Pendahuluan

Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada trimester terakhir dari kehamilan.

Salah satu penyebab dari perdarahan antepartum adalah adanya plasenta previa. Kejadian
plasenta previa bervariasi antara 0.3-0.5% dari seluruh kelahiran. Dari seluruh kasus
perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh
karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus
dipikirkan terlebih dahulu.
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi
sebagian/seluruh ostium uteri internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada
dinding depan, dinding belakang rahim, atau di daerah fundus uteri.
Plasenta previa terbagi menjadi 3 tingkat, yaitu :

Plasenta previa totalis : seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta

Plasenta previa lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta

Plasenta previa marginalis : hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta
Terdapat satu kelompok yang tidak dimasukkan ke dalam plasenta previa, yaitu

plasenta letak rendah plasenta yang implantasinya rendah, tetapi tidak sampai ke ostium
uteri internum.
Identitas Pasien
Nama

: Ny. Tika

Umur

: 25 tahun

Alamat

: Pasirwangi, Garut

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Identitas Suami Pasien

Nama suami : Tn. J
Umur suami

:39 tahun

Alamat

: Pasirwangi, Garut

Pekerjaan

: Buruh

Pendidikan

: SD

Tanggal Periksa

: 4 Desember 2015

Pukul

: 11.05 Wib

Anamnesis
Keluhan utama : Mules-mules
Pasien dengan G2P1A0 merasa hamil 10 bulan datang dengan keluhan mulesmules dirasakan semakin kuat dan sering sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengatakan ada keluar cairan sejak 12 jam sebelum rumah sakit dan
menyangkal ada keluar lendir dan darah. Gerakan janin masih dirasakan ibu sejak usia
kehamilan empat bulan hingga sekarang. Punya riwayat tekanan darah tinggi disangkal
pasien dan menyangkal sekarang merasa nyeri kepala, pandangan kabur dan nyeri hulu
hati.

Anamnesis Tambahan
Pernikahan

: Pernikahan ke tiga

Riawayat pernikahan : - istri, usia nikah

: 15 tahun

:- suami, usia nikah

: 35 tahun

Pendidikan terakhir

: istri :S1, suami

: SMA

Pekerjaan

: istri : ibu rumah tangga, suami : Buruh

HPHT

: 26 februari 2015

Menarche

: 15 tahun

Siklus

: Teratur,

Durasi

: 5 hari

Kontrasepsi

: Suntik KB (2011-2012)

Alasan berhenti

: Ingin punya anak

Prenatal Care

: bidan, jumlah : 9dan terakhir kali tadi pagi.

Riwayat Obstetri
no

kehamilan

tempat

penolong

Cara
kehamilan

Cara
persalinan

Rumah

Paraji

Aterm

II

Rumah

Paraji

III

Rumah

Paraji

IV

Abortus

Kehamilan
saat ini

Jenis
kelamin

Usia

Keadaan :
Hidup/mati

Spontan

Laki-laki

11
tahun

Hidup

Aterm

Spontan

Perempuan

7
tahun

Hidup

Aterm

Spontan

Perempuan

4
tahun

Hidup

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : CM
Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Respirasi : 24 x/menit
Suhu

: 36,0

Kepala

: Konjungtiva tidak anemis,

Sklera tidak ikhterik

Leher

: Tiroid dan KGB tidak teraba membesar

Jantung

: BJ murni,reguler, murmur(-)

Pulmo

: VBS ki=ka

Varices

: (-)

Edema

: (-)

BB
lahir

Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Luar
TFU

: 38 cm

LP

: 100 cm

LA I

: kepala, puka

LA II

: kepala,puki

His

: 1 x/10 menit, lama his 20 detik

DJJ

:I: 140 x/menit, regular

II:142 x/menit, regular

Pemeriksaan Dalam

: - Vulva
-vagina
-portio
- pembukaan
- ketuban
- bag. Terendah

Pemeriksaan Inspekulo

: terlihat darah keluar dari OUE (fluxus +).

Usulan Pemeriksaan
USG
Darah Rutin
Hemoglobin

: 9,6 g/dl

Hematokrit

: 30 %

Lekosit

: 9.040 /mm3

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tebal lunak
: 2-3cm
: positif
: kepala

Trombosit

: 200.000/mm3

Eritrosit

: 4.15 juta/mm3

Golongan Darah : O

Diagnosa Kerja
G2P1A0 parturien 32-33 minggu kala 1 fase laten dengan suspect gemeli.

DD/
G6P5A0 Gravida 38-39 minggu dengan Perdarahan Antepartum ec. Suspect Solusio
Plasenta

Penatalaksanaan
Informed Consent
Pro SC

Persiapan Pre-Op:

Pasang Infus RL

Pasang DC

Ceftriaxone IV 1 gr 1 jam pre op

Persiapan labu darah

Penatalaksanaan Post-Op:

Tirah Baring

Cefotaxime 1 gr IV

Ketorolac 1 amp IV

Asam Tranexamat 1 amp IV

Metronidazole 3 x 500 mg

Prognosis
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Laporan Operasi

Dilakukan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya

Dilakukan insisi pfannenstein sepanjang + 10 cm

Setelah peritonium dibuka tampak dinding depan uterus, plika vesikouterina di

identifikasi, digunting

Kandung kemih disisihkan ke bawah dan ditahan dengan refraktor abdomen

SBR disayat konkaf, bagian tengahnya di tembus oleh jari penolong dan
diperlebar ke kiri dan ke kanan

Jam 11.30 : lahir bayi laki-laki dengan meluksir kepala

BB: 3100 gr

PB : 51 cm

APGAR : 1= 5 5=7.

Pada eksplorasi selanjutnya tampak plasenta berinsersi di korpus

anterior kanan meluas ke arah caudal bawah menutupi OUI.

Jam 11.38 : Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat.

Berat : 300 gr Ukuran : 12 x 10 x 2 cm

Perdarahan dirawat

SBR dijahit lapis demi lapis. Lapisan pertama dijahit secara jelujur

Lapisan kedua dijahit secara jelujur. Setelah yakin tidak ada perdarahan,
dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kencing

Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah.

Fascia dijahit dengan safil no.1, kulit dijahit secara jelujur

Perdarahan selama operasi : 400 cc

Diuresis selama operasi : 100 cc

Permasalahan
1. Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini?
2. Bagaimana mendiagnosis plasenta previa?
3. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini?

Pembahasan
1. Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini?
Plasenta

previa

meningkat

kejadiannya

pada

keadaan-keadaan

yang

endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya
vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada :

Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek

Mioma uteri

Kuretasi yang berulang

Umur lanjut

Bekas seksio sesarea

Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai
kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi
dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari
20 batang sehari).

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh

menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan
mendekati atau menutup ostium uteri internum.
Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat
implantasi yang lebih baik,yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum.
Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas, seperti pada
eritroblastosis, diabetes melitus, atau kehamilan multipel.

Pada pasien ini, kemungkinan terbesar dari penyebab terjadinya plasenta previa
adalah keadaan endometrium yang kurang baik. Faktor predisposisi dari hal tersebut
adalah adanya riwayat kuretase dari kehamilan sebelumnya.

2. Bagaimana mendiagnosis plasenta previa?

Gejala-gejala :

Gejala yang terpenting ialah perdarahan tanpa nyeri.

Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan ke tujuh.
Hal ini disebabkan karena :
- Perdarahan sebelum bulan ke tujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari
abortus.
- Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan
dinding rahim. Dengan keterangan :
Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim
lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri; akibatnya istmus uteri tertarik menjadi
bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim.
Pada plasenta previa, tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara
plasenta dan dinding rahim. Saat perdarahan bergantung pada kekuatan insersi
plasenta dan kekuatan tarikan pada istmus uteri. Jadi, dalam kehamilan tidak
perluada his untuk menimbulkan perdarahan, tetapi sudah jelas dalam persalinan
his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas atau
dekat ostiumakan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa terjadi
karena terlepasnya plasenta dari dasarnya.

Perdarahan bersifat berulang-ulang. Hal ini disebabkan dengan majunya

kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Darah
terutama berasal dari ibu ialah dari ruangan intervilosa, tetapi dapat juga berasal
dari anak jika jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar
terbuka.

Bagian terendah anak sangat tinggi. Karena plasenta terletak pada kutub bawah
rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul.

Lebih sering disertai dengan kelainan letak.

Pemeriksaan :

Bila ditemukan, harus segera mengirim pasien tersebut selekas mungkin ke rumah
sakit besar tanpa terlebih dahulu melakukan pemeriksaan dalam atau pemasangan
tampon. Hal tersebut hanya akan menambah perdarahan dan kemungkinan
infeksi.

Dilakukan

pemeriksaan

inspekulo

terlebih

dulu

untuk

menyingkirkan

kemungkinan varises yang pecah dan kelainan serviks (polip, erosi, ca). Pada
plasenta previa akan terlihat darah yang keluar dari ostium uteri eksternum.

Dapat juga dilakukan pemeriksaan fornises dengan hati-hati. Jika tulang kepala
dapat teraba dengan mudah, kemungkinan plasenta previa kecil. Sebaliknya, jika
antara jari-jari kita dan kepala teraba bantalan lunak (jaringan plasenta),
kemungkinan plasenta previa besar sekali.
Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada letak
sungsang bagian terendahnya lunak (bokong) hingga sukar membedakannya dari
jaringan lunak plasenta.

Diagnosis :
Anamnesis perdarahan tanpa keluhan, perdarahan berulang. Klinis kelainan letak.
Dari perabaan fornises teraba bantalan lunak pada presentasi kepala. Pemeriksaan dalam
hanya dibenarkan bila dilakukan di kamar operasi yang telah siap untuk melakukan

operasi segera. Hanya dilakukan apabila akan dilakukan terapi aktif, yaitu kehamilan
akan diterminasi.
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan Ultrasonografi (USG). Dengan USG
transabdominal, ketepatan diagnosisnya mencapai 95-98%. Dengan USG transvaginal
atau transperineal (translabial), ketepatannya akan lebih tinggi lagi. Dengan bantuan
USG, diagnosis plasenta previa ataupun plasenta letak rendah dapat ditegakkan sejak dini
sebelum kehamilan trimester ketiga. Namun, dalam perkembangannya dapat terjadi
migrasi plasenta karena dengan semakin berkembangnya segmen bawah rahim, plasenta
akan ikut naik menjauhi ostium uteri internum.

Pada pasien ini :

Dari anamnesa didapatkan : keluhan berupa perdarahan dari jalan lahir yang
terjadi pada kehamilan trimester akhir (bulan ke-9), tanpa disertai nyeri

Adanya riwayat kuretase, yang merupakan faktor predisposisi terjadinya

plasenta previa.

Adanya kelainan letak : anak letak lintang

Hasil Inspekulo menunjukkan adanya fluksus dari OUE

Hasil USG menunjukkan adanya plasenta previa dan anak letak lintang

3. Apa yang menyebabkan terjadinya faktor-faktor patologis? (letak lintang dan

IUGR)
Letak lintang :

Karena plasenta berinsersi di bawah mengakibatkan panjang rahim berkurang, membuat

anak kesulitan untuk mempresentasikan dirinya karena terhalang oleh plasenta. Sehingga
anak cenderung untuk bergerak lebih bebas mencari tempat yang lebih luas dan nyaman
untuk bergerak, yaitu dengan posisi melintang.

IUGR (Intra Uterine Growth Retardation):

Dikenal juga dengan sebutan pertumbuhan janin terhambat (PJT), yaitu bayi yang
mempunyai berat badan di bawah 10 persentil dari kurva berat badan normal.
Etiologi dari IUGR :

Faktor ibu Golongan faktor ibu merupakan penyebab yang terpenting.

- penyakit hipertensi (kelainan vaskular ibu)
- kelainan uterus
- kehamilan kembar
- ketinggian tempat tinggal
- keadaan gizi
- perokok

Faktor anak
- kelainan kongenital
- kelainan genetik
- infeksi janin, misalnya penyakit TORCH (toksoplasma, rubela,
sitomegalovirus,dan herpes)

Faktor plasenta

Penyebab faktor plasenta dikenal sebagai insufisiensi plasenta. Faktor plasenta

dapat dikembalikan pada faktor ibu; walaupun begitu ada beberapa kelainan
plasenta yang khas, seperti tumor plasenta.

Dikenal 3 macam IUGR :

IUGR tipe I atau tipe simetris Terjadi pada kehamilan 0-20 mg, terjadi
gangguan potensi tubuh janin untuk memperbanyak sel (hiperplasia), umumnya
disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi janin. Prognosisnya buruk.

IUGR tipe II atau tipe asimetris Terjadi pada kehamilan 28-40 mg, yaitu
gangguan potensi tubuh janin untuk memperbesar sel (hipertrofi), misalnya pada
hipertensi dalam kehamilan disertai insufisiensi plasenta. Prognosisnya baik.

IUGR tipe III Terjadi pada kehamilan 20-28 mg, yaitu gangguan potensi tubuh
kombinasi antara gangguan hiperplasia dan hipertrofi sel, misalnya dapat terjadi
pada malnutrisi ibu, kecanduan obat, atau keracunan. Prognosisnya dubia.

Pada pasien ini :

Kemungkinan terbesar dari penyebab terjadinya IUGR pada bayi adalah faktor gizi ibu
yang kurang mencukupi. Hal ini dapat terlihat dari kurangnya kenaikan berat badan ibu,
yaitu hanya 7 kg, sedangkan kenaikan normal berat badan dalam masa kehamilan adalah
12-20 kg.
Dilihat dari tingkat sosial ekonomi keluarga tersebut, dengan suami yang bekerja swasta
sebagai mandor dan istri tidak bekerja, dengan 1 anak, penghasilan suami belum
memadai untuk mencukupi kebutuhan gizi bagi istrinya yang sedang hamil. Meskipun

menurut pengakuan ibu makan banyak dan cukup, akan tetapi tanpa disertai lauk pauk
dengan nilai gizi yang memadai.

4. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini?

Pengobatan plasenta previa dapat dibagi dalam 2 golongan, yaitu :

Terminasi kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa

maut, misalnya: kehamilan cukup bulan, perdarahan banyak, parturien, anak mati
(tidak selalu).
- cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, yang
dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (tamponade
pada plasenta).
- dengan seksio sesarea, dimaksudkan untuk mengosongkan rahim hingga rahim
dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan.

Ekspektatif Dilakukan apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di

luar baginya kecil sekali. Hanya dapat dibenarkan jika keadaan ibu baik dan
perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali. Syarat bagi terapi ekspektatif ialah
bahwa keadaan ibu dan anak masih baik (Hb-nya normal) dan perdarahan tidak
banyak.
Pada terapi ekspektatif, pasien dirawat di rumah sakit sampai berat anak + 2500 gr
atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Selama terapi, diusahakan untuk
menentukan lokalisasi plasenta dengan pemeriksaan USG dan memperbaiki
keadaan umum ibu. Jika kehamilan 37 minggu telah tercapai, kehamilan diakhiri
menurut salah satu cara yang telah diuraikan.

Penderita juga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan terjadinya

infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin.
Perlu diperhatikan bahwa sebelum melakukan tindakan apapun pada penderita
plasenta previa, harus selalu tersedia darah yang cukup.

Pada pasien ini :

Dilakukan terminasi karena pasien sudah dalam kehamilan aterm dan parturien. Dipilih
rencana seksio sesarea karena ada kelainan letak, yaitu letak anak lintang dan plasenta
previa totalis.

Gambar.