LAPORAN KASUS UGD

Identitas
Nama
No register
Umur
Jenis kelamin
Alamat

: Tn. S
: 15014628
: 60 tahun
: Laki-laki
: Pilangkenceng

Tanggal pemeriksaan

: 14 Agustus 2015

Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang:
Nyeri dada sejak 3 hari yang lalu, memberat sejak 1
hari SMRS. Nyeri dada berupa dada terasa ampeg,
menjalar ke leher dan bahu kiri. Nyeri muncul saat pasien
aktivitas sedang. Keluhan mual,keringat dingin,sesak
disangkal. BAK & BAB dalam batas normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat darah tinggi, kencing manis dan sakit jantung
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan
seperti pasien.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS: 456

Vital sign
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi
: 84 kali/menit regular, kuat angkat
Respiratory Rate (RR): 20 kali/menit
Temperatur : 36.8 Celcius
SpO2 : 96% tanpa suplementasi O2, dgn O2 nasal 3 lpm 99%

Kepala / leher
Bentuk kepala : Pada inspeksi tidak didapatkan kelainan.
Mata : Tidak ikterus maupun anemis pada mata.
Hidung
: Tidak didapatkan pernapasan cuping hidung.
Muluttenggorok: Tidak didapatkan sianosis.
Leher : Tidak didapatkan deviasi trakea, pembesaran
kelenjar tiroid, retraksi supra sternal. Tidak tampak
penggunaan otot bantu pernafasan.

Thorax
Paru: Sim, ret(-)
Sonor Sonor , ves ves, rh - - , wh - Sonor Sonor , ves ves,

- -

Jantung
s1s2 tunggal, murmur(-),gallop(-)

- -

 Abdomen: flat, soepel, BU(+) N, shifting dullness(-)

Genitalia: tidak dievaluasi
Ekstremitas: akral hangat kering merah, CRT<2,
edema -/-/-/-

Pemeriksan penunjang
EKG

Pro CK-MB, Troponin-I, Troponin-T

Assesment
IMA STEMI Anterior Ekstensif

Terapi
O2 nasal kanul 3 lpm
Inf. NS 15 tpm
Loading: ISDN sublingual 5 mg
Aspilet 300 mg
Clopidogrel 300 mg
Pro rujuk RSU Soedono Madiun