Laporan Jaga Bangsal

RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

Jumat, 12 Februari 2016
PPDS jaga : dr. Andika & dr. Yulianto
Coass jaga : Kiki & Faraida

Rekapitulasi Pasien
1.
2.

Ny.M/ 62 th / lt.5 / Demam tifoid dd TB Paru

Tn. T / 32 th / lt.4 / SIDA on ARV, observasi
vomitus

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. T
Usia
: 32 tahun
No. RM
: 824826
Pekerjaan
: tukang ojek
Status
: Menikah
Alamat
: cempaka putih
Agama
: kristen protestan
MRS
: 12 Februari 2016 23:10 WIB

ANAMNESIS
keluhan utama

pasien datang dengan mual muntah sejak 2

minggu SMRS yang dirasakan semakin memberat

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Mual muntah sejak 2 minggu yll, muntah setiap makan
dan minum, semakin memberat, frekuensi muntah
setiap hari 5-6x, volume 500 ml, isi air dan
makanan, muntah hitam (-), darah (-), badan terasa
semakin lemas, nafsu makan , minum biasa, BAK
seperti biasa, warna kuning, BAB saat ini biasa, berat
badan berkurang sejak 2 mgg sebanyak 10kg, nyeri
perut (+) di ulu hati, hilang timbul, frekuensi >1x,
durasi tidak tentu, VAS 3. Demam (+) sudah lama,
sering hilang timbul, waktu demam tidak tentu,
demam turun dengan parasetamol, batuk berdahak (-),
keringat malam (-). 7 HSMRS timbul sariawan di mulut.

Pasien memiliki riwayat menggunakan ganja, dan jarum

suntik sejak SMP
Tahun 2005 riwayat menggunakan jarum suntik bergantian
dan membuat tato (+) saat di penjara, sakit kuning (+)
selama 3 bulan, tidak diobati, sembuh sendiri.
Tahun 2006 pasien mengikuti tes HIV gratis hasilnya (+) CD4
1019, tidak mendapat terapi ARV. Pasien berhenti
menggunakan jarum suntik dan mengikuti program
methadone.
Tahun 2009 pasien menikah dan memiliki anak, tahun 2012
istri meninggal karena HIV, anak HIV (-), riw. promiskuitas (-)
Riwayat transfusi (-) penurunan BB dari awal sakit 30 kg (77
43)
Tahun 2015 mulai terapi ARV, CD4 150, pasien minum ARV
selama 6 bulan namun berhenti karena putus asa selama 4
bulan, 2 minggu SMRS pasien mulai kembali ARV karena
timbul keluhan.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu:
DM (-)
Hipertensi (-)
Asma (-)
Alergi (-)
Riwayat pengobatan
Pasien mengkonsumsi ARV
Nevirapine 2 x 200
Ericitrabine/tenofovir 200/300 1x1 tab PO

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
Istri meninggal karena HIV (+)
DM
(-)
Hipertensi (-)

ANAMNESIS
Riwayat Sosial-Ekonomi
pasien memiliki riwayat penggunaan NAPZA
sejak tahun 1997
Pasien merokok dan minum alkohol

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis : sakit sedang, gizi kurang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 90/60 mmHg
Pulse
: 88 x/min, regular, isi cukup
Respiratory rate : 18 x/min, regular
Temperature
: 36,7 0 C
Height
: 165 cm
Weight
: 43 kg
BMI
: 15,2 m2/kg (underweight )

Kepala: Normocephal
Rambut : rambut , distribusi merata
Mata
: sklera ikterik (-/-), konjungtiva
anemis (+/+), rx. pupil direk/indirek
(+/+), isokor
THT
: faring hiperemis (-)
JVP
: 5-2 cmH2O
Mulut : mukosa kering, sianosis (-), candidiasis
oral (+)

Thorax (paru):
: pergerakan dinding dada simetris,
retraksi suprasternal (-)
Palpasi
: Vokal fremitus kanan = kiri
Percussion
: sonor di seluruh lapang paru
Auscultation : VBS +/+, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Inspeksi

Thorax (Jantung):
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavivularis sinistra, kuat angkat
Perkusi: batas jantung dbn
Auscultation : suara jantung S1S2 regular.
Murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
: datar
Auskultasi : Bising usus (+) Normal,
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrik, hepar
dan lien tidak teraba pembesaran
Extremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2, turgor
normal
KGB

: tidak teraba pembesaran

Pemeriksaan Laboratorium
Jenis
pemeriksaan
HEMATOLOGI
RUTIN
Hb

Hasil

Nilai rujukan

8.4

13 18 g/dL

Ht

25

36-52 %

eritrosit

3.1

4.3 6.0 juta/uL

leukosit

9780

4000-10.000 /ul

236000

150000-400000/ul

MCV

80

80 96 fL

MCH

27

27 32 pg

MCHC

34

32 36 g/dL

trombosit

Jenis
pemeriksaan
KIMIA KLINIK

Hasil

Nilai rujukan

ureum

75

20 50 mg/dL

kreatinin

2.1

0.5 1.5 mg/dL

GDS

99

< 140 mg/dL

Na

127

135 147 mmol/L

3.3

3.5 5.0 mmol/L

Cl

93

95 105 mmol/L

RESUME
Laki-laki 32 tahun datang dengan Mual muntah sejak 2 minggu
yll, yang semakin memberat, frekuensi 5-6x, setiap habis
makan, vol 500 ml, isi makanan, badan terasa semakin
lemas, nafsu makan , BAK seperti biasa, BAB saat ini biasa,
berat badan berkurang sejak 2 mgg sebanyak 10kg, nyeri
perut (+) di ulu hati, hilang timbul, frekuensi >1x, durasi tidak
tentu, VAS 3. Demam (+) sudah lama, sering hilang timbul,
waktu demam tidak tentu, demam turun dengan parasetamol,
7 HSMRS timbul sariawan di mulut. Pasien memiliki riwayat HIV
sejak tahun 2006, mulai terapi ARV tahun 2015, CD4 terakhir
150.
PF : BMI 15.2, TD 90/60, N 88, RR 18, S 36.7
mata CA +/+ SI -/- leher KGB normal
abdomen NT epigastrik +, jantung-paru dbn

PROBLEM LIST
1.
2.

SIDA on ARV
Observasi Vomitus

Pengkajian : SIDA on ARV

Anamnesa
pasien memiliki riwayat HIV (+) sejak tahun 2006
dengan CD4 1019. tahun 2015 mulai terapi ARV dengan
CD4 150. ARV selama 6 bulan kemudian putus obat 4
bulan. 2 mgg SMRS minum ARV lagi karena muncul
keluhan. Jarum suntik (+), tatto (+), promiskuitas (-),
transfusi (-). Istri meninggal krn HIV tertular dari pasien.
RPO : Nevirapine 2 x 200, Ericitrabine/tenofovir
200/300 1x1 tab PO
Pemeriksaan fisik
tato (+) tangan kiri, kaki kanan, punggung
candidiasis oral (+)

Rencana terapi
Lanjut terapi ARV
Cotrimoxazol 1 x 960 mg PO
Kandistatin oral drop 4x1 gtt
Rencana diagnostik
Lab darah lengkap, diff.count,
SGOT-SGPT, Albumin, globulin, bilirubin T/D/I
Elektrolit , ureum, kreatinin, Ca, Mg
Foto thorax PA
CD4, HBsAg, anti HCV
UL, kultur darah, sputum, urin, dengan resistensi

HIV

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

adalah kumpulan gejala atau penyakit yang
diakibatkan karena penurunan kekebalan
tubuh akibat adanya infeksi oleh Human
Imunodeficiency Virus (HIV) yang termasuk
famili retroviridae. AIDS merupakan tahap
akhir dari infeksi HIV
HIV bisa ditularkan oleh kontak seksual baik
homoseksual atau heteroseksual, oleh darah
atau produk darah, dan oelh infeksi ibu ke
bayi baik intrapartum, perinatal, atau oleh
ASI.

Pengkajian : Observasi Vomitus

Anamnesa
Mual muntah sejak 2 minggu yll, muntah setiap
makan dan minum, semakin memberat, frekuensi
muntah setiap hari 5-6x, volume 500 ml, isi air
dan makanan, muntah hitam (-), darah (-), badan
terasa semakin lemas, nafsu makan , minum
biasa, BAK seperti biasa, warna kuning, BAB saat
ini biasa, berat badan berkurang sejak 2 mgg
sebanyak 10kg, nyeri perut (+) di ulu hati, hilang
timbul, frekuensi >1x, durasi tidak tentu, VAS 3.
Pemeriksaan fisik
TD 90/60, mukosa mulut kering, turgor kulit baik
nyeri tekan regio epigastrik, BU normal

Px. Lab : hiponatremia, hipokalemia, hipoklorida,

ureum , kreatinin
Rencana diagnostik
Urin lengkap
Rencana terapi
IVFD NaCl 0,9% 500 cc/8jam
Diet 1500 kkal/hari, protein 1,5 gr/kgBB/hari
Pasang NGT jika tidak bisa makan, ganti diet blender
Ondansentron 3 x 8 mg IV
Omeprazol 1 x 4 mg IV

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: dubia ad malam
Quo ad Functionam
: dubia ad malam
Quo ad Sanastionam: ad malam

Thank You