Professional Documents
Culture Documents
D DENGAN GANGGUAN
SISTEM PENCERNAAN AKIBAT THIPUS ABDOMINALIS
DI UNIT GAWAT DARURAT RS. DUSTIRA
TANGGAL 08 -11 JUNI 2004
I.
PENGKAJIAN
A.
Biodata
Nama
: Nn.D
Umur
: 20 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Pelajar
Suku Bangsa
: Sunda
Status perkawinan
: Belum kawin
Alamat
DX Medis
: Thipus Abdominalis
Tanggal Masuk
: 09 Juni 2004
Tanggal Dikaji
: 09 Juni 2004
Penanggung Jawab
Nama
: Ny. N
Umur
: 38 tahun
Pekerjaan
Alamat
: Ibu klien
B.
Riwayat Kesehatan
1.
2.
C.
NO
1
POLA
Nutrisi
a.
Makan
Frekwensi
Jenis
Porsi
Keluhan
b.
Data Biologis
Minum
Jenis
Jumlah
Keluhan
Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Warna
Bau
Konsistensi
Keluhan
SAAT SEBELUM
SAKIT
SAAT SAKIT
Di rumah
Di UGD
3x/hari
MB(Nasi+lauk+sayur)
1 porsi habis
Tidak ada
3x/hari
Bubur
nasi+lauk+sayur
porsi habis
Tidak ada nafsu
makan
Air putih
+ 7 8 gelas
Tidak ada
Air putih+susu
+ 9 gelas
Sering haus
Aqua gelas
1 gelas
Sering haus
1 2 x/hari
Kuning tengguli
Khas
Lembek berbentuk
Tidak ada
1 x sehari
Kuning tengguli
Khas
Lembek
Tidak ada
b. BAK
Frekwensi
Warna
keluhan
Personal Hygiene
Mandi
+ 5 6/hari
Kuning Jernih
Tidak ada
+ 6 7x/hari
Kuning Jernih
Tidak ada
2x sehari
1x sehari diseka
pakai air hangat
Belum pernah
2x sehari
Tidur nyenyak
Klien
menyatakan
tidurnya kurang
karena sering
terbangun karena
badan suhunya
panas dan nyeri
pada daerah
Abdomen dan
epigastrum
+ 7 8 jam
Sebelum sakit klien
aktif bersekolah
karena klien seorang
siswa SMU dan di
rumah klien beraktifas
sesuai dengan
kebutuhannya secara
mandiri
+ 5 6 jam
Aktifitas masih
dapat melakukan
tetapi yang
ringan- ringan
saja
Klien tidak
beraktifitas
karena klien
terlihat terbang di
tempat tidur di
ruang pemeriksa
2x sehari
2x sehari
Keramas
Gosok gigi
Istirahat dan tidur
Kualitas
Kuantitas
Aktivitas
D.
Pemeriksaan Fisik
a.
Keadaan umum
Kesadaran
: Compos mentis
TTV
: TD = 120/90 mmHg
R = 25x/menit
b.
S = 38,50C
N = 87x/menit
Sistem Pernapasan
Hidung: bentuk dan ukuran simetris terlihat bersih,tidak ada
pengeluaran sekret dan tidak ada nyeri tekan pada waktu
dipalpasi.
Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung Murni regaller S1 lub dan S2 dub heart tale
87x/menit.
d.
Sistem Persyarafan
Klien masih mampu berorientasi terhadap orang waktu dan
tempat dengan baik.
e. Sistem Penglihatan
Bentuk dan ukuran mata simetris kanan dan kiri konjungtiva
tidak Anemis sklera tidak iterik, tidak ada nyeri tekan pada
kelopak dan bola mata serta klien masih dapat membca papan
nama perawat pada jarak 20cm
f. Sistem Pendengaran
Bentuk dan ukuran simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
dan fungsi pendengaran baik.
g. Sistem Pencernaan
Mulut dan kerongkongan : Bentuk bibir simetris, berwarna
merah dan terlihat kering, mucosa mulut kering, berwarna merah
muda, gigi terlihat putih tidak terdpat caries dan jumlah gigi 32
buah, tidak ada pembengkakan atau pendarahan pada gusi, lidah
terlihat kotor berwarna putih dan terlihat kering, tidak ada lesi
atau stomatis ovula terletak di tengah berwarna merah muda
tidak ada pembesaran tonsil dan reflek menelan baik.
h. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri tekan pada waktu di palpasi ginjal dan klien
menyatakan tidak ada keluhan pada waktu berkemih.
i. Sistem Integumen
Kulit berwarna sawo matang, mucosa bibir kering dan pecahpecah, akral pucat dan dingin, serta warna rambut hitam.
E.
Data Psikologis
a.
Status emosi
Klien terlihat agak cemas.
F.
Data Sosial
a. Aspek sosial
Pendidikan : SMU
Pekerjaan
: Siswa/pelajar
Sosiokultural: Sunda
G. Data Spiritual
Keluarga klien terlihat menenangkan dan memberi motivasi kepada
klien agar klien tetap tabah dan berdoa untuk kesembuhan
penyakitnya.
G. Therapi
Chlotainpenikol
3 x 1 tablet
Vit B complex
3 x 1 tablet
ANALISA DATA
Nama : Nn. D
Umur : 20 th
NO
1.
DATA
ETIOLOGO
DS :
panas.
MASALAH
Gangguan
keseimbangan
suhu
tubuh.
DO :
Muka merah
Bibir pecah-pecah
Banyak mengeluarkan
keringat
Merangsang suntesa dalam
pelepasan zat pitogen oleh leukosit
pada jarinagn yang merangsang
Impuls disampaikan ke
Hipothalamus
Demam
Gangguan keseimbangan suhu
2.
tubuh
Proses infeksi usus halus
DS :
Klien mengatakan mulut
terasa pahit dan tidak ada
nafsu makan.
DO :
Muka pucat
3.
DS :
Klien mengeluh nyeri pada
daerah
Abdomen
dan
Gangguan
rasa
nyaman nyeri
kerusakaan mucoa usus halus
epigastrum
DO :
Klien
nampak
mengeluarkan neonatransimutor,
bradikinin, serotinin dan histamin
meringis
Frekwensi
nafas
Nyeri di persepsikan
meningkat
: Nn. D
: 20 tahun
DIAGNOSA
TANGGAL
KEPERAWATAN
DITEMUKAN
Gangguan keseimbangan
09 Juni 2004
suhu tubuh berhubungan
dengan adanya proses
inflamasi akibat invasi
bakteri ke dalam usus
halus
Gangguan pola nutrisi 09 Juni 2004
berhubungan
dengan
adanya
mual
dan
peningkatan
asam
lambung
Gangguan rasa nyaman
09 Juni 2004
nyeri
berhubungan
dengan proses inflamasi
akibat invasi bakteri
dalam usus halus
TANGGAL
TERATASI
-
PARAF
DUDI
DUDI
DUDI
: Nn. D
: 20 tahun
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan keseimbangan suhu
tubuh
berhubungan
dengan
adanya proses inflamasi akibat
invasi bakteri ke dalam usus
halus yang ditandai dengan :
DS :
Klien mengeluh badan terasa
panas.
DO :
Suhu
0
tubuh 38,5 C
Muka
klien merah
Bibir
klien terlihat kering dan
pecah-pecah
Banyak
keluar keringat dingin
Gangguan
pola
nutrisi
berhubungan dengan adanya
mual akibat peningkatan asam
lambung, yang ditandai dengan :
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
Keseimbangan
suhu 1.
Anjurkan
kepada 1.
Dengan
memberikan
tubuh
dapat
teratasi
keluarga dan klien untuk
kompres
dingin
akan
dengna kriteria
memberikan
kompres
terjadi vaso kontriksi pada
Jangka Pendek
dingin.
pembuluh darah sehingga
Suhu tubuh klien turun
cepat menurunkan suhu
dari
38,50C
menjadi
tubuh
0
sekitar 36 C
2.
Anjurkan kepada klien 2.
Dengan
memberikan
dan
keluarga
untuk
bnayak minum maka akan
memeberikan
banyak
dapat
menyeimbangkan
minum
suhu tubuh untuk kembali
normal.
Pemberian
makanan dalam porsi kecil
tapi
sering
dapat
mengurangi efek mual.
DS :
Klien mengatakan mulut terasa
pahit, mual dan tidak ada nafsu
makan
DO :
Klien terlihat lemah
Muka klien pucat
Keluar keringat dingin
Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan proses
inflamasi akibat invasi bakteri
dalam usus halus, yang ditandai
dengan :
Nafsu
bertambah
makan
mengkonsumsi
makanan 2
yang mudah dicerna
Anjurka
n klien untuk melakukan
teknik relaksasi dengan
menarik napas panjang.
anjurka
n klien untuk berdoa dan
beri penjelasan keluarga
untuk
memberikan
motivasi kepada klie.
Dengan
mengkonsumsi makanan
yang
mudah
dicerna
mempermudah pencernaan
dan meringankan kerja
usus halus.
1.
Dengan menarik napas panjang
dan
mengeluarkannya
perlahan-lahan
dapat
mengurangi efek masa
nyeri.
2.
Dengan memberikan motivasi
dan menganjurkan teknik
distraksi maka fikiran klien
tidak terfokus kepada rasa
nyeri, sehingga rasa nyeri
akan diraskan berkurang.
3.
: Sdr. S
: 15 tahun
:
NO
1
TANGGAL
09-06-2004
JAM
16.00
WIB
TINDAKAN
EVALUASI
Mengobserva
TD : 120/90
si
tanda-tanda
mmHg
vital
N : 87x/menit
R : 25x/menit
S : 38,50C
09-06-04
16.00
Menganjurkan
kepada keluarga
untuk
memberikn
kompres dingin.
Menganjurkan
kepada klien dan
keluarga untuk
memberikan
banyak minum
Menganjurkan
kepada klien dan
keluarga untuk
mengkosumsi
makanan dalam
porsi kecil tapi
sering.
Menganjurkan
kepada klien dan
keluarga untuk
memberikan
makanan
yang
mudah dicerna.
Menganjurkan
kepada
klien
untuk melakukan
teknik distraksi
dan relaksasi.
WIB
09-06-2004
16.00
WIB
09-06-2004
16.00
WIB
09-06-2004
16.00
WIB
09-06 2004
16.00
WIB
10
PARAF
DUDI
Keluarga
dan
klien mengerti serta
mau melakukannya.
DUDI
Keluarga
dan
klien mengerti dan
mau melakukannya
DUDI
keluarga
dan
klien mengerti serta
melakukannya apa
yang
disarankan
oleh perawat.
DUDI
Keluarga
dan
klien mengerti serta
mau melakukannya
DUDI
Klien
dan
keluarga mengerti
dan
mau
melakukannya
DUDI