Secretara de Seguridad y Proteccin Ciudadana

Direccin de Polica Estatal fuerza Ciudadana

Informe Policial Homologado
ACTA DE ASEGURAMIENTO
VEHCULOS [
LUGAR DE
ASEGURAMIENTO
AGENTE
INSPECTOR
COORDINADOR

Calle(s)

Numero

]
FECHA

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(S)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(S)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(S)

HORA

GRADO

UNIDAD

COLONIA

No.
SECTOR

DISTRITO

SE ANEXA AL FORMATO DE CADENA Y ESLABONES DE CUSTODIA Y/O INVENTARIO DE VEHCULO

EN CASO DE QUE EL ESPACIO SEA INSUFICIENTE LLENAR FORMATO DE CONTINUACIN Y ANEXARLO

VEHCULO(S) ASEGURADO(S)
Con base en los Artculos 311 y 312 del Cdigo De Procedimientos Penales vigente
RELACIN CON EL DELITO [

CAUSA DE ASEGURAMIENTO

OTRO [

LNEA

MARCA

PLACA/PERMISO /
ENGOMADO
CONDUCTOR/
PROPIETARIO

Apellido Materno

LNEA

CONDUCTOR/
PROPIETARIO

FIRMA DEL
CONDUCTOR

LNEA

CONDUCTOR/
PROPIETARIO

FIRMA DEL
CONDUCTOR

TIPO
FIRMA DEL
CONDUCTOR

SE PONEN BAJO CUSTODIA DE:

SE PONEN BAJO CUSTODIA EN:
SE ASEGURARON A:
CON DOMICILIO EN:
TELFONO

Apellido Materno

Apellido Paterno
Calle,
Apellido Paterno

Firmo de conformidad

MODELO

ESTADO
Apellido Paterno

COLOR
No. SERIE
PUBLICA

Nombre(S)

MARCA

CONDUCTOR/
PROPIETARIO

Firmo de conformidad

MODELO

ESTADO

PLACA/PERMISO /
ENGOMADO

No. SERIE
PUBLICA

Nombre(S)

Apellido Materno

LNEA

COLOR

TIPO

MARCA

Apellido Paterno

Firmo de conformidad

MODELO

Apellido Materno

PLACA/PERMISO /
ENGOMADO

SIRVE COMO MEDIO DE PRUEBA [

No. SERIE
PUBLICA

Nombre(S)

ESTADO
Apellido Paterno

COLOR

TIPO

MARCA

PLACA/PERMISO /
ENGOMADO

SUJETOS DE DECOMISO [

MODELO

ESTADO
Apellido Paterno

] ESPECIFIQUE __________________________________________________________________________________

COLOR
No. SERIE
PUBLICA

TIPO
Nombre(S)

FIRMA DEL
CONDUCTOR

Apellido Materno
numero,
Apellido Materno

Firmo de conformidad

Nombre(s)
colonia,

poblacin
Nombre(s)

CARGO
IDENTIFICACIN

Calle, numero, colonia, poblacin

RELACIN O PARENTESCO
EN EL CASO

FIRMA

Libramiento Sur Oriente S/N Km.9, Col. Castillo Tielmans, Tuxtla Gutirrez, Chiapas.
www.sspc.chiapas.gob.mx Conmutador: 01 (961) 61 770 20 Ext. 16151.

Firmo de conformidad

Secretara de Seguridad y Proteccin Ciudadana

Direccin de Polica Estatal fuerza Ciudadana
Informe Policial Homologado
NOMBRE DEL AGENTE

CARGO

NUMERO

UNIDAD

FIRMA

FIRMA Y NOMBRE DE QUIEN RECIBE EN CUSTODIA

ACTA DE ASEGURAMIENTO
OBJETOS [
LUGAR DE
ASEGURAMIENTO
AGENTE
INSPECTOR
COORDINADOR

Calle(s)

Numero

]
FECHA

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(S)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(S)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(S)

HORA

GRADO

UNIDAD

COLONIA

No.
SECTOR

DISTRITO

OBJETO(S)
Con base en los Artculos 62, 311 y 312 del Cdigo De Procedimientos Penales vigente

CAUSA DE ASEGURAMIENTO

CANTIDAD

RELACION CON EL DELITO [

SUJETOS DE DECOMISO [

OBJETO(S) ASEGURADO(S)

SE PONEN BAJO CUSTODIA DE:

SE PONEN BAJO CUSTODIA EN:
SE LE ASEGURARON A:
CON DOMICILIO EN:
TELFONO

SIRVE COMO MEDIO DE PRUEBA [

_____________________________________________________________________________________________________________

Apellido Paterno

DESCRIPCION

Apellido Materno

Nombre(s)

CARGO

Calle, numero, colonia, poblacin

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(s)

IDENTIFICACION

Calle, numero, colonia, poblacin

FIRMA

RELACIN O PARENTESCO
EN EL CASO

Firmo de conformidad

PERTENENCIAS PERSONALES NO RELACIONADAS DIRECTAMENTE CON EL EVENTO POSIBLEMENTE DELICTUOSO SIN CADENA DE CUSTODIA
CANTIDAD
OBJETOS
DESCRIPCIN
REMITIDA AL MP

SE PONEN BAJO CUSTODIA DE:

SE PONEN BAJO CUSTODIA EN:
SE LE ASEGURARON A:
CON DOMICILIO EN:
TELFONO

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(s)

CARGO

Calle, numero, colonia, poblacin

Apellido Paterno

Apellido Materno

Calle, numero, colonia, poblacin

Nombre(s)

IDENTIFICACIN
FIRMA

RELACIN O PARENTESCO

Libramiento Sur Oriente S/N Km.9, Col. Castillo Tielmans, Tuxtla Gutirrez, Chiapas.
www.sspc.chiapas.gob.mx Conmutador: 01 (961) 61 770 20 Ext. 16151.

Firmo de conformidad

Secretara de Seguridad y Proteccin Ciudadana

Direccin de Polica Estatal fuerza Ciudadana
Informe Policial Homologado
EN EL CASO

NOMBRE DEL AGENTE

CARGO

NUMERO

UNIDAD

FIRMA

FIRMA Y NOMBRE DE QUIEN RECIBE EN CUSTODIA

Libramiento Sur Oriente S/N Km.9, Col. Castillo Tielmans, Tuxtla Gutirrez, Chiapas.
www.sspc.chiapas.gob.mx Conmutador: 01 (961) 61 770 20 Ext. 16151.