Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini hari Sabtu, tanggal 4 Januari 2014 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Ariesia Dewi Ciptorini

Judul/ topik

: Partus Premature Imminens

No. ID dan Nama Pendamping

: dr. Priyanto

No. ID dan Nama Wahana

: RSUD Dr. R. Soeprapto Cepu

Nama Peserta Presentasi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No. ID Peserta

Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

dr. Priyanto

No. ID dan Nama Peserta : dr. Ariesia Dewi Ciptorini

Presenter : dr Ariesia Dewi C.
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Dr. R. Soeprapto Cepu Pendamping : dr. Priyanto
TOPIK : Partus Premature Imminens
Tanggal (kasus) : 19 Desember 2013
Nama Pasien
: Ny. L
No. RM : 076134
Tanggal Presentasi : 4 Januari 2014
Pendamping : dr. Priyanto
Tempat Presentasi : RSUD Dr. R. Soeprapto Cepu
OBJEKTIF PRESENTASI
Keilmuan
Keterampilan
o Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
o Manajemen
Masalah
o Istimewa

o Neonatus
o Deskripsi :

o Bayi

o Anak

o Remaja

o Dewasa

o Lansia

Bumil

Pasien mengeluhkan perut sering kenceng-kenceng yang hilang timbul dan rasa mules
yang menjalar ke pinggang sejak +/- 3 jam SMRS. Tidak keluar lendir darah. Tidak ada
riwayat trauma. Ada riwayat keputihan pada sekitar 1 bulan yang lalu. Tidak ada riwayat
demam. Tidak ada mual maupun muntah kecuali saat umur kehamilan 1-3 bulan. HPHT
pada tanggal 15 April 2013, tanggal periksa awal ke bidan perkiraan Juli 2013 didapat
perkiraan lahir tanggal 22 Januari 2014. Saat ini usia kehamilan pasien 8 bulan. Ini adalah
kehamilan ketiga, ANC rutin ke bidan 1 bulan 1 kali dan pada kehamilan 8-9 bulan ANC 1
bulan 2 kali. Melakukan USG seminggu yang lalu, posisi bayi benar yaitu persentasi kepala
dan perkiraan lahir 21 Januari 2014.
o Tujuan:
1. Mengetahui penatalaksanaan partus prematurus imminens
2. Mengetahui kemungkinan-kemungkinan yang terjadi pada persalinan prematur
Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka o Riset
Kasus
o Audit
Cara Membahas o Diskusi

Presentasi o E-mail
o Pos
DATA PASIEN
Nama klinik : Aster

dan Diskusi
Nama : Ny L.
Telp : -

No Registrasi : 076134
Terdaftar sejak : 19 Desember
2013

Data utama untuk bahan diskusi:

Diagnosis : G3P2A0 36 tahun hamil 32 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala, dengan
partus prematurus imminens.
Gambaran Klinis : Pasien mengeluhkan perut sering kenceng-kenceng yang hilang timbul
dan rasa mules yang menjalar ke pinggang sejak +/- 3 jam SMRS. Tidak keluar lendir darah.
Tidak ada riwayat trauma. Ada riwayat keputihan pada sekitar 1 bulan yang lalu. Tidak ada
riwayat demam. Tidak ada mual maupun muntah kecuali saat umur kehamilan 1-3 bulan.
HPHT pada tanggal 15 April 2013, tanggal periksa awal ke bidan perkiraan Juli 2013
didapat perkiraan lahir tanggal 22 Januari 2014. Saat ini usia kehamilan pasien 8 bulan. Ini
adalah kehamilan ketiga, ANC rutin ke bidan 1 bulan 1 kali dan pada kehamilan 8-9 bulan
ANC 1 bulan 2 kali. Melakukan USG seminggu yang lalu, posisi bayi benar yaitu persentasi
kepala dan perkiraan lahir 21 Januari 2014.
1. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah menjalani pengobatan sebelumnya.
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : tidak ada keterangan

3. Riwayat Keluarga : tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan

4. Riwayat Pekerjaan : ibu rumah tangga
5. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien seorang ibu rumah tangga. Kesan
sosial ekonomi menengah.
6. Riwayat Imunisasi : tidak ada keterangan.
7. Lain-lain :
Riwayat Reproduksi : Menarche umur 15 tahun, haid teratur, siklus 28 hari,

lamanya 7

hari.
Riwayat Obstetri

: G3P1A0

No

Tempat

Tahun Hasil

1.

Bersalin
Bidan
2006

2.
3.

Bidan
Hamil

2008

Jenis

Penyulit Nifas Anak

BB
kehamilan Persalinan
Postterm
Spontan
2800

KU
+/+

(10 bulan)
Aterm
Spontan

+/+

2900

ini

DAFTAR PUSTAKA:
1. Cunningham M.D, et all. 2005. Preterm Birth. In: Williams Obstetrics. 23 nd
ed.McGraw- Hill.
2. Goepfert A.R. 2001. Preterm Delivery. In: Obstetrics and Gynecology Principle
for Practise. McGraw-Hill.
3. Iams J.D. 2004. Preterm Labor and Delivery. In: Maternal-Fetal Medicine. 5 th
ed.Saunders.
HASIL PEMBELAJARAN:
1. Mengetahui penatalaksanaan partus prematurus imminens
2. Mengetahui kemungkinan-kemungkinan yang terjadi pada persalinan prematur

1. SUBJEKTIF
RPS : Pasien mengeluhkan perut sering kenceng-kenceng yang hilang timbul dan rasa
mules yang menjalar ke pinggang sejak +/- 3 jam SMRS. Tidak keluar lendir darah.
Tidak ada riwayat trauma. Ada riwayat keputihan pada sekitar 1 bulan yang lalu. Tidak
ada riwayat demam. Tidak ada mual maupun muntah kecuali saat umur kehamilan 1-3
bulan. HPHT pada tanggal 15 April 2013, tanggal periksa awal ke bidan perkiraan Juni

2013 didapat perkiraan lahir tanggal 22 Januari 2014. Saat ini usia kehamilan pasien 8
bulan. Ini adalah kehamilan ketiga, ANC rutin ke bidan 1 bulan 1 kali dan pada
kehamilan 8-9 bulan ANC 1 bulan 2 kali. Melakukan USG seminggu yang lalu, posisi
bayi benar yaitu persentasi kepala dan perkiraan lahir 21 Januari 2014.
2. OBJEKTIF

Keadaan Umum : tampak kesakitan, compos mentis

Vital sign
o Tekanan darah : 130/80 mmHg

o Nadi

: 84 X/ menit

o Nafas

: 20 X/ menit

o Suhu

: 37 oC

Kepala
Venektasi Temporal : -/Mata

: CA (-/-), SI (-/-), Injeksi konjungtiva (-)

Hidung : deformitas (-), discharge (-)

Leher

: simetris, JVP 5+2 cmH2O

Thorax
Pulmo
Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (-).
Palpasi

: Vokal fremitus paru kanan sama dengan kiri.

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : SD vesikuler, Wheezing (/), RBK (/), RBH (-/-) di basal paru.
Cor
Inspeksi

: Ictus cordis tampak SIC VI 2 jari lateral LMCS

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada SIC VI 2 jari lateral LMCS.

Perkusi

: Kesan Krdiomegali -

Auskultasi : S1 > S2, reguler, gallop (-), murmur (-)

Ekstermitas
Oedem
akral dingin

Abdomen
Tinggi fundus uteri 28 cm, letak janin memanjang, punggung kiri, terbawah kepala,
detak jantung janin 124 kali/menit teratur

Pemeriksaan Dalam:
Portio lunak, anterior, pembukaan 2cm, pendataran 50%, kulit ketuban (+), terbawah
kepala, penunjuk belum dapat dinilai.

3. ASSESSMENT
Dari pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis pasien G 3P2A0 36
tahun hamil 32 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala dengan partus prematurus
imminens.
4. PLAN
Penatalaksanaan
1. R/ Konservatif
2. Observasi his, denyut jantung janin, tanda vital ibu.
3. Batasi aktivitas / tirah baring.
4. Nifedipine 3 x 10 mg SL.
5. Pemeriksaan laboratorium darah rutin, urin rutin.
6. Rencana pemeriksaan USG.
5. PEMBAHASAN
Dari pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ini memenuhi kriteria
diagnosis persalinan preterm yaitu usia gestasi 22 36 minggu (pada pasien usia gestasi
32 minggu), dilatasi 2 cm atau perubahan dilatasi dalam waktu 1 jam (pada pasien
pembukaan 2 cm), pendataran 50-80% (pada pasien pendataran 50%). Sehingga
diagnosis pasien G3P2A0 36 tahun hamil 32 minggu janin tunggal hidup presentasi
kepala dengan partus prematurus imminens.
Persalinan prematur adalah persalinan dengan usia kehamilan kurang dari 37
minggu atau berat bayi kurang dari 2500 gram, berpotensi meningkatkan kematian
perinatal sebesar 70%. Pada persalinan ini, seringkali bayi prematur mengalami
gangguan tumbuh kembang organ-organ vital yang menyebabkan ia masih belum
mampu untuk hidup di luar kandungan.
Penyebab pasti persalinan prematur tidak diketahui. Berbagai sebab dan faktor
diduga sebagai penyebab persalinan preterm, seperti: solusio plasenta, kehamilan

ganda, kelainan uterus, polihidramnion, kelainan kongenital janin, ketuban pecah dini
dan lain-lain. Penyebab persalinan preterm bukan tunggal tetapi multikompleks, antara
lain karena infeksi. Infeksi pada kehamilan akan menyebabkan suatu respon
imunologik spesifik melalui aktifasi sel limfosit B dan T dengan hasil akhir zat-zat
yang menginisiasi kontraksi uterus. Terdapat makin banyak bukti yang menunjukkan
bahwa mungkin sepertiga kasus persalinan preterm berkaitan dengan infeksi membran
korioamnion. Dari penelitian Lettieri dkk.(1993), didapati 38% persalinan preterm
disebabkan akibat infeksi korioamnion. Knox dan Hoerner (1950) telah mengetahui
hubungan antara infeksi jalan lahir dengan kelahiran prematur.
Faktor Risiko Prematuritas
Mayor
1. Kehamilan multipel
2. Hidramnion
3. Anomali uterus
4. Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu
5. Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu
6. Riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali
7. Riwayat persalinan preterm sebelumnya
8. Operasi abdominal pada kehamilan preterm
9. Riwayat operasi konisasi
10. Iritabilitas uterus
Minor
1. Penyakit yang disertai demam
2. Perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu
3. Riwayat pielonefritis
4. Merokok lebih dari 10 batang perhari
5. Riwayat abortus pada trimester II
6. Riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali.
Pasien tergolong risiko tinggi bila dijumpai satu atau lebih faktor risiko mayor; atau
dua atau lebih faktor risiko minor; atau keduanya.
Patogenesis
1. Infeksi & Inflamasi
Pada infeksi, bakteri menghasilkan fosfolipase A, fosfolipase A memecah asam
arakidonat dari selaput amnion, peningkatan asam arakidonat bebas meningkatkan

sintesis prostaglandin, prostaglanding memicu peningkatan kontraksi uterus.

Selain itu, endotoksin yang dikeluarkan oleh bakteri dalam cairan amion merangsang
sel desidua menghasilkan sitokin & prostaglandin, yang pada akhirnya prostaglandin
meningkatkan kontraksi uterus.
2. Perdarahan Desidua
Diperkirakan mekanisme yang menghubungkan lesi vaskular dengan partus
prematurus imminens adalah iskemi uteroplasenta. Meskipun patofisiologinya belum
jelas, namun trombin diperkirakan memainkan peran utama, yaitu dengan
meningkatkan kontraksi miometrium.
3. Uterine Overdistention
Induksi ekspresi protein gap junction (connexin-43, CX-46) dan protein-protein yang
berhubungan dengan peningkatan kontraksi miometrium.
4. HPA axis (stres)
Stres mengaktivasi aksis Hipotalamus Pituitari Adrenal janin/ibu. Menyebabkan
pengeluaran CRH plasenta yang merangsang sintesis prostaglandin, selanjutnya
prostaglandin meningkatkan kontraksi miometrium.
Diagnosis
1. Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu lengkap atau antara 140 dan 259 hari
2. Sebelum persalinan berlangsung dapat dirasakan tanda sebagai berikut:

nyeri pinggang belakang

rasa tertekan pada perut bagian bawah

terdapat kontraksi irreguler sejak sekitar 24-48 jam

terdapat pembawa tanda seperti bertambahnya cairan vagina atau terdapat

lendir bercampur darah.

Jika proses persalinan prematur berkelanjutan, terjadi gejala klinik sbb:

1. kontraksi uterus 4x/20menit atau 8x/60menit
2. terjadi perubahan progresif serviks:

pembukaan lebih dari 1 cm

perlunakan sekitar 75-80%

penipisan serviks

Penatalaksanaan
Dalam menghadapi kasus PPI ada 3 kemungkinan, yaitu :
1. Mempertahankan kehamilan sehingga janin dapat lahir se-aterm mungkin.
Dengan cara batasi aktivitas / tirah baring, menghambat proses persalinan preterm

dengan tokolitik, pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid, serta

pemberian antibiotik bila perlu utntuk pencegahan terhadap infeksi.
Pemberian tokolitik pada pasien ini dilakukan berdasarkan indeks tokolitik (pada
pasien skor 3)
Kontraksi
Ketuban

0
Tidak ada
Tidak ada

1
Irregular
-

2
Regular
Tinggi/tidak

3
-

4
Rendah/pecah

pecah
Perdarahan
Pembukaan

Tidak ada
Tidak ada

Spotting
1 cm

jelas
Perdarahan
2 cm

3 cm

4 cm

Tokolitik yang dapat diberikan adalah

Nifedipin 10 mg diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya

diperlukan 20 mg dan dosis perawatan 3 x 10 mg.

Salbutamol Perinfus : 20-50 g/menit Per oral : 4 mg, 2-4 kali/hari (maintenance)
atau :

Terbutalin Per infuse : 10-15 g/menit, Subkutan: 250 g setiap 6 jam. Per oral : 57.5 mg setiap 8 jam (maintenance)
Efek samping : Hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemi
miokardial, edema paru

Magnesium sulfat
Parenteral : 4-6 gr/iv pemberian bolus selama 20-30 menit, infus 2-4gr/jam
(maintenance)
Efek samping : Edema paru, letargi, nyeri dada, depresi pernafasan (pada ibu dan
bayi)

2. Menunda persalinan 2-3 hari untuk dapat memberikan obat pematangan paru janin
Pematangan surfaktan paru janin perlu diberikan bila usia kehamilan < 35 minggu
(pada pasien usia kehamilan 32 minggu) untuk menurunkan insidensi respiratory
distress syndrome, mencegah perdarahan intraventrikular. Terapi glukokortikoid,
misalnya dengan betamethasone 12 mg im. 2 x selang 24 jam. Atau dexamethasone 5
mg tiap 12 jam (im) sampai 4 dosis. Thyrotropin releasing hormone 400 ug iv, akan
meningkatkan kadar tri-iodothyronine yang dapat meningkatkan produksi surfaktan.
Suplemen inositol juga merupakan pilihan karena inositol merupakan komponen
membran fosfolipid yang berperan dalam pembentukan surfakta
3. Membiarkan terjadi persalinan

Mutlak : Gawat janin, korioamnionitis, perdarahan antepartum yang banyak.

Relatif : Gestosis; diabetes mellitus (beta-mimetik), pertumbuhan janin terhambat,

pembukaan serviks lebih dari 4 cm.

Cara persalinan
1. Janin presentasi kepala : pervaginam dengan episiotomi lebar dan perlindungan forseps
terutama pada bayi < 35 minggu.
2. Indikasi seksio sesarea :

Janin sungsang

Taksiran berat badan janin kurang dari 1500 gram (masih kontroversial)

Gawat janin, bila syarat pervaginam tidak terpenuhi

Infeksi

intrapartum

dengan

takikardi

janin,

gerakan

janin

melemah,

ologohidramnion, dan cairan amnion berbau. bila syarat pervaginam tidak

terpenuhi

Kontraindikasi partus pervaginam lain (letak lintang, plasenta previa, dan

sebagainya).

Perawatan bayi dengan usahakan suhu 36-37 C ( rawat intensif di bagian NICU ), dengan
perawatan dokter bagian anak.
Penyulit
1.

Sindroma gawat nafas (RDS)

2.

Perdarahan intrakranial

3.

Trauma persalinan

4.

Paten duktus arteriosus

5.

Sepsis

6.

Gangguan neurologi
Komplikasi

1.

Pada ibu, setelah persalinan preterm, infeksi endometrium lebih sering terjadi
mengakibatkan sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi. Bayi-bayi preterm
memiliki risiko infeksi neonatal lebih tinggi; Morales (1987) menyatakan bahwa bayi
yang lahir dari ibu yang menderita anmionitis memiliki risiko mortalitas 4 kali lebih
besar, dan risiko distres pernafasan, sepsis neonatal, necrotizing enterocolitis dan
perdarahan intraventrikuler 3 kali lebih besar.

2.

Sindroma gawat pernafasan (penyakit membran hialin).

Paru-paru yang matang sangat penting bagi bayi baru lahir. Agar bisa bernafas dengan

bebas, ketika lahir kantung udara (alveoli) harus dapat terisi oleh udara dan tetap
terbuka. Alveoli bisa membuka lebar karena adanya suatu bahan yang disebut
surfaktan, yang dihasilkan oleh paru-paru dan berfungsi menurunkan tegangan
permukaan. Bayi prematur seringkali tidak menghasilkan surfaktan dalam jumlah yang
memadai, sehingga alveolinya tidak tetap terbuka.
Diantara saat-saat bernafas, paru-paru benar-benar mengempis, akibatnya terjadi
Sindroma Distres Pernafasan. Sindroma ini bisa menyebabkan kelainan lainnya dan
pada beberapa kasus bisa berakibat fatal. Kepada bayi diberikan oksigen; jika
penyakitnya berat, mungkin mereka perlu ditempatkan dalam sebuah ventilator dan
diberikan obat surfaktan (bisa diteteskan secara langsung melalui sebuah selang yang
dihubungkan dengan trakea bayi).
3.

Ketidakmatangan pada sistem saraf pusat bisa menyebabkan gangguan refleks

menghisap atau menelan, rentan terhadap terjadinya perdarahan otak atau serangan
apneu. Selain paru-paru yang belum berkembang, seorang bayi prematur juga memiliki
otak yang belum berkembang. Hal ini bisa menyebabkan apneu (henti nafas), karena
pusat pernafasan di otak mungkin belum matang. Untuk mengurangi mengurangi
frekuensi serangan apneu bisa digunakan obat-obatan. Jika oksigen maupun aliran
darahnya terganggu. otak yang sangat tidak matang sangat rentan terhadap perdarahan
(perdarahan intraventrikuler) atau cedera .

4.

Ketidakmatangan sistem pencernaan menyebabkan intoleransi pemberian makanan.

Pada awalnya, lambung yang berukuran kecil mungkin akan membatasi jumlah
makanan/cairan yang diberikan, sehingga pemberian susu yang terlalu banyak dapat
menyebabkan bayi muntah. Pada awalnya, lambung yang berukuran kecil mungkin
akan membatasi jumlah makanan/cairan yang diberikan, sehingga pemberian susu yang
terlalu banyak dapat menyebabkan bayi muntah.

5.

Retinopati dan gangguan penglihatan atau kebutaan (fibroplasia retrolental)

6.

Displasia bronkopulmoner.

7.

Penyakit jantung.

8.

Jaundice.
Setelah lahir, bayi memerlukan fungsi hati dan fungsi usus yang normal untuk
membuang bilirubin (suatu pigmen kuning hasil pemecahan sel darah merah) dalam
tinjanya. Kebanyakan bayi baru lahir, terutama yang lahir prematur, memiliki kadar
bilirubin darah yang meningkat (yang bersifat sementara), yang dapat menyebabkan

sakit kuning (jaundice).

Peningkatan ini terjadi karena fungsi hatinya masih belum matang dan karena
kemampuan makan dan kemampuan mencernanya masih belum sempurna. Jaundice
kebanyakan bersifat ringan dan akan menghilang sejalan dengan perbaikan fungsi
pencernaan bayi.
9.

Infeksi atau septikemia.

10.

Sistem kekebalan pada bayi prematur belum berkembang sempurna. Mereka belum
menerima

komplemen

lengkap

antibodi

dari

ibunya

melewati

plasenta.

Resiko terjadinya infeksi yang serius (sepsis) pada bayi prematur lebih tinggi. Bayi
prematur

juga

lebih

rentan

terhadap

enterokolitis

nekrotisasi

(peradangan pada usus).

11.

Anemia .

12.

Bayi prematur cenderung memiliki kadar gula darah yang berubah-ubah, bisa tinggi
(hiperglikemia maupun rendah (hipoglikemia).

13.

Perkembangan dan pertumbuhan yang lambat.

14.

Keterbelakangan mental dan motorik.