Professional Documents
Culture Documents
Nama Mahasiswa
: Nanda Cendikia
NIM
: 11.2014.228
Tanda Tangan :
IDENTITAS PASIEN:
Nama lengkap: Tn. S
Jenis kelamin: Laki-laki
Umur: 31 tahun
Status perkawinan: Belum Menikah
Alamat: Jl Baladewa kiri RT016 RW011
ANAMNESIS (RESUME) :
1
Pasien laki-laki berusia 31 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan
utama lemas sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai batuk berdahak berwarna kuning sejak 2
minggu SMRS, sesak napas sejak 5 hari SMRS, mencret sejak 1 hari SMRS sebanyak 3 kali
sehari, nyeri dada terutama ketika menarik napas. Ketika ditanya, pasien mengaku mengalami
penurunan berat badan. Selain itu pasien juga mengeluh tidak ada nafsu makan, makan hanya
bisa 1-2 suap saja. Keluhan lain seperti batuk darah, demam, keringat malam, mual, muntah
disangkal.
Riwayat penyakit kuning, batu empedu dan sakit mag disangkal. Pasien mengaku
mengkonsumsi alcohol dan merokok tetapi sudah berhenti sejak 3 tahun yang lalu. Pasien
juga mengaku pernah menggunakan narkoba jenis suntikan 5 tahun yang lalu. Riwayat
transfusi darah dan mengkonsumsi obat selama 6 bulan disangkal. Pasien mengatakan dirinya
baru bebas dari rutan 3 minggu SMRS.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital
Status generalis
Kepala
: normosefali,distribusi rambut merata
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Telinga
: normotia, serumen (-/-)
Hidung
: normosepta, tidak mendeviasi, sekret ( - )
Tenggorokan
: tonsil T1 T1, faring tidak hiperemis, sekret ( - )
Mulut
: candidiasis oral
Leher
: kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax
: tidak teraba benjolan atau massa
Paru-paru
Inspeksi
:
Kanan
Kiri
Depan
Tanggal 29/10/2015
100/60 mmHg
84 x/menit
22 x/menit
37,0oC
Belakang
dan dinamis
dan dinamis
dan dinamis
dan dinamis
Palpasi
Kanan
simetris
Nyeri tekan (-)
simetris
Nyeri tekan (-)
simetris
Nyeri tekan (-)
simetris
Nyeri tekan (-)
atas
atas
atas
atas
Kanan
Kiri
Kiri
Perkusi
Kanan
Kiri
Auskultasi
Jantung:
Inspeksi
Palpasi
: Teraba ictus cordis dengan kuat angkat baik di ICS IV, 2 jari lateral linea
midclavicula sinistra.
Perkusi:
Batas atas
Batas kiri
Batas kanan
Auskultasi
Abdomen:
Inspeksi
Palpasi
Hati
: teraba membesar 1 jari di bawah arcus costae inferior linea midclav dextra
Limpa
Ginjal
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
Kulit
: ikterik (-)
EKG
Interpretasi:
-
Gelombang S di V1 + R di V5 = < 35
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah
(Tanggal 12 Oktober 2015)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Hasil
13.9
41.9
6,662
102,500
Nilai rujukan
13.0 18.5
35 45
4000-10000
150,000 450,000
Satuan
g/dL
%
/mm3
/mm3
Elektrolit
Natrium
Kalium
Clorida
134
3,5
97
135-150
3.6-5.5
94 111
mEq/L
mEq/L
mEq/L
126
< 140
mg/dL
Fungsi liver
AST (SGOT)
74
< 40
U/L
ALT (SGPT)
45
< 41
U/L
Ureum
48
15 50
mg/dL
Creatinin
0.65
0.6 1.3
mg/dL
Gula Darah
Fungsi Ginjal
Hasil
Nilai rujukan
Anti HIV
Reagen 1 = Reaktif
NON REAKTIF
Reagen 2 = Reaktif
NON REAKTIF
Satuan
Reagen 3 = Reaktif
70
<40
U/L
ALT (SGPT)
29
<41
U/L
Bilirubin Total
2.10
<1.1
mg/dL
Bilirubin Direk
1.37
<0.6
mg/dL
Protein Total
5.55
6.4-8.3
g/dl
Albumin
Globuli
2.04
3.51
3.5 5.2
1.5-3.0
g/dl
g/dl
Hasil
11.6
34.1
4.638
3.85
212,200
Nilai rujukan
13.0 18.0
40 50
4000-10000
4.5 5.5
150,000 450,000
Satuan
g/dL
%
/mm3
juta/L
/mm3
Hasil
Nilai rujukan
HbsAg Kualitatif
Reaktif
NON REAKTIF
Anti HCV
Reaktif
NON REAKTIF
TPHA
Negatif
Negatif
VDRL
Negatif
Negatif
Satuan
Hasil
Nilai rujukan
Satuan
29
400-1800
sel/unit
Imunoserologi
CD 4 Abs
Hasil
7.44
Nilai rujukan
6.4-8.3
Satuan
g/dL
Albumin
3.11
3.5-5.2
g/dL
Globulin
4.33
1,5-3.0
g/dL
Hasil
12.4
37.4
4.304
4.11
216,600
Nilai rujukan
13.0 18.0
40 50
4000-10000
4.5 5.5
150,000 450,000
Satuan
g/dL
%
/mm3
juta/L
/mm3
Hasil
Nilai rujukan
Satuan
MCV
MCH
MCHC
91
30
33
80-100
26 34
32-36
fL
Pg
%
<40
U/L
KIMIA KLINIK
Fungsi Lever
AST (SGOT)
49
ALT (SGPT)
25
<41
U/L
Bilirubin Total
0.92
<1.1
mg/dL
Bilirubin Direk
0.69
<0.6
mg/dL
Tampak perselubungan homogen pada hemithorax dextra, yang menutupi sinus dan
diafragma sebelah kanan
PEMERIKSAAN ANJURAN:
1. Pemeriksaan dahak mikroskopis Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS).
2. Pemeriksaan cairan aspirat (sitologi, protein, hitung jenis sel leukosit).
DIAGNOSIS
PENATALAKSANAAN
o
Non-Medikamentosa
o PITC
o VCT
o Punksi Pleura
o Mobilisasi
Medikamentosa
o Rifampisin 450 mg 1x1
o Isoniazid 300 mg 1x1
o Pirazinamid 500 mg 1x2
o Etambutol 500 mg 1x2
o Ambroksol 3x1
o Cotrimoxazole 2x1
o Nymico 2x1
o Curcuma 2x1
o seftriakson 1x2g
o Fluconazole 1x200 mg IV
o Albumin 20% 100cc
o IVFD RA / 12 jam
PROGNOSIS
o quo Ad vitam
o quo Ad functionam
o quo Ad sanationam
: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam
10