Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Abses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal,
dengan pembentukan abses rongga diskrit. Tingkat keparahan dan kedalaman dari abses
cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran
fistulous. Lokasi klasik abses anorectal tercantum dalam urutan penurunan frekuensi
adalah sebagai berikut: perianal 60%, ischiorectal 20%, intersphincteric 5%,
supralevator 4%, dan submukosa 1%.1
Kejadian puncak dari abses anorektal adalah di dekade ketiga dan keempat
kehidupan. Pria lebih sering terkena daripada wanita, dengan dominasi laki-perempuan
2:01-3:01. Sekitar 30% dari pasien dengan abses anorektal laporan riwayat abses serupa
yang baik diselesaikan secara spontan atau intervensi bedah diperlukan.1
Sebuah insiden yang lebih tinggi dari pembentukan abses tampaknya sesuai
dengan musim semi dan musim panas. Sementara demografi menunjukkan disparitas
yang jelas dalam terjadinya abses anal sehubungan dengan usia dan jenis kelamin, tidak
ada pola yang jelas ada di antara berbagai negara atau wilayah di dunia. Adapun
hubungan langsung antara pembentukan abses anorektal dan kebiasaan buang air besar,
diare sering, dan kebersihan pribadi yang buruk tetap tidak terbukti.1
Terjadinya abses perianal pada bayi juga cukup umum. Mekanisme yang tepat
adalah kurang dipahami tetapi tidak tampaknya berkaitan dengan sembelit. Untungnya,
kondisi ini cukup jinak pada bayi, jarang memerlukan intervensi operasi pada pasien ini
selain drainase sederhana.1
Fistula perianal merupakan sebuah hubungan yang abnormal antara epitel dari
kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula perianal adalah bentuk kronik dari
abses anorektal yang tidak sembuh yang membentuk traktus akibat inflamasi. Prevalensi
fistel perianal sebanyak 8,6 kasus tiap 100.000 populasi. Pada pria 12,3% sedangkan
pada wanita berkisar 5,6 % pada 100.000 populasi. Rasio pada pria dan wanita adalah
1,8:1 dengan umur rata-rata penderita adalah 38 tahun. Sebagian besar fistula terbentuk
dari sebuah abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan
abses akan terbentuk fistula. Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi
atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di
kripta diperbatasan anus dan rektum dan lubang lain di perineum kulit perianal.
Sebagian besar fistula ani memerlukan operasi karena fistula ani jarang sembuh
1
spontan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar
21% (satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan).1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Embriologi dan Anatomi Anal dan Rektum2,3,4
Embriologi dari traktus digestistivus dimulai sejak minggu keempat kehamilan.
Primitive gut dari traktus digestivus ini berasal dari endoderm, yang kemudian akan
membagi menjadi 3 segmen, yaitu foregut, midgut, dan hindgut. Midgut dan hindgut
berperan dalam pembentukan colon, rectum, dan anus. 2
Midgut akan berkembang menjadi small intestine, colon ascenden, dan colon
tranversus proksimal. Bagian-bagian tersebut mendapat vaskularisasi dari arteri
mesenterika superior. Pada minggu keenam kehamilan, midgut akan mengalami herniasi
keluar dari kavum abdomen, dan kemudian mengalami rotasi 270 derajat berlawanan
arah jarum jam di sekitar arteri mesenterika superior untuk kembali ke posisi akhir di
dalam kavum abdomen pada minggu kesepuluh.2
Hindgut berkembang menjadi colon tranversus distal, colon descenden, rektum,
dan anus proksimal, yang semuanya mendapat vaskularisasi dari arteri mesenterika
inferior. Pada minggu keenam kehamilan, bagian paling distal dari hindgut, yaitu
kloaka, akan terbagi oleh septum urorectal menjadi sinus urogenital dan rectum. (1)
Bagian distal dari kanalis anal berasal dari ektoderm dan menerima vaskularisasi
dari arteri pudendalis interna. Linea dentata merupakan batas antara endodermal hindgut
dengan ektodermal distal kanalis anal.2
Rektum memiliki panjang 12-15 cm. Pada rektum terdapat 3 lipatan yaitu
submukosa, valves of Houston, yang masuk hingga ke lumen rectum. Pada bagian
posterior terdapat fascia presacral yang memisahkan rektum dengan pleksus venosus
sakralis dan saraf-saraf pelvikus. Setinggi S4, fascia retrosakral, atau yang disebut juga
fascia Waldeyer, akan kearah anterior dan inferior yang kemudian melekat pada lapisan
propria di anorektal junction. 2
Pada bagian anterior, terdapat fascia Denonvilier yang memisahkan rektum
dengan prostat dan vesicula seminalis (pada pria), sedangkan pada wanita fascia ini
memisahkan rektum dengan vagina. Terdapat linea dentata atau pectinate yang
membatasi transisi dari epitel kolumnar mukosa rektum dengan epitel skuamousa dari
anoderm. Daerah mukosa 1-2 cm proksimal dari linea dentata memiliki epitel kolumnar,
kuboidal, dan squamous. Daerah ini disebut dengan anal transition zone. Linea
dentata ini dikelilingi oleh lipatan mukosa longitudinal, yang disebut dengan columna
3
morgagni, dimana pada lokasi ini terdapat kripta anal. Kripta anal inilah yang
merupakan sumber abses kriptoglandular. 2
Aliran limfe dari rektum mengikuti aliran darahnya. Aliran dari rektum bagian
superior dan medius akan diarahkan ke limfonoduli mesenterika inferior, sedangkan
aliran limfe dari rektum bagian inferior akan dialirkan ke 2 arah. Ke superior akan
diarahkan ke limfonoduli mesenterika inferior, dan ke lateral akan ke limfonoduli iliaka
interna. Kanalis anal memiliki aliran limfe yang agak rumit. Sebelah proksimal dari
linea dentata akan dialirkan ke limfonoduli mesenterika inferior dan iliaka interna.
Sedangkan sebelah distal dari linea dentaa akan dialirkan sebagian besar ke limfonoduli
inguinal, namun ada juga sebagian kecil yang dialirkan ke limfonoduli mesenterika
inferior dan iliaka interna. 2
Gambar 2.7 Pembuluh Limfe
anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula perianal merupakan bentuk kronik dari
abses anorektal yang tidak sembuh sehingga membentuk traktus.6
2.3 Etiologi6,7
Abses dan fistula Perirectal merupakan gangguan anorektal yang timbul
didominasi dari obstruksi kriptus dubur. Infeksi dari hasil sekresi kelenjar sekarang
statis di nanah dan pembentukan abses dalam kelenjar dubur. Biasanya, abses bentuk
awalnya dalam ruang intersphincteric dan kemudian menyebar di sepanjang ruang
potensial yang berdekatan.6
Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses
anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan
anus dan rektum dan lubang lain di perineum kulit perianal. Kadang fistel disebabkan
colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus crohn. Fistel dapat
terletak di subkutis, submukosa, antarsfingter atau menembus sfingter. Mungkin fistel
terletak anterior, posterior, lateral. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip
sepatu kuda. Umumnya fistel ditemukan tunggal atau kadang-kadang ditemukan
kompleks.6
Hipotesis yang paling jelas adalah kriptoglandular. Fistula perianal merupakan
abses anorektum tahap akhir yang telah didrainase dan membentuk traktus. Kanalis
anal mempunyai 6-14 kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter anal dan menuju
kripta pada linea dendata. Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan
dan terperangkapnya feses dan bakteri dalam kelenjar. Penyumbatan ini juga dapat
terjadi setelah trauma, pengeluaran feses yang keras, atau inflamasi. Apabila kripta tidak
kembali membuka ke kanalis anal maka akan terbentuk abses di dalam rongga
intersfingteric. Abses lama kelamaan akan meninggalkan jalan keluar dengan
meninggalkan fistula.6
Aturan Goodsall dapat membantu untuk mengantisipasi keadaan anatomi dari
fistula perianal. Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk
lurus. Fistel dengan lubang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak
lurus tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior disekitar
m.pubrorektalis dan dapat membentuk satu lubang perforasi atau lebih di sebelah
anterior.6
2.4 Klasifikasi6
Klasifikasi fistula perianal menurut Parks dibagi atas :
1. Intersfingteric : lebih sering terjadi sekitar 70% kasus, melewati internal sfingter
ke celah intersfingteric lalu ke perineum. Fistula jenis ini diakibatkan oleh abses
perianal. Pada fistula intersfingteric juga bisa didapatkan traktus buntu yang
tinggi dengan arah ke atas ruang intersfingteric menuju ke ruang supralevator.
Bukaan eksternalnya biasanya pada kulit perianal yang dekat dengan pinggiran
anal.
2. Transfingteric : pada 25% kasus, berjalan dari ruang intersfingteric melewati
sfingter eksternal ke fossa ischiorectal lalu ke perineum. Fistula jenis ini banyak
diakibatkan oleh abses ischiorektal. Fistula jenis ini dapat mempunyai traktus
buntu yang tinggi dan dapat mencapai apeks dari fossa ischiorectal atau dapat
memanjang melalui otot levator ani dan ke dalam pelvis.
3. Suprasfingteric : pada 5% kasus, melalui ruang intersfingteric superior diatas
otot puborectalis ke fossa ischiorectalis dan perineum. Traktus buntu dapat juga
timbul pada jenis ini dan mengakibatkan pemanjangan bentuk tapal kuda.
4. Extrasfingteric : hanya pada 1% kasus, dari kulit perianal melalui otot- otot
levator ani pada dinding rectum tanpa melewati mekanisme sfingter. Biasanya
terjadi karena penetrasi benda asing pada rektum, Morbus Crohn, paling sering
karena iatrogenic sekunder setelah pemeriksaan yang terlalu berlebih saat
operasi.
10
2.5
Patofisiologi1,5,6,8
Sebagaimana disebutkan di atas, abses dan fistula mewakili perirectal gangguan
anorektal yang muncul didominasi dari obstruksi kriptus dubur. Anatomi normal
menunjukkan di mana saja 4-10 kelenjar dubur dikeringkan oleh kriptus masing pada
tingkat linea dentata. Kelenjar dubur biasanya berfungsi untuk melumasi lubang anus.
Obstruksi dubur kriptus hasil dalam stasis sekresi kelenjar dan, ketika kemudian
terinfeksi, supurasi dan pembentukan abses dalam hasil kelenjar dubur. Abses biasanya
terbentuk di ruang intersphincteric dan dapat menyebar di sepanjang ruang berbagai
potensi.
11
Gambar 6. Patofisiologi abses dan fistula perianal (A=Infeksi dari usus menyerang kriptus analis atau
kelenjar analis lain. Proses primer ini terjadi pada linea dentata ; B dan C=Infeksi menyebar ke
jaringanperianal dan perirektal secara tidak langsung melalui system limfatik atau secara langsung
melalui struktur kelenjar ; D=Terbentuk abses ; E=Abses pecah spontan, menorehkan lubang pada
permukaan kulit perianal dan terbentuk fistula komplit ; F=Terbentuk fistula.
Gejala Klinis6
Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluhkan ketidaknyamanan perianal
kusam dan pruritus. Nyeri perianal mereka sering diperburuk oleh gerakan dan tekanan
perineum meningkat dari duduk atau buang air besar. Pemeriksaan fisik menunjukkan
eritematosa, kecil, didefinisikan dengan baik, berfluktuasi, subkutan massa di dekat
lubang anus.6
Pasien dengan abses iskiorektalis sering hadir dengan demam sistemik,
menggigil, dan sakit parah dan kepenuhan perirectal konsisten dengan sifat lebih maju
dari proses ini. Tanda-tanda eksternal yang minimal dan dapat mencakup eritema,
indurasi, atau fluctuancy. Pada pemeriksaan dubur digital (DRE), massa, berfluktuasi
indurated mungkin ditemui. Penilaian fisik yang optimal dari suatu abses iskiorektalis
mungkin memerlukan anestesi untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien yang
dinyatakan akan membatasi tingkat pemeriksaan.6
Pasien dengan abses intersphincteric hadir dengan nyeri rektum dan kelembutan
menunjukkan terlokalisasi pada Dre. Pemeriksaan fisik mungkin gagal untuk
mengidentifikasi
abses
intersphincteric.
Meskipun
jarang,
abses
supralevator
menyajikan sebuah tantangan diagnostik yang sama. Akibatnya, kecurigaan klinis abses
intersphincteric atau supralevator mungkin memerlukan konfirmasi melalui dihitung
13
(CT) scan tomografi, magnetic resonance imaging (MRI), atau ultrasonografi dubur.
Penggunaan modalitas terakhir adalah terbatas untuk mengkonfirmasikan adanya abses
intersphincteric.6
2.7 Diagnosis6,8,10
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien dengan fistel perianal harus
dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya karsinoma atau proktitis TB,
amuba, morbus Crohn. Fistulografi berguna pada keadaan kompleks. Fistulografi
dilakukan dengan injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan
anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.
Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah EUA (Examination Under
Anasthesia), CT Scan, USG endoanal (digunakan untuk menentukan hubungan antara
traktus primer dengan sfingter anal, untuk menentukan apakah simpel atau kompleks
dengan perpanjangan, dan untuk menentukan lokasi bukaan primer) dan MRI (sangat
akurat dalam mengidentifikasi bukaan internal dan traktus fistula). MRI menjadi pilihan
utama dalam mengidentifikasi fistula yang kompleks.
14
fistulografi. Jika
15
2.8 Penatalaksanaan6,7,8,9
Pada kebanyakan pasien dengan abses anorektal, terapi medikamentosa dengan
antibiotik biasanya tidak diperlukan. Namun, pada pasien dengan peradangan sistemik,
diabetes, atau imunitas rendah, antibiotik wajib diberikan.6
Abses anorektal harus diobati dengan drainase sesegera mungkin setelah
diagnosis ditegakkan. Jika diagnosis masih diragukan, pemeriksaan di bawah anestesi
sering merupakan cara yang paling tepat baik untuk mengkonfirmasi diagnosis serta
mengobati. Pengobatan yang tertunda atau tidak memadai terkadang dapat
menyebabkan perluasan abses dan dapat mengancam nyawa apabila terjadi nekrosis
jaringan yang besar, atau bahkan septikemia. Antibiotik hanya diindikasikan jika terjadi
selulitis luas atau apabila pasien immunocompromised, menderita diabetes mellitus, atau
memiliki penyakit katub jantung. Namun, pemberian antibiotik secara tunggal bukan
merupakan pengobatan yang efektif untuk mengobati abses perianal atau perirektal.6
Kebanyakan abses perianal dapat didrainase di bawah anestesi lokal di kantor,
klinik, atau unit gawat darurat. Pada kasus abses yang besar maupun pada lokasinya
yang sulit mungkin memerlukan drainase di dalam ruang operasi. Insisi dilakukan
sampai ke bagian subkutan pada bagian yang paling menonjol dari abses. Eksisi Dog
16
ear" yang timbul setelah insisi dipotong untuk mencegah penutupan dini. Luka
dibiarkan terbuka dan Sitz bath dapat dimulai pada hari berikutnya.6
17
untuk
mengobati
anal
fistula
dengan
cara
membuka
saluran
yang
menghubungkan anal canal dan kulit kemudian mengalirkan pus keluar. Fistulotomy
dikerjakan bila saluran fistula melewati spingter ani, dan bila tidak melewati spingter
ani maka dilakukan Fistulectomy.
Teknik Operasi7
18
19
20
fibrin
glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun
keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.
dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir
bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan
tidak disarankan untuk duduk diam berlama-lama.
2.9 Prognosis6,8,10
Prognosis pada pasien dengan fistel perianal adalah fistel dapat kambuh bila
lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka atau
kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan. Setelah
operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu dari
lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan).
2.10 Komplikasi6,8,10
Fistula anorektal terjadi pada 30-60% pasien dengan abses anorektal. Fistula
Anorectal muncul sebagai akibat obstruksi dari kripta anal dan atau kelenjar anal, yang
teridentifikasi dengan adanya drainase dari kanal anal atau dari kulit disekitar perianal.
Penyebab lainnya dari fistula perianal merupakan multi faktor, termasuk penyakit
divertikular, inflammatory bowel disease, keganasan dan infeksi, seperti tuberkulosis
dan actinomikosis.
22
Daftar Pustaka
1. Gearheart, Susan L. 2008. Chapter 291. Diverticular Disease and Common
Anorectal Disorders, in : Harrisons Principle of Internal Medicine 17th edition.
2. Jaffe, Bernard M. and David H.Berger. Colon, Rectum and Anus. 2010. In :
Schwartzs: Principles of Surgery 9th. Edition.
3. Drake R, Vogl W., Mitchell A.W.M., 2007. Gray's Anatomy for Students,
Philadelphia: Saunders, Elsevier, p.446-453, 455.
4. Bleier, Joshua I.S., Husein Moloe, Chapter 27 : Perirectal Abcess and Fistula in
Ano, 2013, in : Netter Surgical Anatomy.
5. www.netterimages.com , accessed at May 24th 2015, 23.45.
6. Hebra, Andre. Perianal Abscess. Updated: Oct. 30th, 2014. Downloaded from :
http://emedicine.medscape.com/article/191975-overview , accessed at May 25th,
2015, 00.15.
7. Zollinger R.M, 2011. Perianal and Ischiorectal Abcess Treatment of Fistula in
Ano in Atlas of Surgical Operation, ninth edition, United States: The McGraw8.
23