SEGURIDAD INDUSTRIAL

FORMATO PARA REPORTAR UN

ACCIDENTE, CASI ACCIDENTE O
CONDICION INSEGURA

American Renewable Fuel Suppliers

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El Reporte del Evento puede ser llenado por el empleado, por su supervisor o por cualquier persona con el conocimiento del evento.
Deber ser validado por el Coordinador de Seguridad Industrial en todos los casos.

Para ser llenado por la persona que hace el reporte

Tipo Evento:

Accidente

Perdida o Dao a Propiedad

Casi-Accidente

Condicin Insegura

Nombre Afectado: _______________________________________________________Cdigo: ___________

Fecha del evento (M/D/A):

___________________

Hora del evento: _______________________

Lugar / rea especfica del evento o condicin: __________________________________________________

Tipo Contrato:

Permanente
Eventual
Por obra da
Contratista (Nombre de la Empresa) _______________________________________

Descripcin: (Si requiere ms espacio usar una hoja adicional)

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Ubicacin:

Terminal ARFS
Muelle

En trayecto
Otros (ubicacin): ____________________________

Nombre de quien reporta: _________________________________________

Para ser llenado por la Clnica Autorizada (si aplica)

Clasificacin:

Incapacidad total permanente

Incapacidad parcial permanente

Accidente con prdida de tiempo

Fatalidad

Tratamiento mdico / Primeros Auxilios

Tipo de Lesin:
Cuerpo extrao en los ojos

Zafadura /luxacin

Contusin

Punturas

Quemaduras por sustancia

Traumatismo

Hernias

Cortaduras

Desgarraduras

Conmocin cerebral

Amputacin

Fracturas

Quemaduras / escaldaduras

Choque elctrico

Asfixia

Astillas y cuerpos extraos

Torceduras / esguinces

Envenenamiento / intoxicacin

Otra: ________________________________________________________________________________
Das de incapacidad: _________

Nombre de quien atendi: _________________________________

Validacin Seguridad Industrial:__________________________

Fecha investigacin: _______________