BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1PENGKAJIAN
3.1.1. Identitas Pasien
a. Nama
: TN. H
b. Jenis Kelamin
: Laki-laki
c. Umur
: 78 tahun
d. Agama
: Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pendidikan
: SMP
g. Pekerjaan

: Pegawai TU SD

h. Alamat

: Tebingtinggi

i. Alasan Masuk Panti : Tn. H masuk ke unit rehabilitasi sosial dengan datang sendiri karena
kehilangan keluarga dan termasuk keluarga tidak mampu.
3.1.2. KELUHAN UTAMA
Tn. H mengatakan kakinya sakit sehingga sering mengalami kesulitan pada saat berjalan.
Pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST: Tn. H mengeluhkan saat ini sedang nyeri di
bahu sebelah kanan. Pengkajian nyeri dengan menggunakan PQRST: P= nyeri terasa terutama
setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan bergerak.
Q
= nyeri nyut-nyutandan cekot-cekot
R
= nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan.
S
= skala nyeri 4 (nyeri sedang).
T= nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan durasi yang tidak menentu.
Tn. H juga mengatakan dirinya juga menderita tekanan darah tinggi bahkan mencapai 180/100
mmHg, saat dikaji tekanan darahnya 140/80 mmHg. Tn. H
mengatakan kepalanya terasa cengeng.
3.1.3. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Tn. H mengeluhkan saat ini sedang nyeri di bahu sebelah kanan. Pengkajian nyeri dengan
menggunakan PQRST:
1. P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika digunakan bergerak. Q=
nyeri nyut- nyutan dan cekot cekot.
R= nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan, terutama pada bagian pergelangan lengan.

S= skala nyeri 4 (nyeri sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengan

durasi yang tidak menentu.
2. Cara mengatasi dan hasilnya : Tn. H mengatakan bila sakit Tn. H memeriksakan kesehatannya
pada hari Kamis saatpemeriksaan kesehatan. Tn. H tidak pernah melakukan kompres hangat
sebelumya.
3.1.4. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Riwayat Operasi Tn. H mengatakan sudah pernah dioperasi hernia scrotalis dextra.
2. Riwayat Hospitalisasi Tn. H mengatakan pernah dirawat di rumah sakit karena harus dioperasi
hernia scrotalis dextra . Tn. H baru masuk panti wredha sekarang ini.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu (yang terdiagnosa oleh dokter ataupun tidak) Tn. H mengatakan
pernah mengalami penyakit hernia scrotalis dextra dan harus dioperasi pada tahun 2011. Tn. H
juga memilki riwayat hipertensi bahkan pernah mencapai 180/100 mmHg. Namun saat dikaji
tekanan darah Tn. H 140/80 mmHg.
4. Riwayat Penyakit Kronis yang Diderita Tn. H tidak mempunyai riwayat penyakit kronis.
5. Riwayat Alergi (terhadap makanan atau obat-obatan) Tn. H tidak mempunyai alergi terhadap
makanan ataupun obat-obatan.
3.1.5.PENGKAJIAN KEPERAWATAN 11 POLA FUNGSIONAL GORDON A.
A.Health promotion & management
1. Kebiasaan kesehatan yang dijalani penerima manfaat (PM) Tn. H mengatakan kegiatannya
sehari-hari adalah membantu membersihkan halaman, mencuci piring, dan membantu
memperbaiki barang-barang milik panti yang rusak. Tn. H mengatakan suka merokok tetapi Tn.
H tidak pernah minum minuman beralkohol
2. Manajemen penyakit yang diderita (termasuk obat-obatan; kepatuhan terhadap saran
dokter/perawat) Tn. H mengatakan bila sakit, Tn. H memeriksakan saat jadwal pemeriksaaan
kesehatan yaitu hari Kamis.
3. Perilaku pencarian pelayanan kesehatan Tn. H mengatakan pada saat sakit, Tn. H
memeriksakan kesehatannya saat jadwal pemeriksaan kesehatan (Hari Kamis)..
B. N u t r i t i o n
Tn. H mengatakan sebelum masuk panti, Tn. H tidak pasti makan berapa kali. Setelah masuk
panti, Tn. H makan 3 kali sehari dan menu sesuai yang disediakan oleh panti. Tn. H minum air
putih dengan frekuensi tidak menentu. Tn. H mengatakan tidak pernah ada masalah dengan
makan dan minumnya. Nafsu makannya baik, dan tidak mengalami kesulitan dalam menelan
sehingga setiap makan porsinya selalu habis. Tn. H tidak mengkonsumsi suplemen atau vitamin
serta tidak menjalani diet khusus. Berat badan Tn. H saat ini 57 Kg dan tinggi badannya 161 cm,
IMT-nya 22,00 (normal). Dalam hal makan, Tn. H mampu makan dan minum secara mandiri,
hanya saja dalam pengambilannya dibantu oleh pengasuh.

Screening malnutrition dengan menggunakan Determine Nutrition

1. Saya memiliki penyakit atau kondisi yang membuat saya mengubah macam dan atau jumlah
makanan yang saya makan = tidak (0)
2. Saya makan lebih sedikit daripada 2 meal per hari = tidak (0)
3. Saya makan sedikit buah dan sayur atau produk susu = tidak (0)
4. Saya minum 3 atau lebih bir, minuman keras atau wine hampir setiap hari = tidak (0)
5. Saya memiliki masalah gigi dan mulut yang membuat saya kesusahan untuk makan = tidak (0)
6. Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk membeli makanan yang saya butuhkan = tidak
(0)
7. Saya makan sendiri disetiap waktu = ya (1)
8. Saya makan obat 3 atau lebih sesuai dengan obat yang diresepkan maupun obat bebas setiap
hari = tidak (0)
9. Tanpa saya inginkan, saya kehilangan berat badan 10 pon dalam waktu 6 bulan terakhir =
tidak (0)
10. Saya tidak selalu secara fisik mampu untuk berbelanja, masak, dan atau makan secara
mandiri = tidak (1)
Total = 1 (tidak mengalami gangguan nutrisi)
Kesimpulan: berdasarkan pengkajian dengan menggunakan Determine Nutrition,
ternyata Tn. H tidak mengalami gangguan nutrisi.
C. E l i m i n a t i o n (BAK dan BAB)
Tn. H mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri dikamar mandi. Tn. H BAK 5-7 kali
sehari, warnanya tidak diketahui, konsistensinya cair,
dan baunya khas bau pesing, begitupun juga dengan frekuensi BAB
-nya, dalam sehari belum tentu Tn. H BAB, jumlahnya cukup, warnanya kuning kecokelatan,
konsistensinya padat, dan baunya khas.
D. A c t i v i t y & E x e r c i s e
Tn. H mengatakan aktivitas sehari-harinya cukup banyak antara lain membersihkan halaman,
mencuci piring, membersihkan wisma, membentu memperbaiki barang yang rusak, dan lain-lain.

Pengkajian Fungsional: ADL

1. KATZ Indeks
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kegiatan

Mandiri

Mandi
Berpakaian
Ke kamar kecil
Berpindah tempat
B.A.K/B.A.B
Makan/Minum

Bantuan

Skor Total: mandiri

Kesimpulan: Tn. H merupakan penerima manfaat yang memiliki kemampuan mandiri dalam
pemenuhan Activity daily living (ADL)
2. Lawton-Brody
A. Kemampuan
menggunakan telepon
Mampu menggunakan
telepon
B. Berbelanja
Mampu Berbelanja

E.Mencuci
1

F. Cara Bertransportasi
Melakukan perjalanan dengan angkutan
umum mandiri
G. Bertanggungjawab dengan
pengobatannya sendiri
Mampu mengatur pengobatannya

H. Kemampuan mengatur keuangan

Mampu mengatur uang

Skor

C. Menyiapkan makanan
Tidak membutuhkan
bantuan untuk menyiapkan
dan menyajikan makanan
D. Menjaga rumah
Selalu dapat berpartisipasi
melakukan tugas rumah
Skor

Semua cucian dilakukan mandiri

Total skor = 1
Kesimpulan: Tn. H mempunyai fungsi mandiri
Pengkajian risiko jatuh/ Screening risiko jatuh dengan menggunakan Tinnetti Balance Asessment
Sesi Keseimbangan
Manuver

Kriteria

Skor

Total

Keseimbangan ketika duduk

Tegak/tidak goyah

Bangun dari kursi

Mampu tanpa menggunakan

lengan untuk bangun

Usaha untuk bangun

Mampu bangun dengan 1

usaha

Keseimbangan berdiri pada 5 detik

pertama

Tidak goyah, tanpa alat

bantu/yang lainnya

Keseimbangan ketika berdiri

Tidak goyah, tidak butuh

bantuan

Disentil atau didorong perlahan

*pemeriksa dapat mendorong PM
dibagian sternum atau klavikula
Mata tertutup

Tidak goyah

Tidak goyah

Berputar 360

Berlanjut

Duduk

Aman, gerakan pelan

11/16

11/16

Skor Keseimbangan

Sesi Galt
Manuver
Indikasi berjalan
Langkah (panjang dan

Kriteria
Tidak ada tahanan
Kaki kiri dapat

Skor

Total
1
1

1
1

lebar)

Foot clearance
(saat melangkah apakah
kaki dapat diangkat dari
lantai atau hanya digeser)
Step symmetry
(panjang langkah kaki
kanan dan kiri sama atau
tidak)
Langkah berkelanjutan
Arah jalan
Posisi tubuh

Waktu berjalan

melewati sepenuhnya
kaki kanan saat
menapak/melangkah
Kaki menyentuh
tanah/lantai

Kaki kanan dan kiri

berjalan hampir/bahkan
sesuai

Berkelanjutan
Lurus tanpa alat bantu
Tidak goyah, lentur,
menggunakan lengan
atau alat bantu
Tumit menyentuh
tanah/lantai

1
1
2

1
1
2

Skor Galt

8/12

8/12

Skor Keseimbangan

11/16

11/16

Total Skor = Keseimbangan + Galt

19/28

19/28

Skor Tinnetti = 19 (Risiko Jatuh Sedang)

Kesimpulan: Berdasarkan screening risiko jatuh dengan menggunakan Tinnetti Balance
Asessment Tn. H memiliki risiko jatuh yangsedang.
Tn. H mengalami keterbatasan mobilisasi sehingga perlu dilakukanscreening untuk mengkaji
risiko terjadinya pressure ulcer dengan menggunakan Braden Scale
Persepsi Sensori
Kemampuan untuk merespon
bermakna terhadap tekanan
terkait ketidaknyamanan

Tidak ada penurunan

Merespon perintah lisan.
Tidak ada penurunan
sensorik yang akan
membatasi kemampuan untuk
merasakan atau mengatakan
rasa sakit atau kegelisahan

Kelembaban
Sejauh mana kulit terpapar
kelembaban

Sangat lembab
Kulit sering terpapar lembab,
tetapi tidak selalu lembab.
Linen harus diubah

setidaknya sekali pergeseran

Kegiatan
Tingkat aktivitas fisik

Sering berjalan Berjalan di

luar ruangan setidaknya dua
kali sehari dan setidaknya
selama dua jam setiap jam
bangun
Mobilitas
Tidak ada Batasan Membuat
Kemampuan untuk mengubah besar dan sering perubahan
dan mengendalikan posisi
posisi tanpa bantuan
tubuh
Nutrisi
Pola asupan makanan yang
biasa

Gesekan & Geser

unggul Santapan sebagian

besar setiap kali makan. tak
pernah menolak makan.
Biasanya makan total 4 porsi
atau lebih daging dan produk
susu. Kadang-kadang ngemil
di antara waktu makan. Tidak
memerlukan suplementasi
Tidak ada masalah semu
Bergerak di tempat tidur dan
di kursi secara independen
dan memiliki cukup kekuatan
otot untuk mengangkat
sepenuhnya selama bergerak.
Menjaga posisi yang baik di
tempat tidur atau kursi

Total Skor

21

Skor 17 (Berisiko rendah)

Kesimpulannya: Berdasarkan screening menggunakan Braden Scale Tn. H berisiko sedang
untuk terjadi pressure ulcer.
I. Sleep
Biasanya Tn. H tidur malam dari jam 20.00 dan bangunnya tidak menentu dikarenakan Tn. H
sering terbangun dan sulit untuk tidur kembali. Tn. H
memang tidak mengalami masalah tidur dimalam hari karena suasana panti yang nyaman
J. Persepsi-Sensori & Kognitif
Tn. H mengatakan iangatannya masih kuat. Berikut hasil screening dengan
menggunakan MMSE dan Clock Drawing

Screening menggunakan MMSE

ORIENTATION
Skor
Tahun berapa sekarang?

Musim apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan

jika terjadi diawal/akhir musim)

Bulan apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika hari pertama/terakhirdari bulan)
1
Apa nama hari ini? (Memungkinkan terjadi kesalahan
jika dekat tengah malam)
Nama negara kita sekarang?

Apa nama kota/kabupaten kita sekarang

Apa nama kecamatan kita sekarang? (Jika pedesaan,

tanyakan apa daerah)

Apa nama bangunan /tempat kita sekarang ini? (Nama atau jenis)

Apa nama lantai atau ruangan digedung /tempat kita sekarang ini

Total skor
PENDAFTARAN

10

Dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga kata. Anda katakan ulang ketika saya sudah
selesai. Siap? (jawab dalam waktu 1 detik): Baca cara ini
------------------------------------------- centang item yang digunakan
0123
Percobaan pertama
Apel
Koin
Kursi
3
Ulangi
Percobaan ulang
Bola
Mobil
Lakilaki
Percobaan ulang kedua
Sepatu
Bendera
Pohon
sampai 5
kali (sampai pasien dapat mengulang semua 3 kali), tetapi nilai hanya pada percobaan pertama.
Jumlah percobaan: 3 kali
SKOR 3

PERHATIAN DAN PERHITUNGAN [Serial 7s]

Sekarang saya ingin Anda untuk mengurangi 7 dari 100.
Kemudian terus mengurangi 7 dari setiap jawaban sampai saya menyuruh Anda untuk berhenti.
100 diambil 7? (Jika diperlukan katakan, terus).
0
1
Catatan tanggapan: _______________

(Nilai 1 poin untuk setiap jawaban yang dikurangi 7

dari jumlah sebelumnya. Maksimum 5)

SKOR 0
Jangan kasih tahu pasien, tadi hitung-hitungannya sampai di mana (atau memberi tahu jawaban
yang benar). Jika mereka kehilangan jalur, katakan sesuatu seperti, "Berikan tebakan terbaik
Anda. "
Jika pasien menolak untuk melakukan seri 7 atau jelas tidak mampu, ganti item WORLD
(DUNIA) di bawah ini.
Eja WORLD (DUNIA) secara maju (perbaiki kesalahan ejaan apapun), kemudian mundur (Skor
mundur ejaan - 1 poin untuk setiap huruf yang muncul dalam urutan yang benar)
SKOR 0
MENGINGATKAN KEMBALI
Apa tiga kata yang masih dapat Anda ingat?
1
Mobil

0123

Kertas

Skor 1 poin untuk setiap item

yang benar, maksimal 3. Jangan meminta tetapi jika tidak ada respon, katakan "Luangkan waktu
sejenak" atau "Coba tebak"
SKOR 2
PENAMAAN
Skor
Apaini? (poin untuk pena atau pensil)

Apaini? (Poin untuk jam tangan)

Alternatif benda-benda umum (misalnya, gelas, kursi, dan kunci) dapat digunakan. Masingmasing 1 poin untuk nama yang benar dari keseluruhan, atau sebagian benda.

SKOR 2

PENGULANGAN
Dengarkan baik-baik, saya akan meminta Anda untuk mengulangi apa yang saya katakan.
Siap?
" Memasak kue kering dengan gembira." Sekarang Anda katakan itu
1
Item alternatif: "Tidak JIKA, DAN, atau TETAPI."
SKOR 1
PEMAHAMAN
Dengarkan baik-baik karena saya akan meminta Anda untuk melakukan sesuatu. (Kasih
kertasnya setelah perawat memberikan instruksi yang lengkap)
Ambil sepotong kertas menggunakan tangan kanan / kiri (non dominan),
1
lipat dua,
1
dan letakkan di lantai.
1
SKOR 3
MEMBACA
Silakan Baca dan lakukan seperti apa yang dituliskan
(Gunakan halaman terpisah)
TUTUP MATA ANDA

SKOR 1
MENULIS
SKOR 1
GAMBAR
Skor 1 poin jika gambar terdiri dari dua angka 5-sisi yang bersinggungan untuk membentuk
Angka 4 sisi.
SKOR 0
TOTAL SKOR MMSE 17
Kesimpulannya: Berdasarkan screening dengan menggunakan MMSE maka interpretasi hasil
untuk fungsi kognitif Tn. H yaitu terdapat kerusakan aspek fungsi mental yang berat.
Screening dengan menggunakan Clock Drawing

Tidak ada alasan untuk menuliskan jam

a) Tidak ada kemauan untuk menulis

b) Hanya menulis nama
c) Tidak ada kemiripan gambar jam

Screening fungsi Penglihatan dengan menggunakan Snellen Chart

Tidak dilakukan screening fungsi penglihatan dengan menggunakan Snellen Chart dikarenakan
keterbatasan alat.
Screening fungsi Pendengaran dengan menggunakan Whispered Voice
Berdasarkan screening menggunakan whispered voice, Tn. H tidak mengalami
gangguan pendengaran (Lulus).
K.Konsep Diri
Keadaan emosi yang dimiliki Tn. H cukup stabil, Tn. H tidak suka marah-marah kepada teman
se-wismanya. Tn. H lebih suka diam dan mengalihkan ke pekerjaanya daripada marah-marah.
Tn. H mengatakan betah tidak betah berada dipanti. Dia mengatakan betahnya berada dipanti
yaitu ada yang memberi makan, dan ada yang mengurusnya. Sementara tidak betahnya berada
dipanti yaitu tidak bisa pergi kemana-mana dan kadang suka merasa bosan. Tn. H mengatakan
sangat senang dikunjungi oleh mahasiswa dan tidak merasa keberatan ketika harus ditanya-tanya
oleh mahasiswa. Tn. H mengatakan senang karena ada teman mengobrol sehingga dia tidak
kesepian lagi. Kontak mata Tn. H pada saat pengkajian terjaga dan stabil artinya Tn. H tetap
menatap mata lawan bicaranya pada saat mengobrol, suaranya jelas dan intonasinya sedang
(tidak terlalu cepat dan tidak terlalu lambat), Tn. H tampak rileks dan santai pada saat berbicara.
Penilaian terhadap diri
Harga diri: Tn. H mengatakan semakin tua semakin tidak percaya diri dengan keadaannya.
apalagi sebelum masuk panti, Tn. H hanya hidup sebatang kara.
Citra tubuh: Tn. H tidak mempunyai cacat fisik. Namun, bahu kanannya sering terasa nyeri.
Peran: Tn. H merupakan seorang duda. Dia mengatakan istrinya sudah meninggal. Tn. H
mempunyai 2 orang anak dan 5 orang cucu. Namun demikian, anaknya tinggal di Sumatera dan
Kalimantan.
Identitas diri: Tn. H merupakan seorang plaki-laki berusia 78 tahun.
Ideal diri: Tn. H mengatakan keinginannnya saat ini yaitu hidup bahagia tanpa ada yang
mengganggunya.

Screening dengan menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)

N
Pertanyaan
Jawaba
O
n
1
2
3
4
5

Apakah anda merasa puas dengan kehidupan anda?

Apakan anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat atau kesenangan anda?
Apakan anda merasa kesepian?
Apakan anda sering merasa bosan?
Apakan anda mempunya semangat yang baik setiap

Nilai

Ya
Tidak

0
0

Tidak
Ya
Ya

0
1
0

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

waktu?
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
kehidupan anda?
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
menyenangkan?
Apakah anda saat ini merasa tidak berharga?
Apakah anda merasa penuh semangat
Apakah anda merasa keadaanmu tak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya
daripada anda?

Skore

Ya

Ya

Ya
Tidak

1
0

Ya

Ya

Tidak
Ya
Tidak
Ya

0
0
0
1

Kesimpulan: Tn. H tidak mengalami depresi karena skornya 5

L.Pola Hubungan
Tn. H merupakan seorang duda. Istrinya sudah meninggal dan mempunyai 2 anak. Tn. H
mengatakan tidak ada dukungan dari keluarganya karena dia keluarganya jauh dan sudah
kehilangan kontak. Tn. H masuk ke panti wredha atas keinginan sendiri. Selama di panti, tampak
Tn. H adalah seorang yang pekerja keras dan suka membantu.
M.Seksualitas
Tn. H mengatakan sejak istrinya meninggal, dia tidak pernah berhubungan seksual lagi dan
merasa sudah tidak pernah memikirkan hal tersebut lagi apalagi dengan kondisinya saat ini yang
sudah tua.
N.Pola Koping-Toleransi terhadap Stress
Tn. H mengatakan banyak sekali hal-hal yang sebenarnya bisa membuatnya stress, tetapi Tn. H
selalu berusaha sabar dan tegar menghadapi semua masalahnya. Tn. H menyadari kalau dirinya
hidup seorang diri disaat usianya sudah lanjut, dia juga menyadari akan kondisi fisiknya yang
sudah tidak sekuat dulu. Kadang dia merasa beruntung karena bisa berada dipanti, bisa
mendapatkan makan gratis dan ada yang mengurus tetapi kalau sudah bosan dengan aturanaturan panti, tidak jarang Tn. H juga mempunyai keinginan untuk pulang dan keluar dari panti.
O.Pola Nilai-Keyakinan (Spiritualitas)
Tn. H mengatakan dirinya beragama islam dan suka menjalankan solat. Tn. H rajin mengikuti
sholat berjamah di masjid. Tn. H mengatakan tidak mempunyai rencana untuk masa depan, Tn.
H hanya ingin hidup bahagia saja sampai meninggal nanti.
3.1.5.PEMERIKSAAN FISIK

A.Penampilan Umum
1.Keadaan umum
2.Kesadaran

: cukup
: compos mentis, GCS=15 E4; M6; V5

B.Tanda-Tanda Vital
1.Tekanan darah
: 140/80 mmHg 2.
Nadi
: 85x/menit 3.
Pernafasan
: 18x/menit 4.
Suhu
: 36,8C
C.Pemeriksaan Head To Toeatau Pendekatan Per Sistem
1.Integumen
Warna kulit Tn. H cokelat tua, tampak kulitnya sudah keriput.
2.Kepala
Bentuk kepala Tn. H mesosefal.
3.Rambut
Rambut Tn. H beruban semua, pendek dan tampak cukup rapi. Tn. H selalu tampak memakai
peci.
4.Mata
Sklera anikterik, konjungtiva ananemis, tampak ada bagian putih mengelilingi bagian hitam mata
dan kurang bersih.
5.Hidung
Bersih, tidak ada sumbatan, dan tidak ada polip.
6.Telinga
Bersih, tidak terlihat ada kotoran, dan fungsinya masih normal.
7.Mulut
Bibir tampak berwarna agak kehitaman, tidak sianosis, giginya sebagian yang tanggal, kurang
bersih begitupun juga dengan lidahnya.
8.Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
9.Dada
Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada/intercostal, vocal premitusmerata disemua
lapang paru, auskultasi paru-paru terdengar vesikuler, suara jantung reguler.
10.Abdomen
Tampak tidak ada lesi, bekas luka dan tidak ada benjolan, bising usus terdengar 12x/menit,
perkusi terdengar suara tympani.
11.Sistem Perkemihan
Tn. H biasanya BAK 5-7 kali sehari. Menurut Tn. H, ia tidak pernah mengompol karena masih
dapat menontrol ketika ingin BAK
12.Sistem Muskuloskeletal
Tn. H mengatakan bahu sebelah kanannya sakit karena Tn. H sering bekerja. Kaki Tn. H kadang
pegal linu tetapi rasa nyerinya tidak separah yang bahu sebelah kanan.
3.2.INFORMASI PENUNJANG

Tidak ada (Baik diagnosa medis, pemeriksaan laboratorium, dan terapi medis)

3.3.ANALISIS DATA

N
o
1

Data

Problem Etiologi

DS:
-Tn. H mengatakan bahu sebelah kanannya terasa nyeri.

Nyeri
Akut

Agen cedera
biologis.

Risiko
cidera

Faktor
fisiologis
(sakit akut,
artritis)

-P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri

bertambah jika digunakan
bergerak. Q= nyeri nyut
-nyutan dan cekot
-cekot.
R= nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan, terutama pada
bagian pergelangan lengan. S= skala nyeri 4 (nyeri
sedang). T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadangkadang dengan durasi yang tidak menentu.
DO:
-Tampak Tn. H mengerutkan dahi pada saat ditanya rasa
sakit bahu kanannya sambil memegangi area bahu kanan
yang sakit

DS:
-Tn. H mengatakan kaki sebelah kanan sakit dari mulai
lutut sampai telapak kaki. Kadang-kadang kaki sebelah
kiri juga terasa sakit tetapi tidak sesakit yang kanan dan
tidak sering.
DO:
-Berdasarkan screening risiko jatuh dengan
menggunakan
Tinnetti Balance Asessment Tn. H memiliki
risiko jatuh yang sedang dengan skor 19/28. Umur Tn. H sudah mencapai 78 tahun Risiko cidera
Faktor fisiologis (sakit akut, artritis)

3.4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Risiko jatuh berhubungan dengan faktor fisiologis (sakit akut, artritis)
3. Kurangnya pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya pemahaman mengingat, kesalahan interprestasi informasi

X.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N
o

Diagn
osa
keper
awata
n
Nyeri
akut
berh
ubun
gan
deng
an
agen
ceder
a
biolo
gis

Risiko
cider
a
berh

Tujuan
Tujuan

Kriteria Hasil

Setelah
dilakukan
intervensi
selama 4 hari
diharapkan Tn.
H mampu
mengatasi
nyerinya

Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan selama
3x24 jam diharapkan:
1.Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan) (4).
2.Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen
nyeri/penurunan skala
1-2 (3).
3.Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri) (4).
4.Menyatakan
rasanyaman setelah
nyeri berkurang yang
ditandai tanda-tanda
vital dalam rentang
normal dan tidak
mengalami gangguan
tidur (4)
Setelah dilakukan
intervensi
keperawatan selama
3x24 jam diharapkan:

Setelah dilakukan
intervensi selama
4 hari diharapkan
Tn. H tidak

Intervensi

Rasional

1.Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi 2.Observasi
reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3.Ajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas
dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
4.Tingkatkan istirahat

1.Mengetahu ketidaknyamanan
PM
2.Memberi kenyamanan pada
klien telah mengungkapkan
kecemasannya kepada perawat
3.Mengurangi nyeri secara
nonfarmakologi 4.Menurunkan
nyeri dan meningkatkan
kenyamanan

Fall Prevention
1.Identifikasi gangguan
kognitif dan gangguan
fisik pada PM yang

1.Membantu mempermudah
pemberian intervensi.
2.Menghindari hal-hal yang dapat
meningkatkan potensial jatuh.

ubun
gan
deng
an
faktor
fisiolo
gis
(sakit
akut,
artriti
s

mengalami jatuh.

1.Menggunakan
pelindung untuk
mencegah jatuh (4).
2.Menghindari lantai
yang tidak rata dan
licin (5).
3.Menggunakan alas
kaki yang baik untuk
mencegah jatuh (4)

dapat meningkatkan
potensial jatuh.
2.Identifikasi
karakteristik lingkungan
yang dapat
meningkatkan potensial
jatuh seperti lantai yang
licin dan jalanan tangga
tanpa pengaman.
3.Monitor langkah,
keseimbangan, dan level
kelelahan dengan
ambulasi/pergerakan.
4.Instruksikan PM untuk
meminta bantuan
pengasuh pada saat
akan berpindah/berjalan
5.Gunakan alat-alat
pelindung jatuh seperti
sepatu yang alasnya
tidak licin dan tongkat
6.Hindari permukaan
lantai yang tidak rata
pada saat PM mau
berpindah/berjalan
7.Berikan penerangan
yang adekuat terutama
dimalam hari untuk
meningkatkan ketajaman
penglihatan

3.Mengetahui langkah,
keseimbangan, dan level kelelahan
PM.
4.Mencegah PM untuk jatuh
akibat kelalaian
pengasuh/petugas.
5.Membantu mencegah PM untuk
jatuh akibat alat-alat pribadi PM.
6.Mencegah PM jatuh akibat
lingkungan.
7.Membantu PM dalam berpindah
dan mengurangi risiko jatuh.

XI.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi Senin, 04 Januari 2016
Jam
No. DP Implementasi
14.45 1,2,3
1.Melakukan pengkajian gerontik

Respon
Ditemukan data bahwa PM mengeluh nyeri
bahu sebelah kanan. nyeri terasa terutama
setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika
digunakan bergerak.
Q= nyeri nyut-nyutan dan cekot-cekot.
R= nyeri terasa diarea bahu sebelah
kanan, terutama pada bagian pergelangan
lengan.
S= skala nyeri 4 (nyeri sedang).
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadangkadang dengan durasi yang tidak menentu 1.

15.15

1,2

09.10
09.15

2
2

09.25

10.00

11.15

11.30

1,3

11.35

1,3

13.30

1,3

14.30

1,3

14.40

15.05

1,3

1,3

2.Melakukan pemeriksaan fisik

dan TTV dan keluhan PM

Implementasi Selasa,
1.Mengkaji kondisi nyeri PM
2.Mengobservasi respon
nonverbal PM terhadap
ketidaknyamanan
3.Memberikan informasi
kepadaPM tentang penyebab
nyerinya
4.Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: dengan kompres
hangat/ dingin atau dengan
digosok balsem dan latihan ROM
5.Mengkaji kemampuan
mobilisasi PM
6.Mengkaji kemampuan BAK
dan BAB PM.
7.Memberikan
reinforcement
positif atas jawaban PM
8.Menanyakan apakah PM sudah
mengompres hangat bagian
kakinya yang sakit atau belum.
9.Membantu PM menyampaikan
kepada pengasuh untuk
meminjamkan handuk kecil untuk
mengompres hangat kaki PM
yang sakit.
10.Mengajarkan PM teknik
relaksasi nafas dalam sebagai cara
lain untuk mengatasi nyeri dan
stress atau cemas.
11.Menganjurkan PM untuk
istirahat

TTV PM sebagai berikut:

-Suhu: 36,8 C
- Nadi: 82 x/menit
-Tekanan darah: 140/80 mmHg
-Pernafasan : 18 x/menit Hasil pemeriksaan
fisik sesuai yang tercantum dipengkajian
fisik. PM mengeluh bahu kanan dari lutut
sampai ke telapak kaki terasa sakit
05 Januari 2016
1.Pengkajian PQRST
P= nyeri terasa terutama setelah bangun
tidur. Nyeri bertambah jika digunakan
bergerak.
Q= nyeri nyut-nyutan dan cekot-cekot.
R= nyeri terasa diarea bahu
sebelah kanan, terutama pada bagian
pergelangan lengan.
S= skala nyeri 4 (nyeri sedang).
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadangkadang dengan durasi yang tidak menentu
2.Muka PM tampak meringis ketika
menunjukan bagian yang sakitnya sambil
memegangi dan mengelus-ngelus area
kakinya yang sakit.
3.PM mengerti dan mengucapkan
terimakasih
4.PM mengatakan akan melakukan kompres
hangat dan akan meminta handuk untuk
dilakukan kompres hangat pada area kaki
yang sakit atau diberi balsem. PM juga dapat
melakukan latihan ROM
5.PM mengatakan mampu duduk, berdiri,
dan berjalan dengan cukup baik tetapi
kadang kai tersa sakit
6.PM mengatakan mampu BAK dan BAB
secara mandiri ditoilet.
7.PM mengatakan belum mengompres
hangat kakinya yang sakit karena belum
sempat meminta handuk kecil dan air hangat
kepada pengasuh.
8.PM tampak mempraktikan teknik relaksasi
nafas dalam.
9.PM masih belum bisa mengingat
sepenuhnya.
10.PM tampak kembali tiduran.

Implementasi Rabu, 06 Januari 2016

09.00

1.Menanyakan perasaan PM saat ini.

09.10

1,3

2.Mengkaji nyeri PM dengan

pengkajian PQRST.

09.15

1,3

3.Menanyakan apakah sudah dilakukan

kompres hangat pada area bahu PM
yang sakit.
4.Melakukan kompres hangat pada area
bahu PM yang sakit.
5.Mengkaji ulang nyeri PM dengan
pengkajian PQRST.

09.20
10.00

10.25
10.40

10.50
13.30

13.40

1,3
1,3

1,3
2,3

2,3
2

1,3

6.Memotivasi PM untuk lebih rajin

mengompres hangat area kaki yang sakit.
7.Menganjurkan PM untuk memberikan
balsem pada area kaki yang sakit agar
nyerinya
berkurang
8.Menganjurkan PM untuk istirahat
siang.
9.Mengkaji nyeri PM dengan
pengkajian PQRST.

10.Mengajarkan senam rematik

1.PM mengatakan hari ini perasaaannya

baik dan senang bisa ketemu mahasiswa
lagi.
2.Pengkajian PQRST:
P: nyeri bertambah jika digunakan
bergerak dan berjalan
Q: nyeri nyut-nyutan dan cekot-cekot.
R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan.
S: skala 4 (nyeri sedang)
T = nyeri dirasakan sewaktuwaktu/kadang-kadang dengan durasi yang
tidak menentu.
3.PM mengatakan belum dilakukan
kompres hangat.
4.PM tampak tenang dan nyaman pada
saat dilakukan kompres hangat.
5.Pengkajian ulang dengan PQRST:
P: nyeri bertambah jika digunakan
bergerak dan berjalan
Q: nyeri nyut-nyutan dan cekot-cekot.
R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan
S: skala 3 (nyeri ringan)
T = nyeri dirasakan sewaktuwaktu/kadang-kadang dengan durasi yang
tidak menentu.
6.PM mengatakan akan rajin melakukan
kompres hangat.
7.PM mengatakan iya
8.PM mengatakan suka mengoleskan
kakinya yang sakit dengan balsem dan
sakitnya semakin berkurang pada saat
diberikan balsem skala nyeri 3.
9.Pengkajian ulang dengan PQRST:
P: nyeri bertambah jika digunakan
bergerak dan berjalan
Q: nyeri nyut-nyutan dan cekot-cekot.
R = nyeri terasa pada kaki dan tangan
terutama kaki kanan
R: nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan
S: skala nyeri semakin berkurang yaitu
skala 3 (nyeri ringan)
T = nyeri dirasakan sewaktuwaktu/kadang-kadang dengan durasi yang
tidak menentu
10. Tn. H tampak mengikuti yang

14.00

1,3

14.00

2,3

11. Memotivasi untuk rutin melakukan

senam rematik
12. Menganjurkan untuk istirahat

diajarkan
11. Tn. H mengatakan iya
12. Tn. H tampak ingin isttirahat

Implementasi Kamis, 07 Januari 2016

09.05

09.15

09.25
10.00

11.15
11.30

11.35

13.30
14.30

14.40

1,3

2
2,3

2,3
2

2,3

1,3
1,3

1,3

1.Mengkaji kondisi nyeri PM

2.Mengobservasi respon
nonverbal PM terhadap
ketidaknyamanan
3.Memberikan informasi kepada
PM tentang penyebab nyerinya
4.Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: dengan kompres
hangat/ dingin atau dengan
digosok balsem dan latihan ROM
5.Mengkaji kemampuan
mobilisasi PM
6.Memberikan
reinforcement
positif atas jawaban PM
7.Menanyakan apakah PM sudah
mengompres hangat bagian
kakinya yang sakit atau belum
dan melakukan senam rematik
lagi.
8.PM yang sakit.
9.Mengajarkan PM teknik
relaksasi nafas dalam sebagai cara
lain untuk mengatasi nyeri dan
stress atau cemas.
10.Menganjurkan PM untuk
istirahat

Implementasi Jummat, 08 Januari 2016

Pengkajian PQRST
P= nyeri terasa terutama setelah bangun
tidur. Nyeri bertambah jika digunakan
bergerak.
Q= nyeri nyutnyutan dan cekot-cekot.
R= nyeri terasa diarea bahu
sebelah kanan, terutama pada bagian
pergelangan lengan.
S= skala nyeri 3 (nyeri sedang).
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadangkadang dengan durasi yang tidak menentu
2.Muka PM tampak meringis ketika
menunjukan bagian yang sakitnya sambil
memegangi dan mengelus-ngelus area
kakinya yang sakit.
3.PM mengerti dan mengucapkan
terimakasih
4.PM mengatakan akan melakukan kompres
hangat dan akan meminta handuk untuk
dilakukan kompres hangat pada area kaki
yang sakit atau diberi balsem. PM juga dapat
melakukan latihan ROM
5.PM mengatakan belum mampu duduk,
berdiri, dan berjalan serta kaki masih sakit
6.PM mengatakan belum mampu BAK dan
BAB secara mandiri ditoilet.
7.PM mengatakan sudah mengompres hangat
kakinya yang sakit dan melakukan senam
rematik.
8.PM tampak mempraktikan teknik relaksasi
nafas dalam.
9.PM masih belum bisa mengingat
sepenuhnya.
10.PM tampak kembali tiduran

09.05

09.15

1,3

09.25
10.00

11.15
11.30

11.35

13.30
14.30

14.40

2
2,3

2,3
2

2,3

1,3
1,3

1,3

1.Mengkaji kondisi nyeri PM

2.Mengobservasi respon
nonverbal PM terhadap
ketidaknyamanan
3.Memberikan informasi kepada
PM tentang penyebab nyerinya
4.Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: dengan kompres
hangat/ dingin atau dengan
digosok balsem dan latihan ROM
5.Mengkaji kemampuan
mobilisasi PM
6.Memberikan
reinforcement
positif atas jawaban PM
7.Menanyakan apakah PM sudah
mengompres hangat bagian
kakinya yang sakit atau belum dan
melakukan senam rematik lagi.
8.PM yang sakit.
9.Mengajarkan PM teknik
relaksasi nafas dalam sebagai cara
lain untuk mengatasi nyeri dan
stress atau cemas.
10.Menganjurkan PM untuk
istirahat

Pengkajian PQRST
P= nyeri sudah mulai berkurang ketika bangun
tidur dan masih terasa jika digunakan
bergerak.
Q= nyeri nyutnyutan dan cekot-cekot.
R= nyeri juga mulai berkurang diarea bahu
sebelah kanan, dan pada bagian pergelangan
lengan.
S= skala nyeri 3 (nyeri sedang).
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadangkadang dengan durasi yang tidak menentu
2.Muka PM kelihatan masih meringis ketika
menunjukan bagian yang sakitnya sambil
memegangi dan mengelus-ngelus area kakinya
yang sakit.
3.PM mengerti dan mengucapkan terimakasih
4.PM mengatakan akan melakukan kompres
hangat dan akan meminta handuk untuk
dilakukan kompres hangat pada area kaki yang
sakit atau diberi balsem. PM juga dapat
melakukan latihan ROM
5.PM mengatakan belum mampu duduk,
berdiri, dan berjalan sendiri karena kaki masih
terasa sakit
6.PM mengatakan belum juga mampu BAK dan
BAB secara mandiri ditoilet.
7.PM mengatakan sudah mengompres hangat
kakinya yang sakit dan melakukan senam
rematik.
8.PM tampak mempraktikan teknik relaksasi
nafas dalam.
9.PM masih belum bisa mengingat sepenuhnya.
10.PM tampak kembali tiduran

Implementasi Sabtu, 09 Januari 2016

09.05

1.Mengkaji kondisi nyeri PM

Pengkajian PQRST
P= nyeri terasa terutama setelah bangun tidur.
Nyeri bertambah jika digunakan
bergerak.
Q= nyeri nyutnyutan dan cekot-cekot. R=
nyeri terasa diarea bahu
sebelah kanan, terutama pada bagian
pergelangan lengan.

09.15

1,3

09.25
10.00

11.15
11.30

11.35

13.30
14.30

14.40

2
2,3

2,3
2

2,3

1,3
1,3

1,3

2.Mengobservasi respon
nonverbal PM terhadap
ketidaknyamanan
3.Memberikan informasi kepada
PM tentang penyebab nyerinya
4.Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: dengan kompres
hangat/ dingin atau dengan
digosok balsem dan latihan ROM
5.Mengkaji kemampuan
mobilisasi PM
6.Memberikan
reinforcement
positif atas jawaban PM
7.Menanyakan apakah PM sudah
mengompres hangat bagian
kakinya yang sakit atau belum dan
melakukan senam rematik lagi.
8.PM yang sakit.
9.Mengajarkan PM teknik
relaksasi nafas dalam sebagai cara
lain untuk mengatasi nyeri dan
stress atau cemas.
10.Menganjurkan PM untuk
istirahat

S= skala nyeri 3 (nyeri sedang).

T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadangkadang dengan durasi yang tidak menentu
2.Muka PM kelihatan masih meringis ketika
menunjukan bagian yang sakitnya sambil
memegangi dan mengelus-ngelus area kakinya
yang sakit.
3.PM mengerti dan mengucapkan terimakasih
4.PM mengatakan akan melakukan kompres
hangat dan akan meminta handuk untuk
dilakukan kompres hangat pada area kaki yang
sakit atau diberi balsem. PM juga dapat
melakukan latihan ROM
5.PM mengatakan sudah mulai mampu duduk,
berdiri, dan berjalan sendiri karena kaki sudah
berkurang dari rasa sakit
6.PM mengatakan sudah mampu BAK dan
BAB secara mandiri ditoilet.
7.PM mengatakan sudah mengompres hangat
kakinya yang sakit dan melakukan senam
rematik.
8.PM tampak mempraktikan teknik relaksasi
nafas dalam.
9.PM masih belum bisa mengingat sepenuhnya.
10.PM tampak kembali tiduran

Implementasi Minggu, 10 Januari 2016

09.05

09.15

09.25

1,3

1.Mengkaji kondisi nyeri PM

2.Mengobservasi respon
nonverbal PM terhadap
ketidaknyamanan
3.Memberikan informasi kepada
PM tentang penyebab nyerinya

Pengkajian PQRST
P= nyeri sudah berkurang saat bangun tidur
dan sesekali masih terasa jika bergerak,
frekuensi nyeri berkurang
Q= nyeri tinggal sesekali saja
. R= nyeri sudah berkurang diarea bahu
sebelah kanan, dan juga pada bagian
pergelangan lengan.
S= skala nyeri 2 (nyeri ringan).
T = nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadangkadang dengan durasi yang tidak menentu
2.Muka PM kelihatan sudah nyaman dan tidak
meringis ketika menunjukan bagian yang
sakitnya sambil memegangi dan mengelusngelus area kakinya yang sakit.
3.PM mengerti dan mengucapkan terimakasih

10.00
2,3

11.15
2,3
11.30
2
11.35
2,3

13.30
14.30

1,3
1,3

14.40

4.Mengajarkan tentang teknik non

farmakologi: dengan kompres
hangat/ dingin atau dengan
digosok balsem dan latihan ROM
5.Mengkaji kemampuan
mobilisasi PM
6.Memberikan
reinforcement
positif atas jawaban PM
7.Menanyakan apakah PM sudah
mengompres hangat bagian
kakinya yang sakit atau belum dan
melakukan senam rematik lagi.
8.PM yang sakit.
9.Mengajarkan PM teknik
relaksasi nafas dalam sebagai cara
lain untuk mengatasi nyeri dan
stress atau cemas.
10.Menganjurkan PM untuk
istirahat

4.PM mengatakan akan melakukan kompres

hangat dan akan meminta handuk untuk
dilakukan kompres hangat pada area kaki yang
sakit atau diberi balsem. PM juga dapat
melakukan latihan ROM
5.PM mengatakan sudah mampu duduk,
berdiri, dan berjalan sendiri karena kaki sudah
berkurang dari rasa sakit
6.PM mengatakan sudah mampu BAK dan
BAB secara mandiri ditoilet.
7.PM mengatakan sudah mengompres hangat
kakinya yang sakit dan melakukan senam
rematik.
8.PM tampak mempraktikan teknik relaksasi
nafas dalam.
9.PM masih belum bisa mengingat sepenuhnya.
10.PM tampak kembali tiduran

1,3

XII. EVALUASI
Tanggal/
Jam
Senin,10
Januari 2016
15.30

Diagnosa Dan Kriteria pencapaian

Evaluasi

Nyeri akut b.d cedera agen biologi

Kriteria Hasil
Awa Targe
l
t
Mampu
1
4
mengontrol nyeri
(tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan
Melaporkan
1
3
bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan

S: Tn. H mengatakan masih

terasa nyeri diarea bahu
sebelah kanan, tetapi nyeri
sudah berkurang dengan
pengkajian sebagai berikut:
P= nyeri bertambah jika
digunakan berjalan
Q = nyeri nyut-nyutan
dan cekot-cekot.
R = nyeri terasa diarea
bahu sebelah kanan
S = skala 2 (nyeri ringan)
T = nyeri masih terasa
sewaktu-waktu tetapi
setelah dikompres hangat
atau diberi balsem jarang
terasa sakit.
O: Wajah Tn. H tampak

Hasi
l
4

Minggu, 10
Januari
2016
15.30

manajemen
nyeri/penurunan
skala 1-2
Mampu mengenali 2
4
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
Menyatakan rasa
1
4
nyaman setelah
nyeri berkurang
yang ditandai
tanda-tanda vital
dalamrentang
normal dan tidak
mengalami
gangguan tidur.
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan
Risiko jatuh berhubungan dengan
fisiologis (sakit akut, artritis)
Kriteria Hasil
Awa Targe
l
t
Menggunakan
1
4
pelindung untuk
mencegah jatuh
Menghindari lantai 1
5
yang tidak rata
dan licin
Menggunakan
1
4
alas kaki yang
baik untuk
mencegah jatuh
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan

faktor
Hasi
l
4

lebih nyaman dan Tn. H

sudah bisa tersenyum. TTV
Tn. H sebagai berikut:
-Suhu: 37,1 C
- Nadi: 78 x/menit
-Tekanan darah: 110/70
mmHg -Pernafasan : 16
x/menit.
A: Masalah nyeri akut
sudah teratasi.
P: Pantau nyeri Tn. H,
lakukan cara
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri Tn. H
dan mencegah
kekambuhan.

S: Tn. H mengatakan tidak

pernah jatuh selama 7 hari
latihan berjalan dan rasa
nyeri diarea kaki sebelah
kanan sudah berkurang.
O: Tn. H tampak
menggunakan sandal pada
saat latihan berjalan dan
Tn. H tampak tidak pernah
latihan berjalan pada saat
lantai licin atau tanpa
didampingi oleh
mahasiswa.
A: Masalah risiko jatuh
teratasi
P: lanjutkan intervensi
untuk mencegah jatuh
misalnya dengan tidak
berjalan dilantai yang licin
atau tidak rata, selalu
didampingi oleh pengasuh
pada saat berjalan, dan
selalu menggunakan alatalat pelindung seperti

sandal pada saat berjalan

Minggu,10
Januari 2016

Kurangnya pengetahuan mengenai

penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan
kurangnya pemahaman/mengingat,
kesalahan interpretasi informasi

S :Tn H mengatakan sudah

mengerti tentang
penyakitnya dan sudah
mengetahui cara mengatasi
bila rasa sakit tersebut
timbul
O: Tn H tampak lebih
nyaman, sudah tersanyum
A: Masalah kurangnya
pengetahuan sudah teratasi
P: Intervensi dihentikan

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal
Senin, 04 Januari
2016

Selasa, 05 Januari
2016

No. Diagnosa
Keperawatan
1

Catatan Perkembangan
S: Tn H mengatakan nyeri pada bahu sebelah kanan, nyeri terasa
setelah bangun tidur dan bertambah jika digerakkan
O: Tampak kelihatan Tn H meringis sangat kesakitan ketika
digerakkan, dan wajah tampak pucat menahan kesakitan
A:Masalah nyeri belum teratasi
P: Pantau nyeri Tn. H, lakukan cara non farmakologi untuk
mengurangi nyeri dan mencegah kekambuhan

S: Tn. H mengatakan tidak jatuh pada saat latihan berjalan

meskipun kaki terasa nyeri saat digunakan berjalan
O: Tn. H tampak menggunakan sandal pada saat latihan berjalan
dan didampingi oleh mahasiswa
A: Masalah resiko jatuh tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi untuk mencegah jatuh misalnya dengan
berjalan tidak dilantai yang licin atau tidak rata, selalu
didampingi pengasuh atau mahasiswa pada saat berjalan, dan
selalu menggunakan alat-alat pelindung seperti sandal pada saat
berjalan

S : Tn. H selalu bertanya tentang prognosis penyakitnya, cara

mengatasi nyeri
O: Tampak Tn. H masih kebingungan ketika dijelaskan
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi dengan cara memberikan penjelasan
yang berulang secara teoritis maupun dipraktekkan langsung
S : Tn. H mengatakan nyeri belum ada berkurang
O: Tampak Tn. H masih meringis kesakitan ketika digerakkan,
skala nyeri 4
A: Masalah nyeri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
2

Rabu,
06 Januari 2016

Kamis, 07 Januari
2016

S : Tn. H mengatakan tidak jatuh pada saat latihan berjalan

O: Tampak Tn. H menggunakan sandal ketika latihan berjalan
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi
S : Tn. H masih sering bertanya tentang penykitnya dan cara
mengatasinya
O : Kelihatan Tn. H masih kebingungan dan belum mengerti
ketika dijelaskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Tn. H mengatakan nyeri belum ada berkurang sedikit pun,
apalagi ketika digerakkan
O : Tampak Tn. H masih terus meringis menahan rasa nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : Tn. H mengatakan tidak jatuh pada saat latihan

O: Tampak Tn. H menggunakan sandal saat latihan berjalan dan
tidak berjalan dilantai yang licin serta tidak rata
A: Masalah belum terjadi
P : Lanjutkan intervensi

S: Tn. H masih sering bertanya tentang kondisi penyakit yg

Dideritanya
O: Tampak Tn H masih kebingungan ketika dijelaskan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

S : Tn. H mengatakan nyeri berkurang sedikit

O: Tampak Tn. H meringis sesekali saja
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : Tn. H mengatakan tidak ada terjatuh pada saat latihan

berjalan
O: Tampak Tn. H dibantu saat latihan berjalan, dan menggunakan
sandal
A: Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi

S : Tn. H masih bertanya dengan hal yang sama setiap hari

O: Tampak Tn. H belum mengerti dengan penjelasan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Jummat, 08
Januari 2016

Sabtu, 09 Januai
2016

Minggu,
10 Januari 2016

S : Tn. H mengatakan nyeri sudah berkurang

O: Tampak Tn.H sudah mulai dapat tersenyum, skala nyeri 3
A: Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : Tn. H mengatakan tidak ada jatuh saat latihan berjalan

O: Terlihat Tn. H menggunakan sandal dan tidak berjalan diatas
lantai yang licin dan tidak rata
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi

S : Tn. H masih bertanya tentang penyakit yang dideritanya

O: Tampak Tn. H sudah mulai mengerti dengan penjelasan
Mengenai penyakit yang dideritanya
A: Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Tn. H mengatakan nyeri sudah berkurang dan banyak
kemajuan
O: Tampak Tn. H sudah tersenyum lebar, skala nyeri 2 (skala
ringan)
A ; Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : Tn. H mengatakan tidak ada terjatuh saat latihan

O: Tampak Tn. H semangat dalam melakukan latihan
A: Masalah tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi

S : Tn H mengatakan sudah mulai mengerti dan mau melakukan

tindakan untuk mencegah kambuhnya
O: Tampak Tn. H sudah mengerti dan nyambung ketika berbicara
A: Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : Tn. H mengatakan nyeri sudah tidak ada lagi

O: Tampak Tn. H sudah dapat tertawa lebar
A: Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi bila rasa nyeri datang kembali

S : Tn. H mengatakan selama 7 hari latihan berjalan tidak ada

jatuh
O: Tampak Tn. H bersemangat sekali
A: Masalah tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi untuk mencegah jatuh misalnya dengan
tidak berjalan dilantai yang licin atau tidak rata, selalu

didampingi oleh pengasuh pada saat berjalan, dan selalu

menggunakan alat-alat pelindung seperti sandal pada saat
berjalan
jatuh tidak pernah terjadi
3
S : Tn. H mengatakan sudah mengerti dengan penjelasan yang
diberikan dan akan diterapkan dirumah
O : Tampak Tn H sudah mengerti dan menyambung dalam
berbicara dan terlihat tertawa lebar
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi