ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN MIOMA UTERI
DIRUANG MELATI RSUD KAJEN KAB.PEKALONGAN

Disusun Oleh :
Eko Sarono

05200

Andri Gunawan

0520014611

Kiki Nurmanto

05200

Boby Malika R

05200

Nur cholifah

0520011712

Putri Pratitis

0520012212

Adina syafaatul

0520011912

Yuliana

0520014312

Imam Hidayanti

0520012712

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S

DENGAN MIOMA UTERI DI
RUANG MELATI RSUD KAJEN KAB.PEKALONGAN

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian
Jam
Pengkajian diperoleh dari

:04 mei 2015

: 10.00 WIB
: Klien dan keluarga

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama

: Ny.S

Umur

: 42 tahun

Jenis kel

: Perempuan

Alamat

: Batang

Agama

: Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SLTA/Sederajat

b. Identitas Penaggung Jawab

Nama
: Ny.N
Umur
: 43 tahun
Hubungan
: Saudara
Alamat
: Batang
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk Rs
Klien mengatakan sebelum dibawa ke Rumah Sakit ,klien
mengalami

pendarahan selama 2 minggu

dan tidak kunjung

sembuh,akhirnya klien dibawa ke Rumah sakit oleh keluarganya

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan sebelum dibawa ke Rs, setiap klien mengalami

menstruasi klien mengalami nyeri yang luar biasa pada
perutnya,dan kemudian klien periksa ke dokter spesialis
kandungan

dan terdapat tumor pada dinding rahim dengan

6cm,setelah 1 tahun kemudian,klien mengalami perdarahan

selama 2 minggu kemudian periksa ke dokter spesialis kandungan
dan tumor pada dinding rahim mencapai 10cm dan harus segera
dilakukan operasi. Dan pada tanggal 30 mei klien dirujuk ke
RSUD KAJEN di ruang Melati, dan pada tanggal 04 mei 2015
klien menjalankan operasi penggangkatan tumor tersebu, setelah
dilakukan operasi klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian
bawah pada kuadran 3 dan
P : setelah dilakukan operasi
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R : Perut bagian bawah kuadran 3 dan 4
S : Skala nyeri 7 dari 0-10
T : Nyeri dirasakan pada saat ada gerakan
c. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang sama dengan klien, dan tidak mempunyai riwayat
penyakit jantung, kencing manis, dan alergi. Serta tidak
mempunyai penyakit menular seta penyakit keturunan lainnya.
d. Riwayat Kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah sakit sebelumnya
karena terkena penyakit typoid dan demam berdarah.
e. Genogram

Keterangan :

= Laki laki

= Perempuan
= Pasien
------ = Tinggal serumah

3. Pengkajian Pola Gordon

a. Pola Persepsi kesehatan Pola manajemen kesehatan
Dalam menjaga kesehatan, klien kurang

memahami

bagaimana cara mencegah terjadinya tumor, dikarenakan tidak

berhati-hatidalam mengkonsumsi makanan yang memicu terjadinya
tumor pada kandungan. Pada saat pertama kali klien mengetahui
adanya tumor pada kandunganya, klien sangat berhati-hati dan sering
melakukan pemeriksaan kedokter spesialis kandungan, dan pada
pemeriksaan pertama diperoleh hasil tumor dengan ukuran 6 cm,
setelah 1 tahun kemudian dilakukan pemeriksaan kembali dan tumor
berkembang menjadi 10 cm dank lien tidak pernah melakukan hal-hal
yang merugikan kesehatan.
b. Pola Nutrisi Metabolisme
Sebelum sakit
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi dan
lauk pauk dengan komposisi nasi, sayur, ayam, serta buah.
Klien mengabiskan 1 posri makanan dan minum air putih 5-7
gelas/hari.
Selama sakit
Klien mengatakan makan 2x sehari dan minum 4-5 gelas/hari.
c. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
Klien mengatakan BAB 1x/hari dan BAK 5-7x/hari.
Selama sakit

Klien mengatakan belum BAB dan terpasang kateter no.16

dengan jumlah urin 100cc dengan warna kuning.
d. Pola Aktifitas
Sebelum Sakit
Klien mandi , toileting, berdandan dan lain-lain secara mandiri
tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit
Jika klien menggerakan tubuhnya akan terasa nyeri dibagian
yang dioperasi dan aktivitas klien dibantu oleh keluarganya.
e. Pola Tidur Istirahat
Sebelum sakit
Klien tidur malam jam 21.00-05.00 Wib dan kadag tidur siang
drai jam 14.00-15.30 Wib.
Selama Sakit
Klien tidak bisa tidur karena nyeri pada luka post operasi
diperut.
f. Pola Persepsi Kognitif
Klien mengatakan lega karena penyakitnya sudah diambil, atau sudah
dioperasi dan berjalan dengan lancer, tetapi klien merasa nyeri setelah
dioperasi dan mesara nyeri jika menggerakan bagian tubuhnya
terutama diabdomen.
Tingkat pendidikan klien SMA, Dalam kehidupan sehari-hari klien
menggunakan bahasa jawa untuk berkomunikasi.
g. Pola Persepsi diri
Klien mengatakan penyakit yang dideritanya adalah pemberian dari
Allah SWT, dank lien berharap agar cepat sembuh dan segera
melakukan aktivitas seperti biasanya.
Ideal Diri : Klien mengatakan dalam keadaan seperti ini sangat
membutuhkan anggota keluarganya untuk memenuhi kebutuhannya
dank lien berharap cepat sembuh.
h. Pola hubungan-peran
Klien mengatakan hubungan dengan

anggota

keluarga

dan

masyarakat sekitar terjalin dengan baik.

i. Pola Fungsional seksual
Status seksualitas klien sudah menikah dan mempuyai 1 orang anak
tetapi klien sudah bercerai dengan suaminya.
j. Pola Manajemen stress koping

Jika klien ada masalah klien selalu terbuka dengan keluarganya,

sekarang klien tampak stres dengan penyakitnya yang tak kunjung
sembuh. Saat ada masalah (stress) wajah klien tampak sedih dan
hanya memikirkan masalahnya.
k. Sistem Kepercayaan nilai
Klien adalah seorang muslim. Pada saat dirawat dirumah sakit klien
beribadah dengan cara berbaring dan sangat mempercayai penyakit
yang dideritanya adalah pemberian dari Allah SWT, dan berharap
akan kesembuhannya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Composmentis
b. Tanda-tanda vital
TD
: 100/60 mmHg
Suhu
: 360C
Nadi
: 80x/menit
RR
: 29x/menit
BB
: 56 kg
TB
: 165 cm
c. Pemeriksaan Head to toe
1. wajah dan kulit kepala
Klien berwajah simetris, kulit kepala bersih, rambut hitam dan panjang bersih, tidak
ada ketombe. Ekspresi wajah klien meringis menahan nyeri.

Mata
Kedua mata klien simetris,tidak ada odema, tidak ada peradangan, konjungtifa

anemis, kantong mata terlihat agak hitam, penglihatan normal.

Hidung
Terlihat bersih, tidak ada peradang, tidak ada kelainan seperti polip dan tidak

ada nyeri tekan.

Telinga
Kedua telinga klien simetris, keadaan canalis bersih tidak ada serumen, indra
pendengaran masih norma, klien tidak menggunakan alat bantu.

Mulut
Keadaan gigi bersih tidak ada karang gigi, tidak menggunakan gigi palsu,
tidak ada stomatitis, dan bibir kering.

2. leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
junggularis, tidak ada nyeri tekan.
3. Thorax dan Paru
- Bentuk dada tidak simetris
- Gerak dada tidak teratur
- Nafas vaskuler dengan frekuensi : 29x/menit
- Tidak ada nyeri tekan
4. Jantung
Jantung klien normal, bunyi jantung lub, dub. Denyut nadi 80x/menit
5. Abdomen
- Bentuk abdomen normal, datar, F2 di Bawah perut
- Terdapat luka jahitan sepanjang 10cm, ada nyeri tekan disekitar luka
- Bunyi peristaltic 10x/ menit
- Nyeri muncul bila bergerak dengan skala nyeri 6
6. Genetalia
- Klien terpasang DC no.16, jumlah urin 1500cc
- Warna urin kuning pekat
- Tidak terdapat luka
7. Muskoloskeletal
- Ekstremitas atas :

> Bentuk simetris, tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm/menit

> Tidak terdapat lesi, dan edema
> Kekuatan otot lemah
- Ekstremitas bawah :
> Bentuk simetris, tidak ada lesi dan edema
> Tidak ada nyeri tekan
> Kekuatan otot lemah
8. Integumen
- Jaringan kulit baik ,warna kulit sawo matang
- Kulit lembab, tidak ada lesi dan edema, tidak ada nyeri tekan

5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal

2015
JENIS

HASIL

SATUAN

NORMAL

WBC

21,2

3
3
H 10 / mm

RBC

2.92

3
L106/ mm

< 3.80 5.80 >

HGB

7.1

L9/dl

< 11.0 16.5 >

HCT

22.4

L%

< 35.0 50.0 >

PLT

4.0

3
3
L 10 / mm

PCT

29.8

H%

< 100 500 >

MCV

77

L%

< 80

MCH

24.5

py

< 26.5 33.5 >

< 3.5 10.0 >

< 150 390 >

97 >

6 Mei

MCHC

31.9

g/dl

< 31.5 35.0 >

RDW

17.1

H%

< 10.0 15.0 >

MPV

7.3

PDW

14.8

< 10.0 18.0 >

%Lym

6.8

L%

< 17.0 48.0 >

%N Ion

1.6

%GRA

91.6

mm3

< 6.5 11.0 >

L%
H%

< 1.0 - 10.0 >

< 45.0 76.0 >

6. Terapi
Transfusi darah
Obat oral Forolat 1 tablet
Cairan infuse Ecosol Rl 20 tpm

B. Analisa Data
n
o

Tgl

DATA

MASALAH

PROBLEM

1.

04 Mei
2015

DS : Klien mengatakan nyeri perut

abdomen bagian bawah kuadran
setelah operasi
P : Setelah dilakukan operasi
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Perut bawah kuadran
S : 7 dari skala (1 - 10)
T : pada saat bergerak

Nyeri

Agen cedera
fisik/reflek spasme
otot sekunder
terhadap tindakan
pembedahan.

DO :
- Klien tampak menangis menahan
sakit/n yeri
- Terdapat luka pada perut bawah dg
panjang luka 10cm
- Terdapat nyeri tekan

- RR 29x/ menit
2.

05 Mei
2015

DS : Klien mengatakan cemas

dengan penyakitnya karena tidak
sembuh-sembuh dan nyeri yang
dirasakannya.

Cemas

Kurang
pengetahuan
tentang penyakit
yang diderita.

Resiko infeksi

Proses dan infasif

Anemia

Pendarahan
berulang

DO :
Klien tampak gelisah dan panik
3.

05 Mei
2015

DS : Klien mengatakan nyeri setelah

dioperasi.
DO : Luka klien tampak agak basah
dengan leukosit 21,2.

4.

06 Mei
2015

Reptur pembulu darah pendarahan

berulang anemia defisit perawatan
diri

C. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan agen dengan cedera fisik/reflex spasme alat sekunder
terhadap tindakan pembedahan.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur infasif.
3. Defisit perawatan dini berhubungan dengan keletihan akibat anemia.
4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit.
D. Interfensi
Tgl/Jam
04 Mei 2015
Pukul. 10.00 wib

Diagnosa
Nyeri
berhubungan
dengan agen
cedera
fisik/inflasmasin
dan spasme
refleks otot.

Tujuan
-Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam,
-Tingkat nyeri pasien
dipertahankan dengan skala
nyeri 0-10.
-Klien akan mengenali
faktor-faktor yang
menyebabkan nyeri dan
dapat melakukan tindakan

Interfensi
-Kaji tingkat nyeri
menggunakan
P,Q,R,S,T dari skala
0-10
-Kaji faktor
yangvmenurunkan
nyeri
-Anjurkan klien
tehniik relaksasi nafas

05 Mei 2015
Pukul. 09.00 wib

Resiko tinggi
infeksi
berhubungan
dengan prosedur
infasif.

05 Mei 2015
Pukul. 11.00 wib

Diagnosa
perawatan diri

06 Mei 2015

Cemas
berhubungan
dengan kurang
pengetahuan
tentang penyakit.

untuk mencegah terjadinya

nyeri.

dalam
-Berikan informasi
nyeri
-Kolaborasi dengan
pemberian terapi.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24
jam, resiko infeksi dapat
dicegah dengan kriteria
meliputi post op bening,
tidak mengeluarkan cairan
dan tidak ada peradangan.

-Medikasi luka post

op
-Menjaga kebersihan
luka
-Kaji luka post op
-Kolaborasi cara
pemberian obat.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24
jam,
-Pasien dapat
mempertahankan mobilitas
yang diperluka untuk
kekamar mandi
-Klien mampu melakukan
perawatan diri secara
mandiri

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24
jam, klien dapat mengontrol
cemas dengan KH:
-Menurunkan penyebab
cemas
-Mencari informasi tentang
cemas
-Klien mampu
menggunakan tehnik copy

-Pantau adanya
penurunan
-Kemampuan fungsi
-Pemberian penkes
-Dukung klien untuk
melakukan aktivitas
mandiri
-Motivasi klien
-Kolaborasi dalam
pemberian transfusi
darah.
-Pemberian
penyuluhan tentang
penyakit
-Memberi moptivasi
-Tenangkan klien
-Menjelaskan semua
prosedur tindakan
yang akan dilakukan.

yang efektif

E. Implementasi
Tgl
Jam
05/05/1
5
10.00

No Dx

Implementasi

- Mengkaji nyeri secara

komperhensif dengan
menggunakan skala nyeri

10.30

11.00

1,4

- Memberikan posisi semi foler

- Kaji faktor penurun nyeri
- Mengajarkan klien teknik
relaksasi nafas dalam

11.30

06/05/1
5
09.00

1,3,4 - Mengukur tanda-tanda vital

1,2,3 - Kolaborasi dalam pemberian

terapi obat/cairan
2 - Melakukan medikasi luka post
operasi

12.30

1,2

07/05/1
5

Evaluasi
- S: Klien mengatakan masih merasakan
nyeri dengan skala 7
P: Setelah operasi
Q: Nyeri seperti ditusuk
R: Perut bawah
S: Skala nyeri 6
T: Saat digerakkan
S:
- O: klien kooperatif diposisikan semi
foler
- S: klien mengatakan nyerinya sudah
hilang
O: klien kooperatif dan melakukan
teknik relaksasi nafas dalam dan
tanpa cemas
- S: Klien mengatakan iya saya
bersedia
O: pemeriksaan TTV dengan hasil
TD: 100/60 mmHg
N : 80x/menit
S : 56C
RR: 20x/menit
- S: Klien mengatakan mau
O: Tidak ada alergi akut
- S: Klien mengatakan mau krena biar
luka saya cepat sembuh
O: Klien kooperatif

- Kolaborasi dengan dokter untuk - O: Klien mau, tidak ada reaksi alergi
pemberian obat terhadap klien
- Melakukan medikasi / perawatan - S: Klien mengatakan lukanya sudah
luka pas. Op.
kering mas

Para
f

09.00
12.00

1,2,3,4 - Mengukur tanda-tanda vital

12.30

1,2,3

08/05/1
5
02.00

Kolaborasi pemberian obat

injeksi
Mengkaji tingkat nyeri
P,Q,R,S,T

O: Klien kooperatif
- S: Klien mengatakan mau
O: pemeriksaan TTV dengan hasil
TD: 110/70 mmHg
S : 36C
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
- S: Klien mengatakan mau
O: Klien kooperatif
- S: klien mengatakan masih nyeri
O: P: Setelah operasi
Q: Nyeri seperti ditusuk
R: perut bawah
S: skala nyeri 6
T: saat digerakkan

F. Evaluasi
No
Dx

Tanggal/jam
04 mei 2015
13.00

Evaluasi
S : klien mengatakan masih merasakan
nyeri dengan skala 6
O : - klien tampak meringis menahan
nyeri
- Terdapat luka post op pada perut
bagian kanan 10 cm
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat analgesik
- Anjurkan teknik relaksasi nafas
dalam

III
S : klien mengatakan badannya masih
lemas dan aktivitasnya dibantu dengan
keluarganya
O : klien tampak lemas

Paraf

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian tranfusi darah
05 mei 2015
10.00

II

S:O : Tetdapat luka bekas post operasi

dibagian kanan perut bawah 10 cm
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian sesuai penggunaan

6 mei 2015

IV

S : klien mengatakan masih sakit

O : klien tampak lemas dan sukar
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memberikan motivasi
- Memberikan dorongan kepada
klien
O : Terdapat luka post op diperut bawah
10 cm
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Melakukan perawatan luka /
medikasi post op.

II