 1 kali sehari warna kuning,
konsistensi lunak, bau khas.
Selama
Pasien mengatakan BAK 5-7 kali sehari warna kuning
sakit
:
jernih, bau khas dan BAB 1 kali sehari warna kuning,
konsistensi lunak, bau khas.
c. Personal hygiene
Sebelum sakit
Pasien mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x
:
sehari, keramas 2x seminggu, ganti celana dalam dan
pakaian 1-2x sehari, potong kuku 1x seminggu.
Selama
Pasien mengatakan tidak mandi dan hanya diwashlap
sakit
:
setiap pagi dan sore, tidak gosok gigi, tidak keramas,
ganti celana dalam dan pakaian 2x sehari, dan kuku
tidak dipotong.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
pasien mengatakan biasa tidur 7-8 jam perhari dan
:
jarang tidur siang serta saat tidur pasien merasa
nyenyak, cepat tidur dan pulas.

Selama
Ibu pasien mengatakan tidur siang 4 jam, tidur
sakit
:
malam 8-9 jam
e. Pola aktifitas dan latihan bermain
Sebelum sakit
pasien mengatakan beraktivitas seperti biasa secara
:
mandiri seperti: sekolah, ngaji, dan bermain.
Selama
Pasien mengatakan selama sakit hanya bisa beraktifitas
sakit
:
di tempat tidur
f. Kebiasaan lain
----B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
a. Keadaan
Lemah
Composmentis
umum :
b. Kesadaran
:
c. TD
100/60 mmHg
:
d. N
98 x/mnt
:
e. S
37 C
:
f. RR
26 x/mnt
:
2. Antropometri
a. Pertumbuhan
BB :
Sebelum sakit
33 kg
:
Selama sakit
30 kg
:
TB : 149 cm =1,49 m
b. Perkembangan
1)
Perkembangan psikososial (Eric Ericson)
Percaya versus tidak percaya (0-1 tahun)
Pada tahap ini bayi sudah terbentuk rasa percaya kepada
seseorang baik orang tua maupun orang yang mengasuhnya,
misalnya perawat yang merawatnya.
Kegagalan pada tahap ini apabila terjadi kesalahan dalam
mengasuh atau merawat maka akan timbul rasa tida percaya.
Tahap otonomi versus rasa malu dan ragu (1-3 tahun)
Anak sudah mulai mencoba dan mandiri dalam tugas tukem
seperti dalam motorik kasar dan halus : berjinjit , memanjat,
berbicara dll.
Sebaliknya perasaan malu dan ragu akan timbul apabila anak
merasa dirinya terlalu dilindungi

atau tidak diberikan

kemamdirian atau kebebasan anak

dan menuntut tinggi

harapan anak.
Tahap inisiatif vesrus rasa bersalah (3 6 tahun).
Anak akan mulai inisiatif dalam belajar mencari pengalaman
baru secara aktif dalam melakukan aktifitasnya melalui
kemampuan indranya.
Hasil akhir yang diperoleh adalah kemampuan untuk
menghasilkan sesuatu sebagai prestasinya.
Apabila dalam tahap ini anak dilarang atau dicegah maka
akan timbul rasa bersalah pada diri anak.
Industry versus inferiority (6-12 tahun)
Anak akan belajar untuk bekerjasama dan bersaing dalam
kegiatan

akademik

maupun

dalam

pergaulan

melalui

permainan yg dilakukan bersama.

Anak selalu berusaha untuk mencapai sesuatu yang
diinginkan sehingga anak pada usia ini rajin dalam melakukan
sesuatu.
Apabila dalam tahap ini anak terlalu mendapat tuntutan dari
lingkunganya dan anak tidak berhasil memenuhinya maka
akan timbul rasa inferiorty (rendah diri).
Reinforcement dari ortu atau orla menjadi begitu penting
untuk menguatkan perasaan berhasil dalam melakukan
sesuatu.
Tahap identitas dan kerancuan peran ( 12-18 tahun)
Pada tahap ini terjadi perubahan dalam diri anak khususnya
dalam fisik dan kematangan usia, perubahan hormonal, akan
menunjukkan identitas dirinya seperti siapa saya kemudian.
Apabila kondisi tidak sesuai dgn suasana hati maka dapat
menyebabkan terjadinya kebingungan dalam peran.
Pasien lebih senang mencari pengalaman baru dan merasa
bersalah jika ditegur oleh orang tuanya.
2)
Perkembangan Psikosexsual (Sigmund Freud)
Freud mengemukakan bahma perkembangan psikoseksual anak
terdiri atas :
Fase oral (0-11 bulan)
Selama masa bayi, sumber kesenangan anak berpusat pad
aktifitas oral: mengisap, mengigit, mengunyah, dan mengucap
serta

ketergantungan yang sangat tinggi dan selalu minta

dilindungi untuk mendapatkan rasa aman.

Masalah yang diperoleh pada tahap ini adalah menyapih dan
makan.
Fase anal (1-3 tahun)

 Kehidupan anak berpusat pada kesenangan anak terhadap

dirinya sendiri, sangat egoistik, mulai mempelajari struktur
tubuhnya.
Pada fase ini tugas yang dapat dilaksanakan anak adalah
latihan kebersihan.
Anak senang menahan feses, bahkan bermain-main dengan
fesesnya sesuai dengan keinginanya.
Untuk itu toilet training adalah waktu yg tepat dilakukan
dalam periode ini.
Masalah yang yang dapat diperoleh pada tahap ini adalah
bersifat obsesif (ganguan pikiran) dan bersifat impulsif yaitu
dorongan membuka diri, tidak rapi, kurang pengendalian diri.
Fase phalik/oedipal ( 3-6 tahun )
Kehidupan anak berpusat pada genetalia dan area tubuh yang
sensitif.
Anak mulai suka pada lain jenis.
Anak mulai mempelajari adanya perbedaan jenis kelamin.
Anak mulai memahami identitas gender ( anak sering meniru
ibu atau bapak dalam berpakaian).
Fase laten (6-12 tahun)
Kepuasan anak mulai terintegrasi, anak akan menggunakan
energi

fisik

dan

psikologis

untuk

mengeksplorasi

pengetahuan dan pengalamannya melalui aktifitas fisik dan

sosialnya.
Pada awal fase laten ,anak perempuan lebih menyukai teman
dengan jeni skelamin yang sama, demikian juga sebaliknya.
Pertanyaan anak semakin banyak, mengarah pada sistem
reproduksi (orang tua harus bijaksana dan merespon)
Oleh karena itu apabila ada anak tidak pernah bertanya
tentang seks, sebaiknya orang tua waspada (Peran ibu dan
bapak sangat penting dalam melakukan pendekatan dengan
anak).
Fase genital (12-18 tahun).
Kepuasan anak akan kembali bangkit dan mengarah pada
perasaan cinta yang matang terhadap lawan jenis dan dekat
dengan orang tua yang berlawanan jenis.
Pasien biasanya lebih dekat dengan ibunya (Oedipus komplek)
3)
Perkembangan kognitif ( Piaget )
Tahap sensorik motorik (0-2 tahun)
Anak mempunyai kemampuan dalam mengasimilasi dan
mengakomodasi informasi dengan cara melihat, mendengar,
menyentuh dan aktifitas motorik.

 Semua gerakan akan diarahkan kemulut dgn merasakan

keingintahuan sesuatu dari apa yg dilihat didengar,disentuh.
Tahap praoperasional (2-7 tahun)
Perkembangan anak masih bersifat egosentrik.
Pikiran anak bersifat transduktif : menggangap semua sama ,
EX : seorg pria di klg adalah ayah, maka semua pria itu
adalah ayah)
Pikiran anak bersifat animisme : selalu memperhatikan
adanya benda mati, EX : apabila anak terbentur benda mati
maka anak akan memukulnya kearah benda tersebut.
Tahap Kongkret (7-11 tahun)
Pemikiran anak meningkat atau bertambah logis dan koheren
Kemampuan berpikir anak sudah operasional, imajinatif dan
dapat menggali objek untuk memecahkan suatu masalah.
Tahap operational (11 -15 tahun)
Anak dapat berpikir dgn pola yg abstrak menggunakan tanda
atau simbol dan menggambarkan kesimpulan yg logis.
Anak dapat membuat dugaan dan mengujinya dgn pemikiran
yang abstrak,teoritis dan filosofis.
Pola berfikir logis membuat mereka mampu berfikir ttg apa
yg orla jg memikirkannya dan berfikir untuk memecahkan
masalah.
Pasien bisa mengambil keputusan sendiri (magical thinking)
sepenuhnya dan terkadang masih meminta pendapat orang lain
(orang tua) terutama ibu dari pasien.
4)
Teori Perkembangan maturasional (Arnold Gessel)
Menurut Arnold Gessel didapatkan sebuah perumusan tentang
perkembangan :
Perkembangan diarahkan dari dalam maturasi biologis: berjalan,
berbicara, kontrol diri
self regulation: organisme memiliki kesiapan untuk memasuki
tahap perkembangan tertentu, misalnya memberi sinyal kepada
lingkungannya
Pasien dapat bergerak dan berbahasa dengan baik sesuai dengan
usianya.
5)
Teori

Perkembangan

Etiologis

(Konrad

Lorenz,

Niko

Tinbergen, John Bowlby)

Perkembangan manusia sebagai bagian dari historis atau sejarah
evolusioner, meliputi cara-cara yang memungkinkan manusia
survive (bertahan)
Releasing stimuli: menangis, senyuman
sumbangan: metode observasi dalam setting alamiah

Pasien terlihat menangis ketika bersedih/kesakitan dan tersenyum

6)

ketika merasa bahagia/senang

Perkembangan Kondisioning (Ivan Pavlov, John B. Watson,

dan B.F. Skinner)

Perkembangan sebagai hasil belajar asosiasi temporal antara dua
peristiwa yang terjadi secara simultan
Konsep: Stimulus Alamiah, Respon Alamiah, Stimulus Bersyarat,
Respon Bersyarat, Generalisasi, dan Diskriminasi
Perkembangan ditentukan oleh reinforcement
Konsep: Reinforcement (+/-), Reward & Punishment, berupa
value atau nilai (moralitas) dan spiritual

Pasien sering terlihat sharing atau bercerita dengan ibunya

Pasien mulai belajar yang benar dan salah untuk menghindari
hukuman dari orang tua.
Perkembangan berdasarkan teori belajar sosial kognitif (Albert

7)

Bandura)
Perkembangan manusia ditentukan oleh interaksi dinamis antara
personal, perilaku, dan lingkungan
Unsur utama yang mempengaruhi status perkembangan menurut
Albert Bandura adalah: behavior, personal, dan environment.

Pasien lebih banyak berinteraksi dengan penjenguk/pembesuk

dan mulai menyadari bahwa dia mempunyai lingkungan luar
(sekolah) selain rumah
Pasien sudah mulai bisa mengatasi kecemasannya dan sudah
bisa mentoleransi perpisahan dengan orang tua saat di RS
(tidak manja)
3. Pemeriksaan Umum
a. Sistem Pernapasan / Respirasi
Pola nafas
:
Suara nafas

Teratur
Normal, tidak terdengar wheezing dan
ronchi,
epistaksis (-)

:
Hidung
:
Paru-paru
Inspeksi
:

terlihat bentuk dada normal chest, dada

simetris kanan dan kiri, tidak terlihat tarikan
intercosta, tidak terlihat adanya penambahan
diameter dada
teraba sinkronisasi gerakan dada kiri dan
kanan, tidak teraba pembesaran atau
penyembungan dada
sonor

Palpasi

terdengar suara vasikuler, tidak terdengar

wheezing dan ronchi

Perkusi
:
Auskultasi
:
b. Sistem Cardiovaskuler
Nyeri dada
:

Tidak
<3 detik
Panas

CRT
:
Akral
:
Jantung
Inspeksi
:

Tidak terlihat penonjolan asimetris atau

benjolan abnormal
Teraba getar jantung normal (cardiac trill)
tidak nyeri tekan, tidak teraba pembesaran
abnormal
redup
bunyi jantung normal (lup-dup) dan irama
jantung reguler S1-S2

Palpasi
:

Perkusi
:
Auskultasi
:
c. Sistem Persyarafan / neurologi
Kesadaran
:
Kepala

Composmentis
Pusing
(+)

:
Reflek
:
d. Sistem perkemihan
Tidak terkaji
e. Sistem Pencernaan / Gastrointestinal

Porsi makan
:
Mukosa
:
Tenggorokan
:
Abdomen
Inspeksi
:

Tidak habis
Kering
Tidak sakit saat menelan dan tidak terlihat
pembesaran tonsil
Bentuk abdomen rata atau simetris, tidak
terlihat adanya benjolan abnormal
terdapat nyeri tekan pada bagian epigastrium
pada LUQ dan RUQ
terdengar suara perkusi timpani dan redup
Terdengar bising usus normal 14-15x/menit

Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi
:
f. Sistem integumen
Warna kulit
:
Turgor
:

Agak pucat
Sedang
Tidak ada
Panas
Sedikit panjang

Odema
:
Akral
:
Kuku
:
g. Muskuloskeletal
Pergerakan sendi bebas, bisa melakukan semua instruksi yang diberikan,
misal: melakukan gerakan fleksi, ekstensi, dan rotasi.
C. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 22 November 2011
Pemeriksaan darah lengkap
1. WBC
: 9,2
2. LYM
: 4,2
3. MIO
: 0,9
4. GRA
: 4,1
5. LYM%
: 45,3
6. MIO%
: 10,0
7. GRA%
: 44,7
8. HBC
: 5,27

9. HGB
10. HCT
11. MCV
12. MCH
13. MCHC
14. RDW
15. PLT
16. MPV
17. Hb
18. Ht
19. Trombosit

: 12,9
: 39,5
: 75,0
: 24,5
: 32,7
: 14,7
: 133
: 9,3
: 12 g/dl
: 38
: 141.000 l

D. Pemeriksaan Lain
Widal test
Tanggal : 22 November 2011
Tiphy O (+) 1/320
Tiphy H (+) 1/160
Para Tiphy A (+) 1/180
Para Tiphy B (-)
E. Therapi
1. Infus RL 20 tetes per menit
2. Injeksi cefotaxime 3x500 mg
3. Injeksi noragin 1 cc
F. Data Tambahan
---ANALISA DATA
N
o
1

Data penunjang

Masalah

DS :
Perubahan nutrisi
Ibu pasien mengatakan nafsu
kurang dari kebutuhan
makan anaknya menurun, porsi
makan tidak habis, dan sering
pusing
DO :
Penurunan BB = 3 Kg, pasien
terlihat pucat dan lemah,
mukosa kering
DS :
Ansietas
Ibu pasien mengatakan dirinya
selalu was-was dan khawatir
tentang keadaan anaknya, tidak
bisa beristirahat dengan
nyaman, dan nafsu makan
menurun

etiologi
Penurunan nafsu
makan

Kurangnya
pengetahuan
tentang penyakit,
prognosis, dan
pengobatan

DO :
Ibu terlihat tidak tenang dan
sering bertanya kapan anaknya
bisa pulang,
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan nafsu
makan
2. Ansietas b/d kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis, dan
pengobatan
C. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam

Diagnosa
Perubahan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan b/d
penurunan nafsu makan

Evaluasi
Tanggal : 24-11-2011
Jam : 09.10 wib
S:
Ibu pasien dan pasien
mengatakan nafsu makan
sudah mulai meningkat,
makanan dari RS sudah
dihabiskan, dan sedikit pusing
O:
Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi, BB sebelum sakit
33 Kg, selama sakit 30 Kg,
porsi makan yang disajikan
dimakan sampai habis, sedikit
pucat, lemah, dan turgor kulit
sedang
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Tingkatkan kondisi dan
lanjutkan intervensi 1
I:
1. Kaji TTV
Tanggal : 25-11-2011
Jam : 11.30 wib
S:
Ibu pasien dan pasien
mengatakan nafsu makan
sudah meningkat, makanan
dari RS dihabiskan dan porsi

Ansietas b/d kurangnya

pengetahuan tentang
penyakit, prognosis, dan
pengobatan

makan anaknya normal

kembali
O:
Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi, BB sebelum sakit
33 Kg, selama sakit 30 Kg,
porsi makan yang disajikan
dimakan sampai habis,
keadaan umum baik dan turgor
kulit baik
A:
Masalah teratasi
P:
Tingkatkan kondisi dan
lanjutkan intervensi
dipertahankan.
Tanggal : 24-11-2011
Jam : 09.10 wib
S:
Ibu pasien mengatakan dirinya
sudah tidak begitu was-was
dan khawatir tentang keadaan
anaknya, bisa beristirahat
dengan nyaman, dan nafsu
makan sedikit meningkat
O:
Ibu terlihat sedikit tenang dan
terjadi penurunan intensitas
bertanya kapan anaknya bisa
pulang
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Tingkatkan kondisi dan
lanjutkan intervensi 5
I:
5. Libatkan keluarga dalam
pemberian tindakan pada
klien.
Tanggal : 25-11-2011
Jam : 11.30 wib
S:
Ibu pasien mengatakan dirinya
sudah tidak was-was dan
khawatir tentang keadaan

anaknya, bisa beristirahat

dengan nyaman, dan nafsu
makan meningkat
O:
Ibu terlihat tenang dan terjadi
penurunan intensitas bertanya
kapan anaknya bisa pulang
A:
Masalah teratasi

P:
Tingkatkan kondisi dan
intervensi dipertahankan