Pedoman Pelayanan Kamar Operasi (OK)

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan kompleks di
rumah sakit. Tindakan-tindakan ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan
komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan
dan kriteria transfer untuk pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer maupun
pemulangan (discharge).
Pelayanan bedah di Instalasi Kamar Operasi RS WARAS WIRIS harus terencana dan
terdokumentasikan berdasarkan hasil assesmen. Karena tindakan pembedahan membawa risiko
dengan tingkatan tinggi, maka penggunaannya haruslah direncanakan secara seksama. Asesmen
pasien adalah dasar untuk memilih prosedur yang tepat. Assesmen memberikan informasi
penting terhadap pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal, terlaksananya prosedur
secara yang aman, menginterpretasikan temuan dalam monitoring pasien. Pemilihan prosedur
tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik termasuk risiko dan manfaat
prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari asesmen saat
masuk rawat inap, tes diagnostik, dan sumber lain yang tersedia.
Proses asesmen dapat dijalankan dalam kerangka waktu yang lebih singkat bilamana pasien
secara darurat membutuhkan pembedahan. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah edukasi dan
diskusi dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi
pasien. Pasien dan keluarga atau para pembuat keputusan menerima informasi yang adekuat
untuk berpartisipasi dalam keputusan pemberian pelayanan dan memberikan persetujuan
(informed consent) yang berisi risiko dari prosedur yang direncanakan, manfaat prosedur yang
direncanakan, komplikasi yang potensial terjadi, alternatif tindakan pembedahan dan nonbedah
yang tersedia untuk merawat.
B. Ruang Lingkup

Ruang Lingkup Pelayanan Kamar Operasi adalah Pelayanan Operasi yang di laksanakan di
Instalasi Kamar Bedah Rumah SAkit .

C. Batasan Operasional
1. Bedah
Pembedahan merupakan cabang dari ilmu medis yang ikut berperan terhadap kesembuhan dari
luka atau penyakit melalui prosedur manual atau melalui operasi dengan tangan. Hal ini memiliki
sinonim yang sama dengan kata Chirurgia (dibaca: KI-RUR-JIA). Dalam bahasa Yunani
Cheir artinya tangan; dan ergon artinya kerja.
Bedah atau operasi merupakan tindakan pembedahan cara dokter untuk mengobati kondisi yang
sulit atau tidak mungkin disembuhkan hanya dengan obat-obatan sederhana (Potter, 2006)
Perkembangan baru juga terjadi pada pengaturan tempat untuk dilaksanakan prosedur operasi.
Bedah sehari (ambulatory surgery), kadangkala disebut pembedahan tanpa rawat inap
(outpatient surgery) atau pembedahan sehari (one-day surgery).
2. Jenis Pembedahan
A. Bedah Minor
Bedah minor merupakan pembedahan dimana secara relatif dilakukan secara sederhana, tidak
memiliki risiko terhadap nyawa pasien dan tidak memerlukan bantuan asisten untuk
melakukannya, seperti: membuka abses superficial, pembersihan luka, inokulasi, superfisial
neuroktomi dan tenotomi
B. Bedah Mayor
Bedah mayor merupakan pembedahan dimana secara relatif lebih sulit untuk dilakukan daripada
pembedahan minor, membutuhkan waktu, melibatkan risiko terhadap nyawa pasien, dan
memerlukan bantuan asisten, seperti: bedah caesar, mammektomi, bedah torak, bedah otak.
C. Bedah Antiseptik
Bedah antiseptik merupakan pembedahan yang berhubungan terhadap penggunaan agen
antiseptik untuk mengontrol kontaminasi bakterial.
D. Bedah konservatif
Bedah konservatif merupakan pembedahan dimana dilakukan berbagai cara untuk melakukan
perbaikan terhadap bagian tubuh yang diasumsikan tidak dapat mengalami perbaikan, daripada
melakukan amputasi, seperti: koreksi dan imobilisasi dari fraktur pada kaki daripada melakukan
amputasi terhadap kaki.

E. Bedah Radikal
Bedah radikal merupakan pembedahan dimana akar penyebab atau sumber dari penyakit tersebut
dibuang, seperti: pembedahan radikal untuk neoplasma, pembedahan radikal untuk hernia.
F. Pembedahan Rekonstruktif
Pembedahan rekonstruktif merupakan pembedahan yang dilakukan untuk melakukan koreksi
terhadap pembedahan yang telah dilakukan pada deformitas atau malformasi, seperti:
pembedahan terhadap langit-langit mulut yang terbelah, tendon yang mengalami kontraksi.
G. Bedah Plastik
Bedah plastik merupakan pembedahan dimana dilakukan untuk memperbaiki defek atau
deformitas, baik dengan jaringan setempat atau dengan transfer jaringan dari bagian tubuh
lainnya.
3. Sifat Operasi:
A. Bedah Elektif
Bedah elektif merupakan pembedahan dimana dapat dilakukan penundaan tanpa membahayakan
nyawa pasien.
B. Bedah Emergensi
Bedah emergensi merupakan pembedahan yang dilakukan dalam keadaan sangat mendadak
untuk menghindari komplikasi lanjut dari proses penyakit atau untuk menyelamatkan jiwa
pasien.

D. Landasan Hukum
Penyelenggaraan pelayanan Instalasi Kamar Operasi Rumah Sakit WARAS WIRIS sesuai
dengan:
1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

3. Standar, Pedoman dan Pernyataan, Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan

Reanimasi Indonesia (IDSAI) Jaya tahun 2003.
4. Pedoman Kerja Perawat Kamar Operasi, Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun
1993.
5. Surat Keputusan Yayasan Rumah Sakit WARAS WIRIS Kota .. No. 189/060/YWW/VIII/2010 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit WARAS WIRIS Kota

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Kualifikasi Tenaga Di Instalasi Kamar Operasi Rumah Sakit WARAS WIRIS
Dokter Bedah Instalasi kamar Operasi menggunakan jasa Pelayanan dokter tamu (dokter
spesialis bedah)
2. Kualifikasi Tenaga Perawat Instalasi Kamar Operasi RS WARAS WIRIS
Perawat instalasi kamar Operasi memiliki: sertifikat Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
(PPGD), Basic Cardiac Life Support (BCLS).
Mempunyai sertifikat Pelatihan dasar instrumen.
Perawat Ruang Pulih Sadar memiliki sertifikat Penanggulangan Penderita Gawat Darurat
(PPGD) dan Basic Cardiac Life Support (BCLS)

B. Distribusi Ketenagaan
Dalam pelayanan bedah perlu menyediakan sumber daya manusia yang kompeten, cekatan dan
mempunyai kemampuan sesuai dengan perkembangan teknologi sehingga dapat memberikan
pelayanan yang optimal, efektif, dan efisien. Atas dasar tersebut di atas, maka perlu kiranya
menyediakan, mempersiapkan dan mendayagunakan sumber-sumber yang ada. Untuk
menunjang pelayanan bedah di instalasi kamar operasi, maka dibutuhkan tenaga dokter, perawat
yang mempunyai pengalaman, keterampilan dan pengetahuan yang sesuai.

C. Pengaturan Dinas
Pengaturan jaga atau jadwal dinas adalah pengaturan tugas pelayanan bagi perawat untuk
melaksanakan tugas pelayanan di instalasi kamar operasi sehingga semua kegiatan pelayanan
bedah dapat terkoordinir dengan baik. Pengaturan dinas dibuat 4 shift dalam 24 jam yaitu:
Dinas Pagi Jam 07.00 sampai dengan Jam 14.00.
Dinas Pagi Jam 10.00 sampai dengan Jam 17.00
Dinas Sore Jam 14.00 sampai dengan Jam 21.00.
Dinas Malam Jam 21.00 sampai dengan Jam 07.00.
On Call Jam 21.00 sampai dengan 07.00

BAB III STANDAR FASILITAS

B. Standar Fasilitas
Pembatasan :
1. Zona 1
Pakaian dari luar Instalasi Kamar Operasi boleh dipakai.
2. Zona 2
Pakaian luar Instalasi Kamar Operasi masih boleh dipakai.
3. Zona 3
Petugas Instalasi Kamar Operasi wajib menggunakan pakaian khusus
4. Zona 4
Tim Instalasi Kamar Operasi wajib memakai jas operasi.
Prinsip-prinsip fasilitas yang harus dipenuhi di kamar operasi antara lain:

a. Pembagian Daerah-daerah di Kamar Operasi

1. Daerah Bebas
Daerah bebas merupakan daerah dimana pengunjung tidak diizinkan masuk, dan petugas harus
melepaskan alas kaki.
2. Daerah Bersih
a. Koridor transfer pasien
b. Kamar ganti Pakaian dokter
c. Kamar ganti Perawat
d. Kamar persiapan dan pemulihan pasien
3. Area Semirestriktik (koridor)
Area semirestriktik adalah daerah dimana pengunjung dan petugas harus melepaskan alas kaki.
4. Area restriktik (kamar operasi dan koridor kamar operasi)
Area restriktik adalah daerah dimana pengunjung tidak diizinkan masuk, petugas harus memakai
perlengkapan khusus (topi, masker, alas kaki, pakaian khusus), harus ganti pakaian, tidak boleh
rangkap.
b. Pembagian Daerah di Sekitar Kamar Operasi
1. Daerah Publik
Daerah yang boleh dimasuki oleh semua orang tanpa syarat khusus. Misalnya: kamar tunggu
kamar operasi.
2. Daerah Semi Publik
Daerah yang bisa dimasuki oleh orang-orang tertentu saja, yaitu petugas. Pada daerah ini
biasanya diberi tulisan DILARANG MASUK SELAIN PETUGAS dan sudah ada pembatasan
tentang jenis pakaian yang dikenakan oleh petugas (pakaian khusus kamar operasi) serta
penggunaan alas kaki khusus di dalam.
3. Daerah Aseptik

Daerah aseptik merupakan daerah kamar bedah sendiri yang hanya bisa dimasuki oleh orang
yang langsung ada hubungan dengan kegiatan pembedahan, umumnya daerah yang harus dijaga
kesucihamaannya. Daerah aseptik dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:
Daerah aseptik 0, yaitu lapangan operasi, daerah tempat dilakukannya pembedahan.
Daerah aseptik 1, yaitu daerah memakai gaun operasi, tempat duk atau kain steril, tempat
instrumen dan tempat perawat instrumen mengatur dan mempersiapkan alat.
Daerah aseptik 2, yaitu tempat mencuci tangan, koridor penderita masuk.
c. Bagian-bagian Kamar Operasi
Kamar operasi terdiri dari beberapa ruang, baik itu di dalam kamar operasi maupun di
lingkungan kamar operasi:
1. Ruang Penerimaan Pasien
Ruang Penerimaan Pasien adalah ruang serah terima pre operasi Instalasi Kamar Operasi yang
dilengkapi dengan brankar, lemari tempat pakaian Instalasi Kamar Operasi bagi pasien yang
akan menjalani operasi, dilengkapi ruang ganti pasien One Day Care (ODC), lemari terkunci
untuk penyimpanan pakaian dan barang berharga milik pasien.
2. Ruang Induksi dan Premedikasi
Ruang induksi dan premedikasi adalah ruang dimana pasien dari ruang penerimaan dibawa ke
ruang induksi untuk dilakukan premedikasi, tersedia oksigen sentral.
3. Ruang Operasi I
Ruang operasi I dilengkapi meja operasi (datar, head up-head down, tilt kiri-kanan, duduk atau
setengah duduk, V atau V terbalik) secara manual. Ruang operasi I dilengkapi lampu operasi
yang mampu menerangi bagian-bagian operasi, menggunakan oksigen sentral, suction sentral,
mesin anestesi, monitor pasien, tersedianya alat kesehatan dan obat-obatan dan jenis cairan yang
bisa memenuhi kebutuhan operasi, yang tersedia dalam troli. Kamar Operasi I digunakan untuk
operasi biasa.
4. Ruang Operasi II
Ruang operasi II dilengkapi meja operasi (datar, head up-head down, tilt kiri-kanan, duduk atau
setengah duduk, V atau V terbalik) secara manual. Ruang Operasi II dilengkapi dengan lampu
operasi yang mampu menerangi bagian-bagian operasi. Mesin anestesi dilengkapi dengan tabung

penampung gas anestesi (merek Penlon), monitor EKG yang bisa terlihat tekanan darah, rekaman
jantung, nadi, saturasi oksigen, AC sentral, Suction, oksigen sentral, alat kauter (Alsa bisa
dipakai untuk TUR, bisa dipakai untuk Bifolar), tersedianya alat kesehatan dan obat-obatan, dan
jenis cairan yang bisa memenuhi kebutuhan operasi, yang tersedia dalam troli.
5. Ruang Operasi III
Ruang operasi III digunakan untuk operasi yang bersifat bersih, yang dilengkapi dengan meja
operasi yang bisa dimodifikasi beberapa posisi (datar, head up-head down, tilt kiri-kanan, duduk)
secara manual. Ruang Operasi III dilengkapi lampu operasi yang mampu menerangi bagianbagian operasi.Dilengkapi dengan mesin anestesi, monitor ECG yang bisa terlihat tekanan darah,
rekaman jantung, nadi, saturasi oksigen, AC sentral, oksigen sentral, suction sentral, alat kauter,
tersedianya alat kesehatan dan obat-obatan, dan jenis cairan yang bisa memenuhi kebutuhan
operasi, yang tersedia dalam troli.
6. Ruang Operasi IV
Ruang operasi IV digunakan untuk operasi yang bersifat bersih, yang dilengkapi dengan meja
operasi yang bisa dimodifikasi beberapa posisi (datar, head up-head down, tilt kiri-kanan, duduk)
secara manual.
Ruang operasi IV dilapisi dengan Pb yang berguna untuk mengurangi radiasi (khusus
penggunaan CArm), dilengkapi lampu operasi yang mampu menerangi bagian- bagian operasi,
mesin anestesi, monitor EKG yang bisa terlihat tekanan darah, rekaman jantung, nadi, saturasi
oksigen, AC sentral, oksigen sentral, suction sentral alat kauter, tersedianya alat kesehatan dan
obat-obatan, dan jenis cairan yang bisa memenuhi kebutuhan operasi, yang tersedia dalam troli.
7. Ruang Operasi V
Ruang operasi V digunakan untuk operasi yang bersifat bersih, yang dilengkapi dengan meja
operasi yang bisa dimodifikasi beberapa posisi (datar, head up-head down, tilt kiri-kanan, duduk)
menggunakan alat remote, meja operasi bisa dimodifikasi dengan traksi ortopedi. Ruang Operasi
V dilapisi dengan Pb yang berguna untuk mengurangi radiasi (khusus penggunaan CArm),
dilengkapi lampu operasi yang mampu menerangi bagian-bagian operasi, mesin anestesi,
monitor EKG yang bisa terlihat tekanan darah, rekaman jantung, nadi, saturasi oksigen, AC
sentral, oksigen sentral, suction sentral, alat kauter, alat kesehatan dan obat-obatan, dan jenis
cairan yang bisa memenuhi kebutuhan operasi, yang tersedia dalam troli, monitor untuk bisa
melihat tindakan operasi di ruang istirahat dokter.
8. Ruang Penyimpan Alat Steril
a. Lemari linen dan instrumen steril

Tersedia lemari untuk penyimpanan alat instrumen dan linen sudah steril terbungkus yang siap
pakai disimpan di lemari masing-masing.
b. Lemari linen non steril
Tersedia juga lemari untuk penyimpanan linen biasa, seperti baju petugas instalasi kamar operasi,
stik laken, selimut dan untuk kebutuhan linen lainnya.
9. Ruang Penyimpanan Alat Kesehatan
Tersedia lemari untuk penyimpanan alat kesehatan, sesuai jumlah inventaris.
10. Ruang Penyimpanan Obat dan Alat Anestesi
Tersedia lemari untuk menyimpan obat dan alat kesehatan anestesi yang terkunci, kulkas untuk
menyimpan obat yang memerlukan suhu tertentu.
11. Ruang Sadar Pulih atau Recovery Room
Ruang sadar pulih adalah ruang dimana pasien setelah operasi dibawa ke ruang sadar pulih untuk
diobservasi sekitar 2 jam. Ruang sadar pulih dilengkapi dengan 6 buah tempat tidur (standar
dengan hek pengaman), oksigen sentral, suction sentral, monitor pasien 6 set, persediaan cairan
infus, meja tulis, dan alat-alat untuk keperluan administrasi. Di ruang sadar pulih terdapat sebuah
komputer untuk urusan administrasi. Di ruang ini juga tersedia spool hoek, toilet. Di ruang sadar
pulih ini serah terima pasien dari instalasi kamar operasi dengan perawat ruang inap (pasien
kembali ke ruangan).
12. Ruang Pertemuan
Ruang pertemuan ini digunakan untuk pertemuan. Di ruang ini tersedia meja, kursi dan
dilengkapi dengan gambar kerangka anatomi tulang manusia, lemari buku untuk menyimpan
buku-buku.
13. Ruang Istirahat
Tersedia tempat tidur atau istirahat
14. Ruang Makan
Ruang ini digunakan untuk ruang santai sekalian ruang makan, dilengkapi dengan kursi meja
makan, sofa, televisi, kulkas, dispenser, lemari untuk menyimpan alat-alat makan, dan lainnya.

15. Ruang Ganti Wanita

Ruang ini digunakan khusus untuk wanita ganti pakaian, dengan pakaian instalasi kamar operasi.
Di ruang ini terdapat lemari pakaian gantung, lemari pakaian dan persediaan pakaian bersih
instalasi kamar operasi, dan loker yang terkunci.
16. Ruang Ganti Pria
Ruang ini digunakan khusus untuk pria ganti pakaian. Di ruang ini terdapat lemari pakaian
gantung, lemari tempat penyimpanan pakaian bersih instalasi kamar operasi dan loker yang
terkunci.
17. Kamar Mandi
Tersedia Shower untuk mandi, closet duduk.
18. Ruang Kepala Instalasi Kamar Operasi
Tersedia kursi meja, lemari kecil.
19. Ruang Kepala Urusan Pelayanan Perawatan
Tersedia kursi meja, ada lemari untuk penyimpanan dokumen atau arsip-arsip, buku.
d. Instrumen
Tabel 3.1 Daftar Instrumen Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat
1
Set Dasar I

Jumlah
1 Set

Set Dasar II

1 Set

Set Dasar III

1 Set

Set Dasar IV

1 Set

Set Dasar V

1 Set

Set Dasar VI

1 Set

Set Kecil (Ekstirpasi)

2 Set

Keterangan
Bisa dipakai untuk operasi laparotomi, dan sectio
caesar, apendiktomi.
Bisa dipakai untuk operasi laparotomy, sectio
caesar, apendiktomi.
Bisa dipakai untuk operasi laparotomi, sectio
caesar, apendiktomi.
Bisa dipakai untuk operasi laparatomi, sectio
caesar, apendiktomi.
Bisa dipakai untuk operasi laparatomi, sectio
caesar, Apendiktomi.
Bisa dipakai untuk operasi laparotomi, sectio
caesar, Apendiktomi.
Bisa dipakai untuk operasi kecil.

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

Set Hernia Anak

Set Hernia Dewasa
Set Ortopedi
Set Struma
Set Tonsilektomi
Set Pediatri I
Set Pediatri II
Set Plastik I
Set Plastik II
Set Trepanasi
Set Onkologi
Set Neurologi
Set Kuretase
Set Gall Blass atau Ginjal
Set Sectio Caesaria
Reseksi Usus Anak
Reseksi Usus Dewasa
Set Histerektomi
Set Tambahan
Set Spinal
Set Mangkok Operasi
Set Bangkok Sikat
Set Kocker
Set Vena Seksi
Liposuction
Buka Gip

1 Set
1 Set
1 Set
1 Set
1 Set
1 Set
1 Set
1 Set
1 Set
1 Set
1 Set
1 Set
1 Set
2 Set
4 Set
1 Set
2 Set
2 Set
1 Set
16 Set
15 Set
6 Set
1 Set
1 Set
1 Set
1 Set

Tabel 3.2 Daftar Instrumen Set Dasar I Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8

Nama Alat
Hak Tumpul Kecil
Hak Tumpul Besar
Hak Tajam
Gunting Benang Lancip
Gunting Benang Tumpul
Gunting Kasar
Metzemburm
Handvad Mes No 3

Jumlah
2
2
2
1
1
1
1
1

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Handvad Mes No 4
Kocker Bengkok 16 Cm
Kocker Lurus
Desinfeksi Klem
Klem 18 cm atau Klem Appendik
Doek Klem
Masquito Bengkok 12 cm
Masquito Luruus 12 cm
Naldvoeder
Onder Bending Klen
Pean Bengkok 16 cm
Peritonium Klem
Pincet Anatomis Panjang
Pincet Anatomis Pendek
Pincet Siregis Panjang
Pincet Siregis Pendek
Still Depper
Tong Spatel
Ujung Suction
Back Kock
Sonde Beralur
Sonde Wire
Masquito panjang 21 cm
Elis Klem
Jumlah Instrumen

1
6
2
1
1
5
2
2
3
1
6
4
3
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
64

Tabel 3.3 Daftar Instrumen Set Dasar II Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6

Nama Alat
Hak Tajam
Back Kock
Doek Klem
Gunting Benang Lancip
Gunting Benang Tumpul
Gunting Kasar

Jumlah
2
1
5
1
1
1

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Metzemburm
Handvadmes No 3
Handvadmes No 4
Kocker Bengkok 16 Cm
Kocker Lurus
Desinfeksi Klem
Klem 18 cm atau Klem Appendik
Langen Back Kecil
Langen Back Sedang
Masquito Bengkok 12 cm
Masquito Lurus 12 cm

1
1
1
6
2
1
1
2
2
2
2

Onderbending Klen
Pean Bengkok 16 cm
Peritonium Klem
Pincet Anatomis Panjang
Pincet Anatomis Pendek
Pincet Siregis Panjang
Pincet Siregis Pendek
Still Depper
Ujung Suction
Masquito Panjang 21 cm
Elis Klem
Sonde Beralur
Sonde Wire
Naldvoeder
Gunting Jaringan
Jumlah Instrumen

1
6
4
3
3
2
2
2
1
1
1
1
1
3
1
63

Tabel 3.4 Daftar Instrumen Set Dasar III Khusus Ortopedi Instalasi Kamar Operasi
No
1
2
3
4
5
6
7

Nama Alat
Hak Tajam Sedang
Hak Tajam Besar
Doek Klem
Gunting Benang Lancip
Gunting Benang Tumpul
Gunting Kasar
Metzemburm 20 Cm

Jumlah
2
1
5
1
1
1
1

8
9
10

Handvadmes No 3
Handvadmes No 4
Kocker Bengkok 16 Cm

1
1
4

11
12
13
14
15
16
17
18
29
20
21
22
23
26
25
26
27
28

Kocker Lurus
Desinfeksi Klem
Klem 18 cm atau Klem Appendik
Langen Back Kecil
Masquito Bengkok 12 Cm
Masquito Lurus 12 Cm
Onderbending Klen
Pean Bengkok 16 cm
Pincet Anatomis Panjang
Pincet Anatomis Pendek
Pincet Siregis Panjang
Pincet Siregis Pendek
Still Depper
Ujung Suction
Masquito Panjang 21 cm
Langen Back Ukuran 2 cm
Tong Spatel
Naldvoeder
Jumlah Instrumen

2
1
1
2
2
2
1
3
3
3
2
2
2
1
1
2
1
3
53

Tabel 3.5 Daftar Instrumen Set Dasar IV Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Nama Alat
Hak Tumpul Kecil
Hak Tumpul Sedang
Hak Tajam
Gunting Benang Lancip
Gunting Benang Tumpul
Metzemburm 20 Cm
Gunting Kasar 19 Cm
Handvadmes No 3
Handvadmes No 4
Desinfeksi Klem
Klem 18 cm atau Appendik
Klem Bengkok 16 cm

Jumlah
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
6

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Masquito Bengkok 12 cm
Masquito Lurus 12 cm
Kocker Bengkok 16 cm
Kocker Lurus 16 cm
Pincet Anatomis Panjang
Pincet Anatomis Pendek
Pincet Siregis Panjang
Pincet Siregis Pendek
KropcSonde
Ujung Suction
Masquito Panjang 21 cm
Doek Klem
Back Kock
Naldvoeder 20 cm
Naldvoeder 18 cm
Naldvoeder 14 cm
Klem Lurus atau Onderbending
Peritonium Klem
Still Depper
Elis Klem 19 cm
Jumlah Instrumen

2
2
6
2
3
3
2
2
1
1
1
5
1
1
1
1
1
4
2
1
62

Tabel 3.6 Daftar Instrumen Set Dasar V Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Nama Alat
Hak Tumpul Kecil
Hak Tumpul Sedang
Hak Tajam
Gunting Benang Lancip
Gunting Benang Tumpul
Gunting Kasar
Metzemburm 20 cm
Klem Appendik
Onderbending Klem
Handvadmes No 3
Handvadmes No 4
Desinfeksi Klem

Jumlah
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Kocker Bengkok 16 cm
6
Klem Bengkok 16 cm
6
Masquito Bengkok 12 cm
2
Masquito Lurus 12 cm
2
Kocker Lurus 16 cm
2
Pincet Anatomis Panjang
2
Pincet Anatomis Pendek
3
Pincet Siregis Panjang
2
Pincet Siregis Pendek
2
Doek Klem
5
Ujung Suction
1
Still Depper
2
Elis Klem
1
Peritonium Klem
4
Naldvoeder 18 cm biasa
2
Naldvoeder 15 cm
1
Back Kock 21 cm
1
Masquito Bengkok 21 cm
1
Back Kock 21 cm
1
Jumlah Instrumen
60
Tabel 3.7 Daftar Instrumen Set Dasar VI Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Nama Alat
Hak Tumpul Kecil
Hak Tumpul Sedang
Hak Tajam
Gunting Benang Lancip
Gunting Benang Tumpul
Gunting Kasar
Metzemburm 20 cm
Klem Musqito 20 cm
Onderbending Klem 16 cm
Handvadmes No 3
Handvadmes No 4
Desinfeksi Klem
Kocker Bengkok 16 cm
Klem Bengkok 16 cm
Masquito Bengkok 12 cm

Jumlah
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
6
6
2

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Masquito Lurus 12 cm
Kocker Lurus 14 cm
Pincet Anatomis Panjang
Pincet Anatomis Pendek
Pincet Siregis Panjang
Pincet Siregis Pendek
Doek Klem
Ujung Suction
Still Depper 20 cm
Elis Klem
Peritonium Klem
Naldvoeder 18 cm
Naldvoeder 14 cm
Hak Ginjal
Jumlah Instrumen

2
2
2
3
2
2
5
1
2
1
4
2
1
2
60

Tabel 3.8 Daftar Instrumen Set Struma Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Nama Alat
Hak Tumpul atau Langen Back
Hak Tajam
Desinfeksi Klem
Gunting Benang Lancip
Gunting Benang Tumpul
Metzemburm 18 cm
Metzemburm 16 cm
Doek Klem
Onderbending Klem
Handvadmes No 3
Handvadmes No 4
Pean Bengkok 16 cm
Pean Bengkok 14 cm
Huid Hak atau Hak Kulit
Masquito Bengkok 12 cm
Masquito Panjang 18 cm
Pean Lurus 20 cm
Pincet Anatomis
Pincet Abzon Anatomis

Jumlah
2
2
1
1
1
1
1
5
1
1
1
12
10
1
4
1
4
3
1

20
21
22
23
24
25
26

Pincet Siregis
Pincet Siregis Adson
Naldvoeder 10 cm
Naldvoeder
Elis Klem 20 cm
Kocker 16 cm
Kocker Lurus atau Still Depper
Jumlah Instrumen

2
1
1
2
1
2
2
64

Tabel 3.9 Daftar Instrumen Set Hernia Anak Instalasi Kamar Operasi
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Nama Alat
Hak Tumpul atau Langen Back
Still Depper atau Kocker Lurus 16 Cm
Handvad Mes No 3
Gunting Benang Lancip
Gunting Benang Tumpul
Gunting Kasar
Metzemburm
Doek Klem
Kocker Bengkok 10 cm
Masquito Lurus
Masquito Bengkok
Pinset Anatomi Panjang
Pinset Anatomi Pendek
Pinset Ciregis Pendek
Desinfeksi Klem
Naldvoder
Onderbending
Krop Sonde
Jumlah Instrumen

Jumlah
4
2
1
1
1
1
1
5
7
3
1
1
2
2
1
2
1
1
37

Tabel 3.10 Daftar Instrumen Set Hernia Dewasa Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Nama Alat
Hak Tumpul atau Langen Back
Still Depper atau Kocker 16 cm
Handvad Mes No 3
Handvad Mes No 4
Krop Sonde
Gunting Kasar
Metzemburm
Doek Klem
Kocker Bengkok 14 Cm
Masquito Lurus 12 Cm
Masquito Bengkok 12 Cm
Pinset Anatomi Panjang
Pinset Anatomi Pendek
Pinset Siregis Pendek
Pean Bengkok 16 Cm
Naldvoder
Onderbending
Gunting Benang Lancip
Gunting Benang Tumpul
Desinfektan Klem
Jumlah Instrumen

Jumlah
2
2
1
1
1
1
1
5
9
3
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
40

Tabel 3.11 Daftar Instrumen Set Kecil I Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Nama Alat
Desinfeksi Klem
Dok Klem
Elis Klem
Gunting Benang Lancip
Gunting Benang Tumpul
Gunting Jaring An Kasar
Metzemburm
Hak Tajam Gigi 3
Handvad Mes No 3
Handvad Mes No 4
Klem 16 cm atau circumsisi

Jumlah
1
5
1
1
1
1
1
2
1
1
2

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Klem 20 cm atau Klem App

Kocker Bengkok 12 cm
Kocker Lurus 12 cm
Masquito Bengkok 12 cm
Masquito Lurus 12 cm
Naldvoder 12 cm
Naldvoder 18 cm
Pincet Anatomis Pendek
Pinset Ciregis Pendek
S Hak
Onderbending Klem
Kerokan
Set Jarum
Jumlah Instrumen

1
3
3
2
3
1
1
3
2
2
1
3
1
43

Tabel 3.12 Daftar Instrumen Set Kecil II Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Nama Alat
Desinfeksi Klem
Dok Klem
Elis Klem 16 Cm
Gunting Benang Bengkok 13 cm
Gunting Benang Bengkok 10 cm
Metzemburm 18 cm
Metzemburm 14 cm
Hak Tajam Gigi 2
Handvad Mes No.3
Pean Lurus 15 Cm atau Onder
Kocker Bengkok 12 cm
Kocker Lurus 12 cm
Masquito Bengkok 12 cm
Masquito Lurus 12 cm
Naldvoder 18 cm
Pincet Anatomis 14 cm
Pincet Anatomis Adzon
Pinset Ciregis 14 cm
Pinset Ciregis Adzon

Jumlah
1

1
1
1
1
1
2
1
1
3
3
2
3
1
2
2
2
2

20
21
22
23
24

Kerokan
S Hak
Naldvoder 14 cm
Naldvoder Besar
Gunting Benang Lurus
Jumlah Instrumen

2
2
1
1
1
43

Tabel 3.13 Daftar Instrumen Set Pediatrik Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Alat
Pincet Anatomis
Pincet Siregis
Masquito Bengkok Kecil atau Micro
Masquito Lurus
Kocker Bengkok Kecil
Naldvoeder
Rhino Klem Sinus
Gunting Benang Lurus
Gunting Benang Bengkok
Metzemboum
Jumlah Instrumen

Jumlah
3
2
12
6
10
2
1
1
1
1
39

Tabel 3.14 Daftar Instrumen Set Plastik I Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7

Nama Alat
Pincet Anatomis Adzon 16 cm
Pincet Siregis 12 cm
Pincet Siregis 11 cm
Naldvoeder Bengkok
Naldvoder Ayu 19 Cm
Gunting Benang Lurus 13 Cm
Gunting Benang Lurus 12 Cm

Jumlah
2
1
3
1
1
2
2

8
9
10
11
12
13
14
15

Gunting Benang Bengkok 12 Cm

Gunting Benang Bengkok 11 Cm
Metzemboum Lurus 19,5 Cm
Metzemboum Lurus 16,5 Cm
Metzemboum Bengkok 16 Cm
Metzemboum Lurus 19 Cm
Pincet Anatomis Biasa 11 Cm
Pincet Anatomis Biasa 16 Cm
Jumlah Instrumen

2
1
1
1
1
1
4
1
24

Tabel 3.15 Daftar Instrumen Set Plastik II Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Nama Alat
Hak Tajam Gigi Satu
Hak Tajam Gigi 2
Gunting Supercut Hitam
Gunting Iris
Gunting Lurus
Gunting Nelson atau Tumpul
Gunting Af Heacting
Gunting Benang Ii Cm
Gunting lancip 11 Cm
Gunting Lancip 9 Cm
Gunting Metzemboum Ayu
Pincet Adzon Anatomis
Pinset Adzon Siegis
Naldvoeder Ayu
Pincet Adson Gigi 1
Jumlah Instrumen

Jumlah
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
2
1
1
18

Tabel 3.16 Daftar Instrumen Set Plastik III Instalasi Kamar Operasi
No
1

Nama Alat
Huid Hak 14 cm

Jumlah
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Naddvoeder 16 cm
Naddvoeder 14 cm
Desinfectan Klem 20 cm
Metzemboum 16 cm (hitam kuning)
Gunting Benang Lurus 14 cm
Gunting Benang Bengkok 12 cm
Gunting Benang Bengkok 12 cm (tumpul)
Gunting Aff Jahitan 10 cm
Pinset Adzon Siegis 14 cm
Pincet Adzon Anatomis 14 cm
Kocker Bengkok 12 cm
Masquito Bengkok 12 cm
Huid Hak 14 cm
Nadvoeder 16 cm
Jumlah Instrumen

1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
1
1
18

Tabel 3.17 Daftar Instrumen Set ATE atau TE Instalasi Kamar Operasi
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Nama Alat
Mouth Spider Otomatis
Alat Penekan Lidah
Pembuka Mulut atau Mouthgek
Sinar Tonsil
Tong Spatel
Naldvoeder
Tampon Tang
Tonsil Klem
Spit Mes
Speculum Hidung
Sluder Dengan 3 Blade
Kerok Adenoig No.1
Kerok Adenoid No.3
Kerok Adenoid No.4
Pincet Bayonet
Klem 45
Klem Bengkok 20 cm
Gunting Benang 20 cm
Masquito Panjang 18 cm

Jumlah
1
4
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
2
2
2
1
1

20
21

Doek Klem
Canule Suction
Jumlah Instrumen

1
1
32

Tabel 3.18 Daftar Instrumen Set Onkologi Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

Nama Alat
Doek Klem
Gunting Laxer Baby 10 Cm
Metzemboum Kilner 12 Cm
Metzemboum Kilner 15 Cm
Metzemboum Kilner 14 Cm
Gunting Standar 14 Cm
Hak Double atau Sen Miller
Hak Gigi 2 Tumpul
Hak Kuping
Hak Model L
Langen Back Mini
Handvadmes No.4
Handvadmes No.3
Kocker Bengkok 12 Cm
Kocker Bengkok 14 Cm
Kocker Bengkok 16 Cm
Kocker Lurus
Sonde
Masquito Bengkok 12 Cm
Masquito Panjang 20 Cm
Naldvoder Ayu
Naldvoeder Biasa
Pincet Anatomi Adzon
Pincet Anatomi Biasa
Pincet Ciregis Adson
Pincet Ciregis Biasa
Knop
Jumlah Instrumen

Jumlah
5
2
1
1
2
1
2
2
2
2
2
1
1
6
1
7
6
1
4
1
2
2
2
2
2
2
1
63

Tabel 3.19 Daftar Instrumen Set Trepanasi Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
18
20
21

Nama Alat
Bor Tangan
Mata Boor
Knabel Bengkok / Knabel Lurus
Spatel Otak Kecil
Spatel Otak Sedang
Spatel Otak Besar
Handvad Mes No 4
Handvad Mes No 3
Kikir
Desektor Bengkok
Desektor Lurus
Sloop Sonde Bengkok
Hoklet Yasargil atau Pengait Kulit Kepala
Pengait Gligisaw
Konduktor
Pincet Adzon Ciregis
Pengaris Stenlis
Canule Suction
Sutura
Dandy Klem
Doek Klem
Jumlah Instrumen

Jumlah
1
2
1/1
1
1
1
1
2
1
2
2
1
1
2
2
2
1
2
1
6
6
40

Tabel 3.20 Daftar Instrumen Set Ortopedi Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Alat
Hammer Kecil
Hamer Besar
Double Retrakor Besar
Doubel Retraktor Kecil
Ske Math
Raspatorium Kecil
Raspatorium Besar
Cobra Kecil
Kobra Besar
Knabel Kecil

Jumlah
1
1
2
1
1
1
1
1
2
1

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Knabel Sedang
Knabel Besar
Pemotong Wire (Wire Cutting) K
Pemotong Wire (Wire Cutting) B
Set Wire
Poin Center Reduction Clam atau Duk Klem
Verbugge Besar
Lewin Bone Holding Klem
Kikir
Desinfeksi Klem
Screw Driver (Obeng Blimbing)
Screw Driver Besar
Bone Curretang atau Kerokan
Tang Besar
Tang Kecil
Tang Cucu
Tatah
Gligisaw Holding
Respat Pacul
Drepper Kecil
Drepper Besar
Elevator Kecil
Elevator Sedang
Elevator Besar
Hak Gigi Satu Tajam
Jumlah Instrumen

1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
5
1
1
1
4
2
1
1
1
2
2
3
3
47

Tabel 3.21 Daftar Instrumen Neurologi Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8

Nama Alat
Gelfi Sedang
Adzon Besar
Adzon Sedang
Bone Cutting Lurus
Bone Cutting Bengkok
Rongeus Kecil Ayu
Rongeus Besar
Rongeuus Kecil Biasa

Jumlah
2
1
2
2
1
2
2
1

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Hernia Tang Bengkok Atas

Hernia Tang Bengkok Bawah
Hernia Tang Kecil Panjang
Hernia Ang Kecil Pendek
Hak Saraf Kecil
Hak Saraf Sedang
Bone Curet
Kop Besar
Kop Kecil
Knabel Besar
Knabel Kecil
Jumlah Instrumen

1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
25

Tabel 3.22 Daftar Instrumen Set Kuretase Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Nama Alat
Biopsi Tang
Busi No 4
Busi No 5
Busi No 6
Busi No 7
Busi No 8
Busi No 9
Busi No 10
Busi No 11
Busi No 12
Busi No 13
Busi No16
Busi No 17
Busi No 21
Cateter Logam
Cucing
Curet Mmes No 1
Curet Mmes No 2
Curet Mmes No 4
Curet Mmes No 5
Curet Mmes No 6

Jumlah
1
1
2
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
4

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Desinfeksi Klem
Doek Klem
Kogel Tang
Mikro Curet
Pincet Anatomis Panjang
Sonde Uterus
Speculum Vagina Panjang
Speculum Vagina Pendek
Tampon Tang
Tang Abortus
Jumlah Instrumen

1
2
2
1
1
1
2
2
1
1
45

Tabel 3.23 Daftar Instrumen Set Gall Blass Lama (I) Instalasi Kamar Operasi
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Alat
Timan Kecil
Timan Sedang
Timan Besar
Speder atau Pembuka Luka
Ring Klem
Klem 90 Pendek
Klem 90 Pendek
Klem 45 Panjang
Elis Klem 17 Cm
Steen Tang
Jumlah Instrumen

Jumlah
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
11

Tabel 3.24 Daftar Instrumen Set Gall Blass Baru (II) Instalasi Kamar Operasi
No Nama Alat
1
Sweet Hak
2
Sonde (No 2 sampai dengan 11 )
Jumlah Instrumen

Jumlah
2
10
12

Tabel 3.25 Daftar Instrumen Set Histerektomi I Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama Alat
Pean Bengkok Putih 20 Cm
Pean Bengkok Hitam 20 Cm
Pean Lurus Hitam 20 Cm
Kocker Bengkok 20 Cm
Kocker Lurus 20 Cm
Klem Histerektomi
Mouse
Kogel Tang
Ricaksion Panjang
Jumlah Instrumen

Jumlah
6
1
1
3
3
2
1
1
1
19

Tabel 3.26 Daftar Instrumen Set Histerektomi II Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama Alat
Pean Bengkok Putih 20 Cm
Pean Bengkok Hitam 20 Cm
Pean Lurus Hitam 20 Cm
Kocker Bengkok 20 Cm
Kocker Lurus 20 Cm
Klem Histerektomi
Mouse
Kogel Tang
Ricaksion Panjang
Jumlah Instrumen

Jumlah
5
1
1
4
2
2
1
1
1
21

Tabel 3.27 Daftar Instrumen Set SC (I, II, III, IV) Instalasi Kamar Operasi
No
1
2
3

Nama Alat
Ring Klem
Hak Besar
Ricaksion Pendek
Jumlah Instrumen

Jumlah
4
1
1
6

Tabel 3.28 Daftar Instrumen Set Reseksi Usus (I, II) Instalasi Kamar Operasi
No
1
2
3
4
5

Nama Alat
Hak Ricaksion Panjang
Hak Ricaksion Pendek
Klem Usus Bengkok
Klem Usus Lurus
Klem Kuat
Jumlah Instrumen

Jumlah
1
1
2
2
2
8

Tabel 3.29 Daftar Instrumen Set Reseksi Usus Anak Instalasi Kamar Operasi
No
1
2
3

Nama Alat
Sperder
Klem Usus
Ricaksion Kecil
Jumlah Instrumen

Jumlah
1
2
3
18

Tabel 3.30 Daftar Instrumen Set Trakeostomi Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4

Nama Alat
Hak Model
S Hak
Hak Kuping
Langen Back Kecil

Jumlah
2
2
1
2

5
6
7
8
9

Hak Tajam Gigi 2

Hak Tumpul Gigi 2
Hak Tajam Gigi Satu
Hak Tumpul Gigi Satu
Canule Tracheostomi dari Besi
Jumlah Instrumen

2
2
4
2
2
20

Tabel 3.31 Daftar Instrumen Set Vena Seksi Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Nama Alat
Gunting Benang Bengkok 9 Cm
Gunting Benang Lurus 11 Cm
Pincet Ciregis Biasa 10 Cm
Pincet Anatomis Biasa 10 Cm
Pincet Anatomis 900 12 Cm
Musquito Bengkok 12 Cm
Pean Bengkok 13 Cm
Pean Lurus 13 Cm
Handvad Mess No 3
Najdvoeder 18 Cm
Onderbending 16 Cm
Doek Klem
Jarum Pungsi No 1
Jumlah Instrumen

Jumlah
1
1
3
3
1
1
2
1
1
1
1
1
2
19

Tabel 3.32 Daftar Instrumen Set Tambahan Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4
5
6
7

Nama Alat
Ricaksion Panjang
Ricaksion Pendek
Langen Back Sedang
Handvad Mes Kuning No 4
Handvadmes Putih No.4
Handvad Mes No.3 Panjang
Sendok Kecil

Jumlah
1
1
3
1
1
1
1

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Huid Hak
Trocat
Mioma Boor
Stain Sky
Canule Suction
Peritonium Klem
Ringklem Panjang
Ringklem Pendek
Naldvoeder 26 Cm
Naldvoeder Ayu 25 Cm
Naldvoeder 21 Cm
Onderbending
Pincet Anatomis Ayu 25 Cm
Pinset Anatomis 21 Cm
Pincet Anatomis 16 Cm
Pinset Siregis 20 Cm
Pinset Siregis 16 Cm
Pean Bengkok 20 Cm Hitam
Pean Bengkok 20 Cm Putih
Ujung Suction
Tong Spetel Besar
Kocker Lurus 24 Cm
Kerokan
Ringklen Bengkok
Nadlvoeder
Jumlah Instrumen

1
1
1
1
1
8
2
2
2
1
1
1
2
1
3
1
1
2
2
2
1
2
1
2
1

Tabel 3.33 Daftar Instrumen Set Mangkok OP (15 set) Instalasi Kamar Operasi
No
1
2

Nama Alat
Mangkok
Piala Gingal

Jumlah
4
1

Tabel 3.34 Daftar Instrumen Set Spinal (16 set) Instalasi Kamar Operasi

No
1
2

Nama Alat
Cucing
Klem atau kocker

Jumlah
2
1

Tabel 3.35 Daftar Instrumen Set Mangkok Cuci Tangan (6 set) Instalasi Kamar Operasi

No
1

Nama Alat
Mangkok

Jumlah
2

Tabel 3.37 Daftar Instrumen Pembuka Gips Instalasi Kamar Operasi

No
1
2
3
4

Nama Alat
Gunting Pemottong Gips
Pembuka Gips
Gunting besar
Matahari
Jumlah Instrumen

Jumlah
2
1
1
1
5

Tabel 3.38 Daftar Peralatan Instalasi Kamar Operasi

No Nama Alat
1 Mesin Anestesi

Jumlah
4 Set

2
3

N20
Oksigen

18 Tabung
7 Tabung

4
5

Ventilator
Monitor Pasien

1 Buah
6 Set

Termohygrometer

4 Set

Keterangan
2 Buah mesin anestesi memiliki fasilitas
pembuangan gas dimesin, sedangkan 3 mesin
anestesi sistem pembuangan gas melalui pipa
yang dialirkan keluar instalasi kamar operasi.
Penlon Voltase 220 240 volt, 50 watt.
Acoma Voltase 220 voltase, 50 watt Ohmeda
voltase 220 240 volt, 60 watt
Ada persediaan di Instalasi Farmasi.
Ada persediaan di Instalasi Pemeliharaan
sarana dan prasarana.
3 buah di ruang sadar pulih. 3 buah kamar
operasi. Berkapasitas 40 watt, voltase 180250 volt
1 buah masing-masing dikamar operasi. 1

buah di ruang instrumen

7
8
9
10
11
12

Dermatome
Holter Mandrin
Suction Mola
Meja Mayo
Lampu Operasi
Cauter

1 Set
1 Set
1 Set
6 Buah
3 Buah
4 Set

13 Oxymetri

2 Buah

14 Suction Pump

7 Set

15 Meja Operasi
16 Meja Instrumen
17 Dc Shock (Defibrilator )

3 Buah
3 Buah
1 Set

18
19
20
21
22
23

1 Buah
4 Buah
1 Set
1 Set
1 set
1 Set

Lampu Sorot (Tindakan).

Syringe Pump
Microscope
Traksi Table
Autoclave
Sterilisator

24 Ambubag

6 Set

25 Endoctraheal

20 Buah

26 Laringoskop

20 Buah

27 Orofaringeal Tube

5 Buah

28
29
29
30
31
32

6 Buah
6 Buah
1 Set
1 Set
1 Set
4 Buah

Magill
Stylet
Liposuction
Blood Warmer
Pressure Infusion
Stetoskop

Masing-masing kamar operasi 1 buah.

Masing-masing ada dikamar operasi.
Masing-masing kamar operasi 1 buah.
Bertold 50 175 watt, Voltase 23o volt. Exell
50 Watt Voltase 220 -230 volt
Dewasa I buah Anak-anak 1 buah Masingmasing monitor memiliki oxymetri.
Masing-masing kamar operasi 2 buah (untuk
anestesi dan operasi ). Ada persediaan di RR
Medela Voltase 230 240 volt, 150 watt.
Suction voltase 230 volt, 100 watt.
Masing- masing kamar operasi 1 buah.
Masing-masing kamar operasi 1 buah.
Penyimpanan di R premidikasi ( mudah
terjangkau ).
Penyimpanan diruang linen.

Digunakan hanya untuk alat yang ada di

Instalasi Kamar operasi.
Penyimpanan di tiap-tiap kamar operasi dan
troli Emergensi
Penyimpanan di tiap-tiap kamar operasi dan
troli Emergensi
Penyimpanan di tiap-tiap kamar operasi dan
troli Emergensi
Penyimpanan di tiap-tiap kamar operasi. Dan
troli Emergensi
Penyimpanan di tiap-tiap kamar operasi.
Penyimpanan di tiap-tiap kamar operasi.
Berkapasitas 55 watt, voltase 230 volt
Penyimpanan di tiap tiap kamar operasi dan

33 Manometer Oksigen
(Humidifier)
34 Boor Orthopedi
35 Boor Manual
36 Loop
37 Goggle
38 Lampu THT
39 Infant Warmer
40 Patient Warmer
41 Alat WSD
42 Tensimeter Manual Berdiri
43 Brankar Standar
44 Kabel Rol
45 Pengatur Suhu (AC)

6 Buah

46 Troli Emergensi
47 Troli Penyimpanan Kasa
48 Tromol Penyimpanan Linen
(Besar Kecil)
49 Laringoskop Istimewa
50 C-Arm dan Apron 4+ (Kaca
Mata)

1 Buah
1 Buah
10 Buah

1 Set
2 Buah
1 Set
15 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
2 Buah
1 Buah
5 Buah
8 Rol
11 Buah

1 Set
1 Set

di RR.
Pemakaian di RR ( oksigen sentral ).
Syntess voltase 100 240 volt, 50 watt.
Makita voltase 220 230 volt, 305 watt.

Dimasing masing kamar operasi terdapat 2

buah dengan voltase 220 230 volt

Terima tanggal 22 Juli 2010

Terima tanggal 12 November 2011

e. Fasilitas Non Medis

1. Pintu
Bentuk pintu sliding, pintu harus selalu tertutup dengan menggunakan penutup otomatis. Pintu
selalu terawat dan tidak boleh mengeluarkan suara.
2. Ventilasi
Memakai AC dilengkapi filter dan sistem ultraclean luminay airflow. Suhu diatur antara 19-22?
C dan kelembaban udara 50-60 %
3. Sistem Penerangan
Lampu ruangan memakai lampu pijar putih tertanam di dalam langit-langit sehingga tidak
menampung debu dan mudah dibersihkan. Pencahayaan ruangan sesuai peraturan pencahayaan

pada buku ini. Lampu operasi merupakan lampu khusus yang terdiri dari beberapa lampu yang
fokusnya dapat diatur, tidak panas, terang, tidak menyilaukan dan tidak menimbulkan bayangan
4. Sistem Gas
Sistem gas sebaiknya dibuat sentral memakai sistem pipa. Sistem pipa melalui bawah lantai atau
di atas langit-langit, dibedakan sistem pipa O2 dan Nitrogen Oksida
5. Sistem Listrik
Ada sistem penerangan darurat dan sistem listrik cadangan
6. Sistem Komunikasi
Ada sistem komunikasi dengan ruangan lain di dalam rumah sakit dan ke luar Rumah Sakit
f. Instrumentasi
Semua peralatan menggunakan mobile atau troli, mempunyai roda atau diletakkan di atas troli
beroda. Semua alat terbuat dari stainless steel dan mudah dibersihkan.

g. Pembersihan
Pembersihan Harian
Setiap hari seluruh permukaan lantai kompleks kamar operasi dibersihkan dan didesinfeksi.
Setiap hari dilakukan pemeriksaan prasarana seperti
penyediaan air bersih, kelistrikan, pencahayaan, ventilasi, dan sebagainya. Pelaksana adalah
Cleaning Service dan tim kamar operasi, dan penanggung jawab adalah Kepala Instalasi Kamar
Operasi.
Pembersihan Mingguan
Seluruh permukaan dinding Kamar Operasi dibersihkan dengan cairan didesinfeksi. Lantai
dibersihkan dengan deterjen, dikeringkan dan didesinfeksi. Seluruh permukaan lain seperti
permukaan lampu operasi, troli anestesi, kabel-kabel dan selang, tabung N2O, meja operasi troli
alat kesehatan, kursi, AC dibersihkan dan didesinfeksi. Kamar mandi dibersihkan pagi sore.
Semua bahan medis yang disterilisasi kering diperiksa kapasitas formalinnya.
Pembersihan Pra Operasi
Bila jadwal operasi dilaksanakan setelah dilakukan pembersihan rutin maka ruangan bedah tidak
perlu dibersihkan lagi. Bila jadwal operasi dilaksanakan sebelum dilaksanakan pembersihan
rutin, maka segera dilakukan pembersihan ruangan operasi dan sekitarnya.

 Pembersihan Pasca Operasi

Dinding dibersihkan dan didesinfeksi

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Persiapan Lingkungan Kamar Operasi Bedah

1. Persiapan alat-alat
Semua kebutuhan perlengkapan bedah dikemas atau dibungkus dengan pembungkus steril
yang memenuhi syarat.
Kemasan atau pembungkus steril harus diperiksa terhadap:
Keutuhan dari bungkusan atau kemasan tersebut (tidak robek, tidak terbuka, tidak kotor).
Kelembaban dari kemasan atau bungkusan.
Tanggal steril harus tercantum di bagian luar pembungkus, bila lewat dari 3 x 24 jam harus
disteril ulang.
Perlengkapan bedah yang dipergunakan untuk operasi sepsis, harus segera diamankan agar
tidak menyebabkan kontaminasi.
Alat-alat bedah yang disposable tidak boleh diulang, harus segera langsung dibuang.
Tempat larutan antiseptik atau desinfektan yang dipakai di kamar bedah harus sering diganti,
paling sedikit seminggu sekali.
Alat-alat besar seperti: lampu operasi, alat-alat anestesi, troli dibersihkan dengan desinfektan
tertentu.

2. Ventilasi
Udara yang masuk kamar bedah disaring bebas debu dan kuman, filter harus sering diganti
sesuai dengan petunjuk dan harus sering diperiksa. Suhu dan kelembaban udara harus diatur,
suhu antara 200 -250 C, kelembaban antara 50-55.
Tekanan udara dalam kamar operasi sedikit lebih tinggi dari ruang sekitarnya supaya kotoran
tidak masuk ke dalam kamar operasi bila pintu dibuka.
3. Persiapan Permukaan Kamar Operasi (Dinding, Lantai, Plafon)
Klorinasi air yang dipakai untuk cuci tangan.
Dinding dan lantai dicuci dengan desinfektan tertentu (Steriliside)
B. Syarat-Syarat Bekerja di Kamar Operasi
1. Displin yang tinggi dalam menjalankan peraturan sepsis jangan banyak bicara.
2. Jangan banyak mondar-mandir dan usahakan jangan terlalu banyak orang dalam kamar
operasi.
3. Kesehatan dan kebersihan.
4. Petugas kamar operasi harus bebas dari kuman-kuman yang mudah ditularkan (karier sangat
sukar ditentukan).
5. Perlengkapan petugas:
Perlengkapan petugas yang ikut pembedahan:
Baju kamar operasi
Penutup kepala
Masker
Alas kaki atau sepatu dalam kamar operasi
Jas operasi steril
Sarung tangan steril
Perlengkapan petugas yang lain:
Baju kamar operasi

 Penutup kepala
Masker
Alas kaki
C. Lalu Lintas di Lingkungan Kamar Operasi
Pada lalu lintas ini perlu diingat adanya daerah-daerah bebas, area semirestriktik, daerah bersih
dan area restriktik.
Lalu lintas meliputi:
1. Lalu lintas Petugas
Sarana pada lalu lintas petugas harus ditentukan adanya:
Ruang ganti pakaian
Perlengkapan-perlengkapan khusus
Batas daerah bersih dan kotor
Batas-batas tersebut meliputi:
a. Petugas buka alas kaki, masuk ruang bedah lewat pintu khusus, menuju ruang ganti pakaian
(daerah bersih)
b. Petugas ganti pakaian dengan pakaian khusus bedah (tidak boleh dirangkap) dan cuci tangan.
c. Pakaian petugas disimpan dalam lemari pakaian yang sudah disiapkan.
d. Petugas masuk dalam area restriktik dalam kedaan sudah memakai tutup kepala, masker dan
alas kaki khusus.
e. Bila sudah selesai bekerja petugas keluar melalui jalur yang sama waktu masuk dengan
meletakkan kembali perlengkapan-perlengkapan yang sudah dipakai di tempat yang sudah
ditentukan.
2. Lalu lintas Penderita
a. Penderita dikirim ke ruang bedah lewat koridor transfer penderita.
b. Petugas kamar operasi menyemput dengan brankar kamar operasi di koridor transfer.
Penderita dibawa ke kamar persiapan (ganti baju dengan baju kamar operasi).

c. Dari kamar persiapan, penderita dibawa ke kamar operasi dengan memakai brankar di Instalasi
Kamar Operasi, dipindahkan ke meja operasi, brankar disimpan di luar kamar operasi (masih
dalam area restriktik).
d. Selesai operasi penderita dibawa ke kamar pemulihan atau ruang sadar pulih dengan
menggunakan Brankar Instalasi Kamar Operasi dan memakai pakaian bedah.
e. Penderita keluar dari kamar pemulihan menuju ruangan lewat pintu ruang pulih sadar.
3. Lalu lintas Alat
a. Sarana untuk lalu lintas.
Ruang untuk penyimpanan alat yang sudah steril.
Alat pengangkut: troli atau meja kecil.
b. Prosedurnya:
Sebelum operasi dimulai, semua alat yang mungkin akan dipakai sudah ada di dalam kamar
operasi.
Setelah selesai operasi, semua alat yang sudah dipakai harus segera diletakkan di loket yang
telah disiapkan tempatnya, dibawa ke Instalasi Sterilisasi Sentral bagian pengepakan.
Instrumen disiapkan oleh petugas Instalasi Sterilisasi Sentral sampai instrumen siap pakai.
Penyerahan instrumen oleh petugas Instalasi Sterilisasi Sentral lewat loket.
Alat linen yang sudah dipakai dimasukan ke dalam kantong khusus lewat loket dan dikirim ke
bagian pencucian.
Alatalat disposable yang sudah dipakai dimasukkan ke dalam kantong atau tempat khusus dan
dikirim ke bagian pembakaran.
D. Tata Laksana Pembedahan pada Penderita dengan HIV dan Hepatitis B dan C
1. Penderita direncanakan dilakukan operasi terakhir, supaya kamar operasi bisa langsung
dibersihkan setelah selesai pembedahan.
2. Harus menggunakan mesin anestesi yang bagian-bagiannya dapat disterilkan dengan
autoclave atau memakai yang disposable, dan memakai virus filter antarra endotracheal tube
dengan closed circuitnya.
3. Harus disiapkan:

a. Desinfektan yang cukup (glutaraldehyde 2 %)

b. Celemek plastik yang kedap cairan.
c. Pelindung mata dan muka.
d. Kantong plastik yang tebal dan kedap air dengan tanda khusus untuk tempat kotor yang
terkontaminasi.
4. Personil kamar operasi harus memakai celemek plastik kedap air di bawah jas operasi
memakai pelindung mata (kaca mata) dan pelindung muka, memakai sarung tangan rangkap dua.
5. Personil dalam kamar operasi sesedikit mungkin dan alat-alat yang diperlukan saja, harus ada
dua orang perawat keliling: 1 orang di dalam dan 1 orang lagi di luar untuk menghindari
kontaminasi ke luar ruangan.
6. Perawat keliling juga harus menggunakan sarung tangan, pelindung mata dan muka, celemek
kedap air di bawah jas operasi yang steril.
7. Harus memakai linen disposable, meja operasi tertutup dan kain yang kedap air, kemudian
ditutup lagi dengan kain disposable.
8. Penderita dibawa ruang pemulihan setelah sadar benar.
9. Instrumen yang telah dipakai harus dicuci dengan sabun air panas sebelum di autoclave.
Instrumen yang tidak dapat di-autoclave setelah dicuci dengan sabun air panas harus direndam
dengan sterilicide atau Natrium dichloroisocyanurate atau NaDCC (Solution) sesuai kebutuhan.
10. Perawat yang mencuci instrumen tersebut harus memakai perlengkapan seperti:
a. Sarung tangan yang kuat dan utuh.
b. Celemek plastik kedap air di bawah jas luar.
c. Pelindung mata (kaca mata), pelindung wajah ini sangat penting dengan banyaknya percikanpercikan air yang mengandung kuman.
11. Alat anestesi (closed circuit) setelah dipakai disterilkan.
12. Setelah pembedahan, kamar operasi dan alat-alat yang telah dipakai harus segera dibersihkan
dengan air sabun panas.
13. Rahasia penderita harus dijaga kecuali tanda merah status.
14. Darah dan cairan tubuh penderita harus dibakar.

15. Kamar operasi segera harus disterilkan sesuai prosedur yang berlaku di kamar operasi (1 kali
saja)

E. Tata Laksana di Ruang Sadar Pulih

1. Semua petugas di ruang sadar pulih harus bebas dari penyakit yang menular melalui
pernapasan atau udara dan bebas dari luka terbuka.
2. Prosedur kewaspadaan universal harus dipatuhi dengan merujuk pada penularan lewat darah.
3. Sebelum masuk ruang sadar pulih semua petugas harus mengganti pakaian dengan pakaian
yang khusus dipakai untuk bekerja di ruang tersebut, termasuk alas kaki, pakaian tersebut tidak
diperbolehkan dibawa ke luar ruangan, dan pakaian dari luar tidak boleh dibawa masuk.
4. Semua pengunjung harus mengenakan gaun pelindung atau gaun dan alas kaki pelindung yang
disediakan sebelum memasuki ruangan.
5. Petugas diharuskan selalu mencuci tangan dengan sabun antiseptik setiap kali kontak dengan
pasien.
BAB V
LOGISTIK

A. Alat yang Ada

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
BAB VII
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Semua petugas di ruang sadar pulih harus bebas dari penyakit yang menular melalui
pernafasan/udara dan bebas dari luka terbuka.
Prosedur kewaspadaan universal harus dipatuhi dengan merujuk pada penularan lewat darah.

 Sebelum masuk ruang sadar pulih semua petugas harus menganti pakaian dengan pakaian
yang khusus dipakai untuk bekerja diruang tersebut, termasuk alas kaki,pakaian tersebut tidak
diperbolehkan dibawa ke luar ruangan, dan pakaian dari luar tidak boleh dibawa masuk.
Semua pengunjung harus mengenakan gaun pelindung/skort dan alas kaki pelindung yang
disediakan sebelum memasuki ruangan.
Petugas diharuskan selalu mencuci tangan dengan sabun anntiseptik setiap kali kontak dengan
pasien.
BAB VIII PENGENDALIAN DAN PENINGKATAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Std. 1. FALSAFAH DAN TUJUAN.

Pelayanan di Kamar Operasi harus memiliki falsafah dan tujuan tertulis yang mencerminkan
pelayanan medis dan pelayanan perawatan agar dapat tercipta koordinasi dan kesinambungan
pelayanan pasien selama dilakukan tindakan pembedahan.
S1.P1

Falsafah dan tujuan pelayanan harus konsisiten dengan falsafah dan tujuan rumah

Skor
0
1
2

sakit.
:
= Tidak ada falsafah dan tujuan tertulis.
= Falsafah dan tujuan Kamar Operasi sedang dalam penyusunan.
= Ada falsafah dan tujuan pelayanan Kamar Operasi tertulis, tapi belum konsisten

dengan falsafah dan tujuan rumah sakit.

= Ada falsafah dan tujuan Kamar Operasi tertulis yang konsisten dengan falsafah

dan tujuan rumah sakit.

= Ada falsafah dan tujuan Kamar Operasi tertulis yang konsisten dengan falsafah
dan tujuan rumah sakit. Ditetapkan dengan keputusan Kepala Kamar Operasi.

Diketahui dan dipahami oleh karyawan Kamar Operasi.

= Ada falasafah dan tujuan Kamar Operasi tetrulis yang konsisten dengan falsafah
dan tujuan rumah sakit. Ditetapkan dengan keputusan pimpinan RS. Nyata terlihat
pada program kerja, kegiatan dan sikap-perilaku karyawan Kamar Operasi.

D.O :

Cukup Jelas

C.P :

-D
-O
-W

:
:

Falsafah dan tujuan Kamar Operasi. Upaya sosialisasi

Kegiatan dan perilaku staf Kamar Operasi yang sesuai dengan falsafah

dan tujuan.
Staf Kamar Operasi.

Skor :
Keterangan :
S1.P2

Tindakan pembedahan dilakukan sedemikian rupa sehingga menghilangkan efek

emosional dan memberi rasa aman pada pasien.

Skor
0

:
= Tidak ada kebijakan untuk menghilangkan efek emosional dan memberi rasa

1
2
3

aman pada pasien.

= Ada kebijakan tidak tertulis
= Ada kebijakan tertulis tentang informed consent.
= Ada kebijakan tertulis tentang informed consent serta kebijakan lain untuk
menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien yang

ditetapkan dengan keputusan Kepala Kamar Operasi.

= Ada kebijakan tertulis tentang informed consent serta kebijakan lain untuk
menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien yang
ditetapkan dengan keputusan Pimpinan RS; Sudah diketahui dan dipahami oleh

semua staf Kamar Operasi.

= Ada kebijakan tertulis tentang informed consent serta kebijakan lain untuk
menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien yang
ditetapkan dengan keputusan Pimpinan RS; Sudah diketahui dan dipahami oleh
semua staf Kamar Operasi disertai adanya evaluasi tentang hal tersebut.

D.O :
1. Kebijakan adalah kebijakan untuk menghilangkan efek emosional operasi
dan memberi rasa aman pada pasien, antara lain tentang infomed consent,
penyuluhan, perilaku petugas terhadap penderita, dan prosedur pre-Medisal.
2. Evaluasi adalah evaluasi kebijakan apakah sudah mencapai tujuan, apakah

sudah dapat dilaksanakan dengan baik.

3. Kebijakan tentang Informed Consent ditetapkan mengacu pada
pedoman yang dimuat dalam :
c.1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medik.
c.2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik : HK.00.06.3.5.1866,
tanggal

21 April 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik

(Informed Consent).
C.P :

-D

Dokumen tertulis berupa notulen rapat yang membahas evaluasi SPO,

-O

bukti pelaksanaan Informed Consent, keputusan pimpinan RS.

Sikap dan perilaku staf Kamar Operasi terhadap penderita dan

keluarganya.
Pasien yang akan dan sudah dioperasi, staf Kamar Operasi.

-W
Skor :
Keterangan :
S1.P3

Kemampuan pelayanan Kamar Operasi harus sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
dan masyarakat.

Skor
0
1
2
3
4
5

:
=
=
=
=
=
=

Tidak ada data untuk mengetahui kemampuan rumah sakit dan masyarakat.
Ada data tidak lengkap
Ada data lengkap belum diolah
Ada data tidak lengkap sudah diolah
Ada data lengkap, sudah diolah dan dianalisis
Ada data lengkap, sudah diolah dan dianalisis disertai rekomendasi kepada
Komite Medis dan/atau pimpinan RS tentang tindak lanjut untuk menyesuaikan
kemampuan Kamar Operasi dengan kebutuhan masyarakat.

D.O :
1. Data yang sudah dianalisis adalah data yang sudah diolah dan menghasilkan

suatu kesimpulan yang dapat dipakai untuk melakukan rekomendasi. Data

yang baru diolah menjadi bentuk grafis, belum dapat dikategorikan sebagai
sudah dianalisis.
2. Rekomendasi dibuat berdasarkan data yang sudah dianalisis.
3. Tindak lanjut adalah kegiatan untuk memantau kemajuan rekomendasi atau
usulan yang diajukan.
4. Data yang dimaksud adalah kegiatan pelayanan (per disiplin) yang dilakukan
di Kamar Operasi, dan Data Rujukan Bedah keluar

C.P :

-D
-O
-W

Skor :
Keterangan :

:
:
:

Notulen rapat, data yang sudah dianalisis, rekomendasi

Kepala Kamar Operasi, Komite Medis.

PELAYANAN RADIOLOGI
Std. 1. FALSAFAH DAN TUJUAN.
Instalasi radiologi di rumah sakit memberikan pelayanan Radiodiagnostik dan pelayanan
radioterapi sebaik-baiknya kepada penderita yang membutuhkan, dengan
memperhatikan unsur bahaya radiasi; perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi;
serta unsur cost-benefit ratio.
S.1 P.1. Radiologi dan pelayanan imaging disesuaikan dengan falsafah dan tujuan yang
terkait dengan visi misi rumah sakit.
Skor :
0 = Tidak ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi.
1 = Ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi yang tidak tertulis
dibuat oleh Kepala Instalasi Radiologi.
2 = Ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi yang tertulis, belum mengacu
pada visi, misi rumah sakit. Dibuat oleh Kepala Instalasi Radiologi.
3 = Ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi yang tertulis, belum
mengacu pada visi misi rumah sakit. Dibuat oleh Kepala Instalasi Radiologi
bersama-sama staf.
4 = Ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi yang tertulis, mengacu pada
visi, misi rumah sakit yang dibuat oleh Kepala Instalasi Radiologi bersamasama staf.
5 = Ada falsafah dan tujuan Instalasi Radiologi yang tertulis, mengacu pada
visi, misi, rumah sakit yang dibuat oleh Kepala Instalasi bersama-sama staf,
diberlakukan oleh Pimpinan Rumah Sakit.
DO :
Pelayanan Radiologi dan pelayanan imaging secara spesifik
adalah pelayanan penunjang untuk mendukung pelayanan rutin dan
pelayanan gawat darurat sesuai dengan fasilitas yang tersedia.
Falsafah Instalasi Radiologi dapat mengacu pada falsafah
dan tujuan sesuai yang tercantum dalam standar I ini.
CP :
*
D : Dokumen falsafah dan tujuan yang sudah
diberlakukan.
- Visi misi rumah sakit
*
O : Instalasi Radiologi.
*
W : 1. Kepala Instalasi/ unit Radiologi / Ketua SMF
Radiologi.
2. Staf Instalasi/unit Radiologi.
Skor :

Keterangan / Catatan :
S.1 P.2.

Pelayanan Radiologi dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan Rumah

Sakit yang ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi

disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi

kedokteran.
Skor :
0 = Tidak ada Standar Pelayanan Radiologi.
1 = Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis sesuai standar yang
ditetapkan Departemen Kesehatan, belum ada standar profesi tertulis.
2 = Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis yang sesuai dengan yang
ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi buatan Ikatan
Profesi, belum ada standar buatan SMF Radiologi dan SK pemberlakuan
dari Direktur Rumah Sakit.
3 = Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis yang sesuai dengan yang
ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi buatan Ikatan Profesi
dengan SK pemberlakuan dari Direktur, belum ada standar sendiri buatan
SMF Radiologi.
4 = Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis yang sesuai dengan yang
ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi buatan Ikatan Profesi,
standar buatan sendiri dengan SK pemberlakuan dari Direktur.
5 = Ada Standar Pelayanan Radiologi tertulis yang sesuai dengan yang
ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi buatan Ikatan Profesi,
standar buatan sendiri dengan SK pemberlakuan dari Direksi, ada usaha
untuk evaluasi mengikuti perkembangan teknologi kedokteran.
DO : Standar Pelayanan Radiologi.
Standar Profesi oleh Ikatan Profesi.
Standar oleh SMF Rumah Sakit. Apabila ada mengoperasikan
alat Multi Slice CT Scan, harus ada SOP.
SK Direktur.
CP : *
D : Dokumen-dokumen sesuai DO.
*
O :
*
W : 1. Direksi Rumah Sakit.

4.

1. 2.

Ka. Unit/ Instalasi Radiologi.

2. 3.

Ka. SMF Radiologi.

Staf Radiologi.

Skor :

Keterangan / Catatan :
S.1.P.3.

Instalasi/unit kerja Radiologi memberikan pelayanan rutin rumah sakit dan

pelayanan gawat darurat untuk 24 jam.
Skor :
0 = Pelayanan Radiologi hanya untuk pelayanan rutin rumah sakit dalam
jam kerja. Pelayanan untuk gawat darurat tidak ada. Petugas on call

1 = Pelayanan Radiologi untuk pelayanan rutin rumah sakit dan untuk

pelayanan gawat darurat dalam jam kerja dengan petugas on call.
2 = Pelayanan rutin rumah sakit dan pelayanan gawat darurat hanya dalam
jam kerja dengan petugas on site.
3 = Pelayanan rutin dan pelayanan gawat darurat terbuka 24 jam. Petugas
on call diluar jam kerja. Ekspertise hasil diluar jam kerja bukan oleh
spesialis Radiologi.
4 = Pelayanan rutin dan pelayanan gawat darurat terbuka 24 jam. Petugas
on site. Ekspertise diluar jam kerja bukan oleh spesialis Radiologi.
5 = Pelayanan rutin dan pelayanan gawat darurat terbuka 24 jam. Petugas
on site, ekspertise oleh Spesialis Radiologi diluar jam kerja.
DO : Petugas adalah Radiographer.
CP : *
D : 1. Jadwal dan absensi petugas.
2. Jadwal jaga on call spesialis radiologi .
*
O :
*
W : 1. Ka. Instalasi Radiologi.
1. 2.

SMF Radiologi.

2. 3.

Petugas

Skor :

Keterangan / Catatan :

REKAM

MEDIS

STANDARD 1.

FALSAFAH DAN TUJUAN

Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses
pelayanan medis kepada pasien.
S.1.P.1. Rekam Medis untuk setiap pasien dibuat sesuai Buku Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis (BPPRM).
Skor
:
0
= Tidak ada BPPRM
1
= Ada BPPRM, edisi lama; tidak lengkap
2
= Ada BPPRM, edisi lama; lengkap
3
= Ada BPPRM, edisi baru; tidak lengkap

4
5
D.O.

C.P. :

=
=

Ada BPPRM, edisi baru; lengkap

Ada BPPRM, edisi baru; lengkap; Telah diadakan sosialisasi kepada unit
terkait.
Penyusunan dan penetapan BPPRM harus mengacu pada Buku Petunjuk
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit yang
ditetapkan oleh Departemen Kesehatan pada bulan Januari 1997.
Rekam medis sangat dibutuhkan untuk mendukung pendidikan dan
penelitian dan juga menjadi instrumen penting dalam menangani
masalah mediko-legal yang mungkin terjadi di rumah sakit.
BPPRM diberlakukan selama 2 (dua) tahun dan harus selalu
diperbaharui melalui penetapan tertulis dari direktur rumah sakit. Yang
dimaksud dengan edisi baru ialah jika BPPRM masih berlaku didalam
kurun waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal terakhir BPPRM ditetapkan.
Yang diartikan dengan lengkap jika BPPRM memuat, (1) keputusan
direktur rumah sakit, (2) Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, (3)
semua formulir isian yang digunakan di rumah sakit, (4) semua
Juklak/SOP yang berlaku, (5) struktur organisasi unit kerja rekam medis,
(6) keputusan direktur tentang pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia
Rekam Medis.
BPPRM dapat dibagi menjadi 2 (dua) atau 3 (tiga) buku. Misalnya Buku
I memuat keputusan direktur tentang berlakunya BPPRM, Pedoman
Penyelenggaraan Rekam Medis, keputusan direktur tentang
pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia Rekam Medis, struktur
organisasi unit kerja rekam medis. Sedang, Buku II memuat keputusan
direktur tentang berlakunya BPPRM, semua formulir dan Juklak/SOP.
Yang dimaksud dengan sosialisasi adalah penjelasan kepada unit kerja
terkait agar dipahami secara garis besar isi BPPRM.

D = Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis terkini / baru.

O = W = -

Skor
Catatan /keterangan :

DAFTAR DOKUMEN PELAYANAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT AKREDITASI.WEB.ID INDONESIA
Standar Parameter Nama Dokumen
I
1
1 SK Pemberlakuan Falsafah dan Tujuan
Bidang Keperawatan
2 Notulen Perumusan Revisi dan
sosialisasi Falsafah dan Tujuan Bidang
Keperawatan
3 Evaluasi Pelaksanaan Falsafah dan

Ada/Tidak Keterangan
Ada
Ada

Ada

4
5
6
II

1
2
3

4
2

1
2

3
4
5
6
3

1
2
3
4
5
5

Tujuan Bidang Keperawatan

Kebijakan Bidang Keperawatan
Program Kerja Bidang Keperawatan
Evaluasi Program Kerja Bidang
Keperawatan
SK Dir ttg Struktur Organisasi dan
Uraian Tugas Bidang Keperawatan
Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
Rumah Sakit
Notulen Revisi Struktur Organisasi
Bidang Keperawatan
Dan sosialisasi
SK Pengangkatan Jabatan Bidang
Keperawatan
Petunjuk Pelaksanaan Praktik Klinik
Keperawatan
Perjanjian Kerjasama dengan Institusi
Pendidikan Keperawatan
Poltekes Indonesia
Poltekes .
PSIK Unibraw
..
SK Pengangkatan Pembimbing Klinik
(Clinical Instructure)
Daftar Pengiriman Mahasiswa Praktik
Laporan Pelaksanaan Kegiatan
Bimbingan Mahasiswa
Evaluasi pelaksanaan Bimbingan
Mahasiswa
SK Pemberlakuan SAK Depkes 1997
sebagai acuan
SK Pemberlakuan SAK Khusus 2008
SK Pemberlakuan Standar Asuhan
Kebidanan Depkes 2007
SK Pemberlakuan Standar Asuhan
Kebidanan Khusus 2007
Notulen revisi SAK Khusus +
Sosialisasi
Notulen penyusunan Standar Asuhan
kebidanan Khusus
SPO Pemberian Informasi

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

III

2 Hak dan Kewajiban Pasie, RS, Perawat , Ada

Dokter
3 Tata tertib pasien dan pengunjung
Ada
4 Daftar Perawat Unit
Ada
5 Jadwal Visite dokter
Ada
6 Dokumen RS tentang informasi
Ada
7 Discharge planning
Ada
8 Dokumen RM ttg pemberian informasi Ada
9 Denah Ruangan Perawatan
Ada
1 Kualifikasi Kepala Bidang
Ada
Keperawatan
2 SK Pengangkatan Kepala Bidang
Ada
Keperawatan
3 Ijazah dan sertifikat Kepala Bidang
Ada
Keperawatan
1 Standar Ketenagaan Keperawatan
Ada
2 Pola Ketenagaan Keperawatan
Ada
3 Sistem Penugasan Keperawatan
Ada
4 Program Mutasi dan Rotasi
Ada
5 Laporan Pelaksanaan Mutasi dan Rotasi Ada
1 Standar Ketenagaan Bidang
Ada
keperawatan
2 Perencanaan Ketenagaan Bidang
Ada
Keperawatan
3 Perencanaan Tenaga Keperawatan Per Ada
Unit/Ruangan
4 Evaluasi ketenagaan Bidang
Ada
keperawatan
1 Pedoman Rekrutmen
Ada
2 SK Pengangkatan Tim Rekrutmen
Ada
3 Program Rekrutmen
Ada
4 Evaluasi Kegiatan Rekrutmen
Ada
1 SOP: Pejabat Pengganti Keperawatan Ada
saat berhalangan
2 SOP: Pengaturan Jadwal Dinas
Ada
3 Format Jadwal Dinas
Ada
4 Evaluasi Penggunaan format jadwal
Ada
Dinas
1 Juklak Supervisi keperawatan
2 SOP : Perawat Pengganti Kepala Bidang Ada

3
1
2
3

VI

4
1
2
3
4
1

3
4
1
2
3
4

1
2
3
4
5
6
7
8
9

keperawatan
Saat tidak berada ditempat
Evaluasi Supervisi keperawatan
Ada
SOP: Perawat Terlatih Unit Khusus
Ada
SOP: Ketentuan Tugas Jaga Unit
Ada
Khusus
SK Pengangkatan Perawat Terlatih Unit Ada
Khusus
Jadwal Dinas Unit Khusus
Ada
Protap Pertemuan Berkala
Ada
Jadwal Pertemuan Berkala
Ada
Notulen Pertemuan Berkala
Ada
Evaluasi Pelaksanaan Pertemuan
Ada
Berkala
Standar Penghitungan Kebutuhan alat Ada
Bidang
Keperawatan
SK Penunjukkan Perawat sebagai
Ada
Panitia Pengembangan
Rumah Sakit:
Daftar Inventaris Keperawatan
Ada
Denah Tata Ruang Keperawatan
SK Penunjukkan Perawat sebagai
Ada
Panitia Pengembangan Rumah Sakit:
Anggaran Rumah Sakit
Kebijakan Rumah Sakit tentang
Ada
mekanisme Perencanaan Pengadaan Alat
Dokumen Perencanaan Pengadaan alat Ada
per unit
Daftar Inventaris alat khusus
Ada
Daftar perawat terlatih yang
Ada
mengoperasional alat khusus
SOP: Penggunaan alat
Ada
SOP: Pemeliharaan Alat
Ada
Program Pemeliharaan alat
Ada
Dokumen Daftar Pemeliharaan alat
Ada
SK Pengangkatan teknisi (Petugas yang Ada
melakukan pemeliharaan alat)
Program Kalibrasi alat
Ada
Dokumen Daftar Kalibrasi alat
Ada

1 SK Pemberlakuan Kebijakan Bidang

Ada
Keperawatan
2 SK Pemberlakuan Prosedur Pelayanan Ada
Keperawatan
3 Evaluasi Prosedur Keperawatan
Ada
4 Dokumentasi Pelaksanaan Prosedur
Ada
Keperawatan
5 Notulen revisi Prosedur Keperawatan Ada
6 Notulen sosilaisasi Prosedur
Ada
Keperawatan
7 Evaluasi Prosedur Keperawatan
Ada
1 SK Pemberlakuan Pedoman Etik
Ada
Keperawatan dan Kebidanan
2 Kerangka Acuan Pembinaan Etika
Ada
Keperawatan
3 SOP: Pembinaan Etika Keperawatan
Ada
4 Alur Penanganan Masalah Etika
Ada
Keperawatan
5 Format Laporan Kejadian
Ada
6 Dokumen Laporan Kejadian
Ada
7 Evaluasi dan Tindak lanjut Kegiatan
Ada
Pembinaan Etika
1 Program Diklat Keperawatan
Ada
2 SK Penunjukkan Koordinator Diklat
Ada
Keperawatan
3 Sistem Seleksi Kegiatan Diklat
Ada
Keperawatan
4 Laporan Pelaksanaan Kegiatan Diklat Ada
Keperawatan
5 Evaluasi Program Diklat Keperawatan Ada
1 Program Orientasi Perawat Baru
Ada
(Rumah Sakit)
2 Program Orientasi Perawat Baru (Unit) Ada
3 Laporan Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Ada
Perawat Baru
4 Evaluasi Program Orientasi Perawat
Ada
Baru
1 Program Peningkatan Mutu
ada
Keperawatan
2 SK Pengangkatan Panitia Peningkatan ada
Mutu Pelayanan Keperawatan

3 Laporan Kegiatan Peningkatan Mutu

ada
Pelayanan Keperawatan
4 Evaluasi Program Peningkatan Mutu
ada
Pelayanan Keperawatan
1 Program Peningkatan Mutu
Ada
Keperawatan
2 Kerangka Acuan pemantauan Indikator Ada
Mutu medis dan pelayanan Keperawatan
3 SK pengangkatan Perawat pemantau
Ada
Infeksi (ICN: Infection Nurse Controler)
4 Dokumen analisis , rekomendasi dan
Ada
tindak lanjut Indikator mutu medis dan
pelayanan
1 Program Pengendalian Infeksi
Ada
Nosokomial Pelayanan Keperawatan
2 Dokumen analisis , rekomendasi dan
Ada
tindak lanjut Indikator mutu medis
(terkait dengan Infeksi Nosokomial)