TEORI DAN PRAKTEK ANAMNESA

Tjokorda Raka Putra

Bag/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD / RS Sanglah Denpasar
Anamnesa adalah wawancara antara dokter dengan pasien untuk mengingat
kembali keluhan yang diasakan oleh pasien, dengan tujuan adalah untuk bisa
membuat diagnosa berdasarkan data yang didapat dalam anamnesa. Dalam bidang
kedokteran, anamnesa dan pemeriksaan fisik merupakan tiang utama dalam membuat
diagnosa penyakit. Seorang dokter yang profesional diharapkaan mempunyai berbagai
kemampuan atau skill untuk bisa membuat diagnosa dan menangani pasien.
Kemampuan atau skill tersebut adalah skill Anamnesa, skill Pemeriksaan Fisik, skill
Analisis masalah dan skill komunikasi.
Tujuan utama anamnesa adalah untuk membuat diganosa dari hasil wawancara
dengan pasien. Pemeriksaan fisik akan melengkapi dan menyempurnakan diagnosa .
Apabila dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik belum cukup untuk membuat
diagnosa maka dapat dibantu dengan pemeriksaan penunjang diagnosis berupa
pemeriksaan laboratorium, radiologis, dan lainnya. Sebenarnya dengan anamnesa saja
kita sudah diharapkan bisa membuat diagnosa penyakit.
Keberhasilan suatu wawancara tergantung 3 faktor, yaitu faktor pewawancara,
pasien dan lingkungan tempat dilakukan anamnesa. Keberhasilan pewawancara dalam
melakukan anamnesa tergantung faktor pengetahuan pewawancara (teori penyakit),
faktor teori anamnesa, faktor skill (kemampuan melaksanakan) anamnesa dan faktor
bakat.
1. Pengetahuan tentang teori penyakit amat penting guna bisa menganalisis
data yang telah terkumpul dalam anamnesa. Walaupun data dalam
anamnesa telah lengkap didapat, tetapi pengetahuan tentang penyakit
kurang maka kita tidak mampu untuk menyimpulkan diagnosa penyakit.
Mahasiswa yang menjalani Co-assisten diharapkan telah mempunyai teori
atau pengetahuan tentang penyakit yang cukup, karena telah dinatakan
lulus dalam pendidikan SI Kedokteran.
2. Teori anamnesa, adalah pengetahuan nmengenai komponen anamnesa,
tatacara atau urut-urutan pelaksanaan dalam anamnesa, dan cara
menyimpulkan data untuk membuat diagnosa. Pengetahuan ini sangat
penting agar wawancara dapat dilakukan dengan sistematis dan efektif
guna mendapatkan data bermanfaat untuk membuat diagnosa.
3. Skill anamnesa adalah kemampuan melaksanakan anamnesa yang baik
sehingga bisa mendapatkan tujuan anamnesa, yaitu bisa membuat diagnosa
Skill anamnesa ini akan menjadi baik apabila sering melaksanakan dan
melatih anamnesa yang baik. Maka seringlah melakukan anamnesa yang
baik untuk meningkatkan skill anamnesa kita.
4. Bakat adalah kemampuan bawaan yang dipunyai oleh pewawancara
sehingga mampu melakukan wawancara yang baik. Kemampuan ini tidak
sama pada semua orang. Sebagai mahasiswa kedokteran diperkirakan
sudah mempunyai cukup bakat untuk dapat melaksanakan anamnesa yang
baik.
Keberhasilan dalam anamnesa, disamping faktor pewawancara
juga
tergantung pasien dan lingkungan saat melaksanakan wawancara. Pasien dengan
tingkat pendidikan kurang pasti akan berdampak pada pelaksanaan wawancara, dan

hasil anamnesa. Lingkungan yang tidak menyokong, minsalnya tempat wawancara

yang kumuh atau tidak nyaman pasti akan mempengaruhi hasil wawancara. Oleh
karena itulah tempat wawancara atau tempat praktek seorang dokter harus nyaman
dan bersih, walaupun tidak harus mewah.
Dalam makalah ini dibahas teori anamnesa dan dan tata cara melaksanakan
anamnesa sehingga bisa membuat mendiagnosa, sebagai salah satu skill tau
pemampuan penting dari seorang dokter dikemuadian hari.
Anamnesa
Anamnesa adalah merupakan wawancara antara dokter dan dan pasien dalam
rangka untuk mengingat kembali apa yang dialami oleh pasien. Berdasarkan data
anamnesa, dokter akan dapat menentukan diagnosa penyakit. Sering kali hanya
dengan anamnesa saja seorang dokter yang berpengalaman akan dapat
memperkirakan diagnosa penyakit pasien walaupun belum melakukan pemeriksaan
fisik. Anamnesa terdiri dari 3 jenis yaitu anamnesa khusus, anamnesa tambahan dan
anamnesa umum.
Anamnesa khusus adalah anamnesa yang secara khusus menelusuri masalah
melalui keluhan utama dan bertujuan untuk mendapatkan diagnosa penyakit sebagai
penyebab keluhan utama. Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan oleh
pasien sehingga pasien datang ke dokter untuk mendapatkan pertolongan. Untuk itu
biarkanlah pasien menyatakan keluhannya sesuai dengan yang dirasakan tanpa adanya
intervensi dari pewawancara. Biasanya jumlah keluhan utama hanya satu, kadangkadang saja lebih dari satu. Keluhan utama harus ditanyakan dengan open question,
misalnya Apa keluhan anda sehingga anda datang kemari ?, bukan dengan closed
question Apakah anda sakit lutut?, walaupun anda tahu dia datang dengan keadaan
jalannya pincang. Keluhan utama, harus dilengkapi dengan scared seven atau basic
seven, yaitu tujuh pertanyaan penting untuk menanyakan 1. lokasi, 2. onset (awal
timbulnya), 3. kualitas (jenis), 4. kuantitas (berat-ringan), 5. keadaan yang
memeperberat atau memperringan, 6. perjalanan (kronologis) keluhan tersebut dan 7.
keluhan penyerta.
Scared Seven atau Basic Seven
Keluhan utama
1.Lokasi
2.Onset

6.Kronologis
7.KeluhanPenyerta

o
3.Kwalitas
MRS
4.Kwantitas
5.Faktor yang memperberat/memperingan

Misalnya keluhan utama adalah nyeri sendi. Scared sevennya adalah, dimana yang
dirasakan keluhan nyeri sendi (lokasi). Sejak kapan keluhan nyeri sendi tersebut mulai
dirasakan (onset), misalnya sejak 3 hari yang lalu, artinya keluhan akut, atau bisa
sejak 6 bulan lalu, kemungkinan proses penyakitnya kronis. Bagaimana rasa nyeri

sendi tersebut (kuantitas ) misalnya dirasakan nyeri sendi seperti tertusuk, atau
mungkin sakit seperti terbakar, dll. Bagaimana beratnya keluhan nyeri sendi tersebut
(kuantitas), misanya nyeri sendi ringan, karena masih bisa jalan atau atau kuantitasnya
berat, karena mengangkat kaki saja tidak bisa. Apakah ada faktor yang memerberat
atau yang memperingan keluhan nyeri sendi tersebut ? Misalnya faktor memperberat
adalah apabila berjalan keluhan bertambah berat, faktor memperingan misalnya
apabila didiamkan akan tersasa lebih ringan. Bagainya perjalanan keluhan nyweri
sendi dari mulai sakit sampai saat ini ( kronologis), misalnya pada 3 hari yang lalu
secara tiba-tiba terasa sakit, dan makin hari ke hari sakitnya bertambah dengan cepat
sehingga hari ini tidak bisa jalan karen sakit pada sendi. Dalam kronologis perlu juga
ditanyakan apakah keluhan ini pertama kali atau keluhan yang sudah berulang.
Apabila berulang perlu juga ditanyakn kronologis ulangan keluhan tersebut. Keluhan
penyerta, ditanyakan keluhan apa saja laiinya disamping keluhan utama diatas ?
Keluhan penyerta merupakan keluhan lain yang menyertai keluhan utama, dan
biasanya keluhan ini lebih dari satu. Dalam menanyakan keluhan penyerta, dokter
juga memakai pertanyaan secara terbuka. Misalnya ditanyakan Apa keluhan lain
yang anda rasakan disamping keluhan utama tadi ? Keluhan penyerta biasanya cukup
banyak, misalnya dia mengeluh keluhan utama nyeri sendi lutut, sering keluhan
penyerta dapat berupa keluhan lokal pada sendi misalnya keluhan bengkak sendi ,
panas sendi, merah sendi atau gangguan gerak sendi. Keluhan penyerta bisa berupa
keluhan lokal atau Makin banyak kita mendapatkan keluhan penyerta maka makin
gampang kita memikirkan diagnosa penyakit. Maka galilah keluhan penyerta
sebanyak mungkin dengan open question.
Anamnesa tambahan adalah anamnesa untuk mencari data tambahan guna
mendapatkan kelengkapan diagnosa berupa komplikasi penyakit dan faktor penyebab
penyakit. Anamnesa tambahan ini dapat dicari dengan Foundamental Four yang
terdiri dari 1. Riwayat penyakit saat ini dan komplikasinya, 2. Riwayat penyakit
dahulu , 3. Riwayat keluarga 4. Riwayat pribadi, sosial atau kebiasaan .
Riwayat penyakit saat ini dan komplikasinya, adalah mencari riwayat penyakit
saat ini (yang dibuat dengan anamnesa) perlu ditambahkan data lain, misalnya riwayat
pengobatan atau apakah terjadi komplikasi.
Riwayat penyakit dahulu adalah mencari penyakit-penyakit yang dahulu yang
mendasari atau menyebabkan penyakit saat ini. Misalnya diagnosa penyakit saat ini
adalah sirrhosis hati, maka penyakit dahulu yang perlu dicari adalah penyakit yang
mendahului penyakit sirhosis, misalnya dahulu pernah menderita penyakit kuning
(hepatitis) akut maupun kronis.
Riwayat keluarga adalah mencari riwayat penyakit yang sama, yang diperkirakan
berhubungan dengan faktor keturunan pada penyakit karena faktor genetik, dan
penyakit yang berhubungan dengan penularan langsung dalam keluarga misalnya
penyakit infeksi.
Keadaan pribadi, termasuk keadaan psikis, diet, kebiasaan hidup, aktivitas seharihari(kegiatan kerja, olah raga, dll) perlu dicari yang berhubungan dengan penyakit
saat ini. Keadaan sosial penderita lingkungan perlu digali untuk mencari faktor
penyebab penyakit saat ini. Misalnya penyakit tuberkulosa paru, perlu dicari faktor
sosial ekonomi, lingkungan kumuh yang diperkirakan ikut menyebakan penyakit
tersebut
Anamnesa umum adalah suatu wawancara yang menanyakan keluhan lain secara
lengkap pada semua sistim organ tubuh dari kepala sampai ke kaki. Tujuannya untuk
mencari penyakit lain yang mungkin tidak dikeluhkan pada saat ini (bukan merupakan
bagian dari keluhan utama), tetapi diderita oleh pasien. Sehingga diagnosa penderita

setelah dilakukan anamnesa didapatkan dignosa penyakit secara lengkap baik

penyakit yang dikeluhkan maupun tidak dikeluhkan. Misalnya penderita usia lanjut
datang dengan keluhan utama batuk darah, dengan anamnesa khusus dan tambahan
didapatkan diagnosa penyakit TBC paru. Pada anamnesa umum, juga didapatan
adanya keluhan nyeri sendi lutut yang tidak dikeluhkan, dan tenyata penderta
menderita osteoarttits pada lutut. Jadi diagnosa secara lengkap akan didapatkan
apabila kita melakukan anamnsa secara lengkap. Anamnesa umum ini biasanya
dilakukan setelah penderita berada di ruang perawatan (apabila dirawat) dan
dilakukan dengan pertanayaan tertutup (Clossed question).
Tatacara pelaksanaan Anamnesa
Tata cara pelaksanaan anamnesa pertama dilakukan pengenalan, penegasan
masalah atau menanyakan keluhan utama, ekplorasi masalah sehingga mendapatkan
diagnosa.
1. Pengenalan
Sebelum anamnesa dimulai seperti biasa perlu dicatat, nama, usia, jenis
kelamin, pekerjaan, suku atau bangsa, pendidikan ,alamat dan apabila perlu
ditanyakan data lainnya yang lebih lengkap Data ini sering penting dalam
hubungannya dengan diagnosis penyakit. Misalnya penyakit reumatik pada sendi lutut
kegiatan dan pekerjaan sehari-hari penting ditanyakan guna menilai kemungkinan
faktor pekerjaan berhubungan dengan kekambuhan penyakitnya.
2. Penegasan masalah
Penegasan masalah adalah mencari keluhan utama yang merupakan masalah
pasien sehingga dia mencari pertolongan dokter. Pertanyaan ini harus dilakukan
dengan open question. Misalnya : Apa masalah atau apa keluhannya sehingga sdr
datang pada kami? Dengan pertanyaan terbuka ini akan mendapatkan jawaban yang
sebenarnya. Keluhan Utama merupakan titik awal untuk mengeplorasi masalah
sehinga mendapatkan diagnosa penyakit, sebagai penyebab keluhan utama tersebut.
3. Ekplorasi masalah
Dengan anamnesa khusus yang memakai Scared Seven dan Foundamental
Four kita dapat mengeplorasi masalah dari keluhan utama sehingga mendapatkan
diagnosa penyakt. Dalam anamnesa khusus dilakukan step by step anamnesa :
Step I . Mengeplorasi keluhan utama dengan Scared Seven
Step II. Mengplorasi keluhan penyerta dengan Scared Seven
Step I dan II dilakukan dengan open question
Step III Membuat diagnosa dan diagnosa banding dari keluhan utama dan keluhan
penyerta
Step IV. Mengeplorasi keluhan lain yang merupakan gejala dari diagnosa dan
diagnosa banding pada step IV, yang dilakukan dengan pertanyaan tertutup
(clossed question). Ditanyakan semua gejala penyakit dalam diagnosa tersebut
yang belum dikeluhkan dalam keluhan utama maupun keluhan penyerta.
Makin banyak keluhan dapat digali dalam cloosed question akan makin
menyokong diagnosa dan bisa menyingkirkan diagnosa banding lainnya. Step
IV adalah bertujuan untuk menguatkan diagnosis dan usaha menyingkirkan
diagnosa banding.
Step V. Anamnsa tambahan untuk mencari komplikasi dan faktor resiko atau
penyebab penyakit yang didiagnosa pada Step IV, dengan memakai
Foundamental Four.

Dari data anamnesa keluhan utama dan keluhan penyerta dengan memakai step I
sampai step V diharapkan dokter yang profesional akan telah bisa menentukan
diagnosa penyakit bersama komplikasi dan faktor resiko atuu factor penyebab secara
lengkap. Dokter berdasarkan ilmu yang dipunyainya dan pengalaman yang cukup
diharapkan telah mampu membuat diagnosa dengan hanya memakai sarana anamnesa.
Apabila dengan sarana anamnesa masih mengalami keraguan dalam membuat
diagnosa, pemeriksaan fisik akan membantu menentukan diagnosa penderita. Dua
pilar tersebut (anamnesa dan pemeriksaan fisik) merupakan pilar utama untuk
membuat diagnosa. Apabila 2 pilar utama ini masih mengalami keraguan dalam
membuat diagnosa maka kita perlu melakukan pemeriksaan penunjang atara lain
dengan pemeriksaan laboratorium, radiologis dan lainnya.
MklKulIntgrasiAnamnesa2007