13

C. Intervensi
Keperawatan
N
o.

Diagnosa Keperawatan

Bersihan jalan napas

Tujuan Dan Kriteria

Intervensi
Hasil
(NIC)
(NOC)
NOC :
NIC :

tidak efektif

Respiratory status:

Definisi :

-Ventilation

Ketidakmampuan untuk

-Airway patency
-Aspiration Control

atau obstruksi dari

saluran pernafasan untuk

Karakteristik :
Dispneu, Penurunan

Kriteria Hasil:

kebutuhan
/

tracheal

suctioning
Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah

batuk efektif dan

kebersihan jalan nafas.

Pastikan
oral

-Mendemonstrasikan

mempertahankan
Batasan

Respiratory status :

membersihkan sekresi

Airway suction

klien

suara nafas yang

bersih, tidak ada

suctioning.
Informasikan

dan

dan

suara nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas

dyspneu

(mampu

sputum,

mampu

menggunakan

bernafas

dengan

untuk

(rales, wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif

atau tidak ada

Mata melebar
Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi

merokok, menghirup
asap rokok, perokok

memfasilitasi

suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang

nafas yang paten

tindakan
Anjurkan pasien untuk
istirahat

ada

dikeluarkan

dalam
normal,

napas
dari

nasotrakeal
Monitor status oksigen

pasien
Ajarkan

suara

nafas abnormal)

dan

dalam setelah kateter

frekuensi

rentang
tidak

irama

pernafasan
:

nasal

steril sitiap melakukan

nafas,

berhubungan:

dilakukan.
Berikan O2 dengan

jalan

tercekik,

Faktor-faktor yang
Lingkungan

(klien tidak merasa

dan irama nafas

dalam sebelum suction

mudah, tidak ada

pursed lips)
-Menunjukkan

keluarga

tentang suctioning
Minta klien nafas

sianosis
mengeluarkan

pada

keluarga

14

pasif-POK, infeksi
-Mampu
Fisiologis : disfungsi
mengidentifikasika
neuromuskular,
n dan mencegah
hiperplasia
dinding
factor yang dapat
bronkus, alergi jalan
menghambat jalan
nafas, asma.
nafas
Obstruksi
jalan
nafas : spasme jalan
nafas,
tertahan,

melakukan suksion
Hentikan suksion dan
berikan

oksigen

apabila

pasien

menunjukkan
bradikardi,
saturasi

O2, dll.

banyaknya

nafas buatan, sekresi

Airway Management
-

adanya

Buka

jalan

nafas,

guanakan teknik chin

eksudat di alveolus,

lift atau jaw thrust bila

adanya benda asing di

jalan nafas.

cara

peningkatan

sekresi

mukus, adanya jalan

bronkus,

bagaimana

perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan

ventilasi
Identifikasi

pasien

perlunya pemasangan
-

alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila

perlu
Lakukan

dada jika perlu

Keluarkan
sekret
dengan

fisioterapi

batuk

atau

suction
Auskultasi suara nafas,
catat

adanya

tambahan

suara

15

Lakukan suction pada

mayo
Berikan bronkodilator

bila perlu
Berikan
udara

pelembab

Kassa

basah

NaCl lembab
Atur intake

untuk

cairan
mengoptimalkan
2.

Gangguan pertukaran

keseimbangan.
Monitor respirasi dan

status O2
NIC :

NOC :

gas

-Respiratory Status : Airway Management

Definisi : Kelebihan atau

Gas exchange
-Respiratory Status :

kekurangan dalam
oksigenasi dan atau
pengeluaran
karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
-

Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
Kebingungan
Dyspnoe
Nasal faring

Buka

jalan

nafas,

guanakan teknik chin

ventilation
-Vital Sign Status

lift atau jaw thrust bila

Kriteria Hasil :

perlu
Posisikan pasien untuk

-Mendemonstrasikan

memaksimalkan

peningkatan
ventilasi
oksigenasi

dan yang

adekuat
-Memelihara
kebersihan
tanda

tanda

distress pernafasan
-Mendemonstrasikan

pasien

perlunya pemasangan
-

alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila

perlu
Lakukan

dada jika perlu

Keluarkan
sekret

paru

paru dan bebas dari

ventilasi
Identifikasi

dengan
suction

fisioterapi

batuk

atau

16

AGD Normal
Sianosis
Warna kulit abnormal

(pucat, kehitaman)
Hipoksemia
Hiperkarbia
Sakit kepala ketika

bangun
Frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal

Faktor faktor yang

berhubungan :
-

Ketidakseimbangan

perfusi ventilasi
Perubahan membran
kapiler-alveolar

batuk efektif dan -

Auskultasi suara nafas,

suara nafas yang

catat

bersih, tidak ada

-

tambahan
Lakukan suction pada

mayo
Berika

sianosis

dan

dyspneu

(mampu

mengeluarkan
sputum,

mampu -

bernafas

dengan

mudah, tidak ada

pursed lips)
-Tanda tanda
dalam
normal

adanya

suara

bronkodilator

bial perlu
Barikan

pelembab

udara
Atur intake

untuk

cairan
vital

mengoptimalkan

rentang
-

keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

Respiratory Monitoring
-

Monitor

rata-rata,

kedalaman, irama dan

-

usaha respirasi
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan

otot

tambahan, retraksi otot

supraclavicular

dan

intercostal
Monitor suara nafas,

seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena,
kussmaul,

takipenia,

17

hiperventilasi, cheyne
-

stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma

(gerakan

paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan/
tidak adanya ventilasi

dan suara tambahan

Tentukan kebutuhan
suction

dengan

mengauskultasi
crakles
pada
-

dan

ronkhi

jalan

napas

utama
auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk

3.

Ketidakseimbangan
nutrisi

kurang

NOC :

dari -Nutritional Status : Nutrition Management

kebutuhan tubuh

food

Definisi : Intake nutrisi

Intake

tidak

cukup

keperluan

Fluid -

berat badan sesuai

Berat badan 20 %
atau lebih di bawah
ideal
Dilaporkan

adanya

tinggi badan
-Mampu

dengan

adanya

makanan
Kolaborasi

alergi
dengan

gizi

untuk

menentukan

jumlah

kalori dan nutrisi yang

dengan tujuan
-Berat badan ideal
sesuai

Kaji

ahli

metabolisme -Adanya peningkatan

Batasan karakteristik :

and

untuk Kriteria Hasil :

tubuh.
-

mengetahui hasilnya
NIC :

dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
Fe

intake

18

intake makanan yang

kurang

dari

RDA

(Recomended

Daily

menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada

rongga mulut
Mudah
merasa
kenyang,
setelah

sesaat

makanan
Dilaporkan

adanya

perubahan

sensasi

rasa
Perasaan

dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi

serat

untuk

mencegah konstipasi
Berikan makanan yang
terpilih

(sudah

dikonsultasikan
-

mengunyah

kekurangan

Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein

makanan
Dilaporkan atau fakta
adanya

kebutuhan nutrisi
-Tidak ada tanda tanda

untuk

malnutrisi
Allowance)
-Tidak
terjadi Membran mukosa dan
penurunan
berat
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang
badan yang berarti
digunakan

mengidentifikasi

dengan ahli gizi)

Ajarkan
pasien
bagaimana

membuat

catatan

makanan

harian.
Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori

Berikan
informasi
tentang

kebutuhan

nutrisi
Kaji

kemampuan

ketidakmampuan

pasien

untuk

untuk

mendapatkan

nutrisi

mengunyah

makanan
Miskonsepsi
Kehilangan
dengan

yang dibutuhkan
BB
makanan

cukup
Keengganan

makan
Kram pada abdomen

untuk

Nutrition Monitoring
-

BB pasien dalam batas

normal
Monitor

penurunan berat badan

Monitor
tipe
dan

adanya

19

Tonus otot jelek

Nyeri
abdominal
dengan

atau

tanpa

jumlah aktivitas yang

-

biasa dilakukan
Monitor interaksi anak

patologi
Kurang

atau orangtua selama

-

makan
Monitor

terhadap makanan
Pembuluh
darah

kapiler mulai rapuh

Diare
dan
atau

selama makan
Jadwalkan

steatorrhea
Kehilangan

berminat

pengobatan

(rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,

jam makan
Monitor kulit kering
dan

misinformasi

kusam,

dan

mudah patah
Monitor mual

dan

muntah
Monitor

yang

berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan
mencerna
atau

atau

zat-zat
faktor
psikologis

Hb, dan kadar Ht

Monitor
makanan

kesukaan
Monitor pertumbuhan

dan perkembangan
Monitor
pucat,

gizi

berhubungan dengan
biologis,
atau

kadar

albumin, total protein,

makanan

mengabsorpsi

perubahan

pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut

Faktor-faktor

dan

tindakan tidak selama

rambut

yang cukup banyak

lingkungan

ekonomi.

kemerahan,

dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva
Monitor kalori

dan

20

intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila

lidah

cavitas oral.
Catat
jika
berwarna

dan
lidah

magenta,

scarlet
4.

Hipertermia

NOC :

NIC :

Definisi : suhu tubuh

Thermoregulation

Fever treatment

naik diatas rentang

Kriteria Hasil :

normal

Suhu

tubuh

Batasan Karakteristik:

dalam

rentang
-

Kenaikan suhu tubuh

diatas rentang normal

Serangan atau

normal
Nadi dan

konvulsi (kejang)
Kulit kemerahan
Pertambahan RR
Takikardi
Saat disentuh tangan
terasa hangat

Faktor faktor yang

berhubungan :
-

Penyakit/ trauma
Peningkatan

metabolism
Aktivitas yang

berlebih
Pengaruh medikasi/
anastesi

mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan

suhu kulit
Monitor tekanan

darah, nadi dan RR

Monitor penurunan

perubahan warna -

tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb,

dalam
-

Monitor suhu sesering

normal
Tidak

RR

rentang
ada

kulit dan tidak

ada

pusing,

merasa nyaman

dan Hct
Monitor intake dan

output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan
untuk mengatasi

penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan

intravena
Kompres pasien pada

21

ketidakmampuan/
penurunan
kemampuan untuk
-

berkeringat
Terpapar

dilingkungan panas
Dehidrasi
Pakaian yang tidak

lipat paha dan aksila

Tingkatkan sirkulasi

udara
Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil

Temperature regulation
-

Monitor suhu minimal

tiap 2 jam
Rencanakan

tepat

monitoring

suhu

secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan

RR
Monitor

suhu kulit
Monitor tanda-tanda

warna

hipertermi

dan

dan

hipotermi
Tingkatkan

cairan dan nutrisi

Selimuti pasien untuk
mencegah

hilangnya

kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien
cara

intake

mencegah

keletihan akibat panas

Diskusikan
tentang
pentingnya pengaturan
suhu

dan

kemungkinan

efek

negatif

dari

22

kedinginan
Beritahukan
indikasi

tentang
terjadinya

keletihan

dan

penanganan
emergency
-

yang

diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi

dan

penanganan
-

yang

diperlukan
Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign Monitoring

-

Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR

Catat

adanya

fluktuasi

tekanan

darah
-

Monitor VS saat
pasien

berbaring,

duduk, atau berdiri

-

Auskultasi

TD

pada kedua lengan dan

bandingkan
-

Monitor TD, nadi,

RR, sebelum, selama,

23

dan setelah aktivitas

-

Monitor

kualitas

dari nadi
-

Monitor frekuensi
dan irama pernapasan

Monitor

suara

paru
-

Monitor

pola

pernapasan abnormal
-

Monitor

suhu,

warna,

dan

kelembaban kulit
-

Monitor

sianosis

perifer
-

Monitor

adanya

cushing triad (tekanan

nadi

yang

melebar,

bradikardi,
peningkatan sistolik)
-

Identifikasi
penyebab

dari

perubahan vital sign

24

5.

Nyeri

NOC :

NIC :

Definisi :

Pain Management

Sensori

yang

tidak

menyenangkan
pengalaman
yang
aktual

dan
emosional

muncul
atau

secara

menggambarkan adanya

intensitasnya dari ringan

sampai berat yang dapat
yang

dapat

dan

dengan

penyebab

nyeri,

mampu

diprediksi

atau non verbal

Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk

menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhatihati

faktor presipitasi
-Observasi
reaksi
dari

ketidaknyamanan
-Gunakan
teknik

pengalaman

mencari

bantuan)
Melaporkan
nyeri

nyeri
yang

mempengaruhi respon
nyeri
-Evaluasi

pengalaman

nyeri masa lampau

-Evaluasi bersama pasien

manajemen nyeri
Mampu

frekuensi

mengetahui

pasien
-Kaji
kultur

(skala, intensitas,

frekuensi, kualitas dan

nyeri,

mengenali nyeri

Laporan secara verbal

durasi,

untuk

dengan

karakteristik,

mengurangi

menggunakan
Batasan karakteristik :

lokasi,

komunikasi terapeutik

berkurang

kurang dari 6 bulan.

termasuk

untuk

bahwa

durasi

komprehensif

nonverbal

nonfarmakologi

pelan

diantisipasi dengan akhir

(tahu

tehnik

Internasional): serangan
atau

Mampu

menggunakan

(Asosiasi
Nyeri

mendadak

secara

mengontrol nyeri

potensial

Studi

-Lakukan pengkajian nyeri

Kriteria Hasil :

kerusakan jaringan atau

kerusakan

Pain Level,
Pain control,
Comfort level

dan

dan tim kesehatan lain

tentang
ketidakefektifan
kontrol

nyeri

masa

lampau
tanda nyeri)
-Bantu pasien dan keluarga
Menyatakan rasa
untuk mencari dan
nyaman setelah
menemukan dukungan
nyeri berkurang
-Kontrol lingkungan yang

25

Muka topeng
Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek,
sulit

atau

gerakan

kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri

sendiri
Fokus

kerusakan

proses

berpikir,

penurunan

interaksi

orang

lingkungan)
Tingkah
distraksi,

dapat

mempengaruhi

dalam

rentang

nyeri

seperti

normal

laku

contoh

orang lain dan/atau

aktivitas,

aktivitas

berulang-ulang)
Respon
autonom
(seperti

dan kebisingan
-Kurangi faktor presipitasi
nyeri
-Pilih
dan

darah,
nafas,

nadi

dan

tonus

(mungkin

non

farmakologi dan inter

personal)
-Kaji tipe dan sumber
nyeri

untuk

menentukan intervensi
-Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
-Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
-Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
-Tingkatkan istirahat
-Kolaborasikan
dengan
dokter jika ada keluhan
dan

tindakan

nyeri

tidak berhasil
-Monitor
penerimaan
pasien

dilatasi pupil)
Perubahan autonomic
dalam

nyeri

(farmakologi,

tekanan
perubahan

lakukan

penanganan

diaphoresis,

perubahan

suhu

ruangan, pencahayaan

dan

jalan-jalan, menemui

vital

persepsi

waktu,

dengan

Tanda

menyempit

(penurunan

tentang

manajemen nyeri

otot
dalam

rentang dari lemah ke

Analgesic Administration
-

Tentukan

lokasi,

26

kaku)
Tingkah

karakteristik, kualitas,
laku

ekspresif (contoh
gelisah,

merintih,

menangis,

waspada,

iritabel,

dan

sebelum
-

nafas

nafsu

dalam

makan

dan

minum

pemberian

jenis

diperlukan

atau

kombinasi

dari

Agen

injuri

ketika

pemberian lebih dari

yang

berhubungan :

obat,

dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang

analgesik
Faktor

nyeri

obat
Cek instruksi dokter
tentang

panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan

derajat

(biologi,

kimia, fisik, psikologis)

-

satu
Tentukan

pilihan

analgesik

tergantung

tipe dan beratnya nyeri

Tentukan
analgesik
pilihan,

rute

pemberian, dan dosis

-

optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan

nyeri

secara teratur
Monitor vital

sign

sebelum dan sesudah

pemberian
-

analgesik

pertama kali
Berikan
analgesik
tepat waktu terutama

27

saat nyeri hebat

Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)