N DA PT

PERMISSO DE TRABALHO (PT)

ANLISE DE
RISCO N

Uso de guinchos, paltaformas

Gases, explosivos e/ou

lquidos inflamveis

Nome do Requisitante:

Altura e/ou Telhados, nveis

elevados

Eletricidade

Nome(s) do(s) Encarregado(s):

Local de trabalho:

Data

____/____/____ Horrio de inicio ____:________

Descrio do trabalho:

Perigos Potenciais:
( )
Projeo de partculas
( )
Produtos Inflamveis
( )
Choque eltrico
( )
Rudo Excessivo
( )
Queda diferena nvel - Trabalho em altura
( )
Piso escorregadio
( )
Contato de produto qumico com a pele
( )
Queda de objetos em geral
( )
Trabalho sobre telhado
( )
Concentrao de vapores orgnicos
( )
Contato ferramentas, equipamentos e peas
com cantos vivos, rebarbas
( )
Esmagamento - prensamento

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

( )

Levantamento/transporte de peso
Queda de PTA
Demolio
Escavao/desmoronamento
Queda de escada
Queda de andaimes
Radiao no ionizante
Exposio a fumos metlicos
Trabalho a quente
Manuseio produtos inflamveis (fogo, exploses)
Umidade

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Exploso
Exposio a poeiras
Exposio a gases e vapores
Manuseio de equipamento de guindar
Movimentao de mquinas
Atropelamento
Trabalho em Espao Confinado
_______________________________
_______________________________
_______________________________

Contato com superfcies ou material quente

Equipamentos Necessrios
Equipamento de Proteo Individual (EPI)
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

) culos de Segurana Incolor

) culos de segurana lente escura
) Capacete para eletricista
) Capacete com jugular - trabalho altura
) Protetor facial escudo rosto
) Protetor Auricular Plug
) Protetor Auricular Concha
) Uniforme para eletricista
) Respirador para poeiras, nvoas e fumos
) Respirador para vapores orgnicos
) Respiradores para gases cidos
) Respirador com filtros combinados
) Trava queda para corda
) Trava queda para cabo de ao
) Cinto de posicionamento
) Cinto tipo Paraquedista
) Talabarte Y
) Cinta de ancoragem

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Botina c/ Biqueira
Botina/ Biqueira
Botina de eletricista
Luva Nitrlica
Luva Ltex
Luva PVC
Luva Malha
Luva Vaqueta
Luva Raspa
Luva Isolante Classe 2 (17000 Volts)
Luva Isolante Classe O (1000 Volts)
Luva Isolante Classe 00 (500 Volts)
Perneira de raspa
Avental de raspa
Mangote raspa
_________________________________
_________________________________
_________________________________

Equipamento de Proteo Coletiva (EPC)

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

) Linha de Vida Mvel

) Linha de Vida Fixa
) Placas Sinalizao
) Isolamento de rea
) Tapumes
) Tapete Isolante
) Cones Sinalizao
) Fitas Sinalizao
) Escoramento
) _______________________________
) _______________________________
) _______________________________

Medidas Preventivas
( ) Analisar o ambiente antes de iniciar o trabalho
( ) Isolar e sinalizar a rea de trabalho NR 35.4.5.1 - a
e b
( ) Manter ou executar o trabalho desde que o local fique
livre de riscos atmosfricos, energias perigosas e da
queda de objetos ou materiais NR 18.12.5.5
( ) Autorizao somente por trabalhador com
treinamento para trabalho em altura (8h/bienal) NR
35.3.3.1
( ) Estabelecer procedimentos de resgate NR 35.6.1

( ) Deixar a escada fixada de forma ultrapassar em

1,00m (um metro) o piso superior ou atingir com
segurana a altura desejada NR 18.12.5.6

( ) Verificar para o trabalho em altura se o trabalhador

devera estar APTO e seu ASO, est na validade para a
referida atividade NR 35.4.1.2.1

( ) Fixar a escada nos pisos inferior e superior ou

adotar dispositivo que impea o seu escorregamento
NR 18.12.5.6
( ) Deixar a escada fora das proximidades de
aberturas e vos, portas ou reas de circulao NR
18.12.5.5
( ) Prender escada extensvel
( ) Fixar o andaime estrutura da construo,
edificao ou instalao, por meio de amarrao e
estroncamento, de modo a resistir aos esforos a que
estar sujeito NR 18.15.17

( ) Estabelecer procedimentos de comunicao NR

35.4.5.1 - l

( ) No excede, em altura, quatro vezes a menor

dimenso da base de apoio, quando no estaiadas
NR 18.15.18

( )Todas as fontes de energia foram desligadas,

bloqueadas ou aliviadas?
( ) Desenergizar rede eltrica, tubulaes, etc prximas ao
andaime ou escada
( ) Sinalizar equipamentos eltricos com cartes/cadeados
/chaves
( ) Trabalhador que realizar desligamento e /ou ligao da
parte eltrica legalmente habilitado
( ) Cuidados com parte eltrica, cabos e extenses
( ) Utilizar iluminao prova de exploso
( ) Embalar/amarrar peas para transporte
( ) Manter dispositivos movimentao material em
condies adequadas
( ) Afastar as mos da zona de ao de equipamentos e
ferramentas

( ) Efetuar inspeo de rotina dos EPIs, acessrios,

equipamentos de resgate e sistemas de ancoragem,
antes do incio dos trabalhos e estes esto APTOS para o
uso NR 35.5.2.1
( ) Selecionar o sistema de ancoragem e o dispositivo
anti-quedas levando em considerao o Fator de Queda,
a Zona Livre de Queda ZLQ e o Efeito Pndulo NR
35.5.3.4, NR 35.4.2 - c
( ) Orientar o trabalhador a permanecer conectado ao
sistema de ancoragem durante todo o trabalho NR
35.5.3.2
( ) Operador capacitado e treinado NR-20
( ) Proteger lquidos inflamveis e materiais
combustveis
( ) Manter cilindros gs na vertical, amarrados, local
seguro, afastados de combustveis
( ) Armazenar inflamvel em local adequado
( ) No uso de maarico, culos com lente escura
( ) Equipamento de solda com vlvula contra retrocesso de chama
( ) Manter fogo e fascas afastados de inflamveis
( ) Acender somente com acendedor de maarico

( ) No movimentar andaime/escadas com pessoas

em cima
( ) Uso de guarda-corpo e rodap no andaime
( ) Andaimes com forrao completa
( ) Colocar barras diagonais no andaime para evitar
a toro, Com rodas e elementos travados 18.15.29
( ) Utilizar linha de vida

( ) Operador capacitado e treinado NR-11

( ) Condutor/operador de veculo deve ser habilitado
( ) Dirigir em velocidade adequada s condies da via
( ) No ficar ou passar embaixo de cargas suspensas
( ) Manter escavao devidamente escorada/ tapumes

( ) Informar pessoal da rea e arredores

( ) Manter seguro o transporte de ferramentas e
materiais para o topo

( )_____________________________________________

( )_________________________________________

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( ) ____________________________________________

( )_________________________________________

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Pessoas liberadas para trabalhar

Assinatura

Observaes

Assinatura do Emitente da PT

Assinatura do Requisitante da PT

Assinatura do
encarregado/supervisor

35.4.8.2 A Permisso de Trabalho deve ter validade limitada durao da atividade, restrita ao turno de
trabalho, podendo ser revalidada pelo responsvel pela aprovao nas situaes em que no ocorram
mudanas nas condies estabelecidas ou na equipe de trabalho.