Professional Documents
Culture Documents
Etiologia
Malaria este o afectiune de natura infectioasa
ce caracterizeaza zonele tropicale (sau
predominant tropicale - cel mai adesea in
Africa, Asia de Sud Est, America Centrala si
America de Sud) si care poate pune in pericol
viata pacientilor. Infectia face parte din clasa
parazitozelor, boli determinate de paraziti, protozoare. Malaria
este cauzata de protozoarul Plasmodium, transmis prin
intermediul unei insecte vector, anume femela tantarului anofel.
Tantarul poate infecta persoana daca este purtatorul
protozoarului, insa pacientii se pot infecta (mai rar) si prin
intrarea in contact cu sange infectat. Transmiterea malariei poate
fi si verticala, de la mama infectata la fat. Malaria nu se poate lua
doar daca stam in preajma unui pacient infectat. Pacientii cu
malarie acuza in mod repetat febra (acesta fiind cel mai specific si
intens simptom) precum si numeroase alte simptome generale,
unele similare gripei, cum ar fi mialgii, artralgii, frisoane. In
cazurile severe si periculoase de malarie starea pacientului se
poate complica cu tulburari ale functiei renale, hepatice,
pulmonare, cardiace si cerebrale.
Exista patru speci de Plasmodiu care pot determina aparitia
malariei, acestea incluzand Plasmodium falciparum, Plasmodium
vivax, Plasmodium ovale si Plasmodium malariae. Recent a fost
identificata si a cincea specie de Plasmodium, Plasmodium
knowlesi si specialistii sunt deja de parere ca si ea poate fi un
important agent patogen pentru oameni. Identificarea corecta a
infectiei cu Plasmodiu este foarte importanta, mai ales daca este
vorba de Plasmodium falciparum, deoarece in aceasta situatie
boala poate fi chiar fatala iar tratamentul clasic, cu clorochina,
poate fi in astfel de situatii ineficient. In unele situatii pacientii
sunt infectati cu mai multe specii de Plasmodiu, cel mai des fiind
incriminate in aparitia clinica a bolii Plasmodium falciarum si
Plasmodium vivax.
Fiecare specie de Plasmodium se gaseste intr-o zona geografica
reprezentativa (zona endemica), desi, prin migrarea sezoniera a
vectorilor aceste areale nu mai sunt la fel de strict respectate.
Epidemiologia
Pacientii se pot infecta cu protozoarul atunci cand se deplaseaza
in regiuni endemice si sunt intepati de femela tantarului anofel.
Pacientii pot fi infectati si daca vin in contact direct cu sangele
infectat, insa cazurile transmise pe aceasta cale sunt mai rare.
Riscul infectarii depinde de intensitatea transmiterii (doza
infectanta, tipul Plasmodiumului), dar si de luarea unor masuri de
precautie (in vederea evitarii contaminarii), cum ar fi utilizarea
plaselor de tantari, sau a medicatiei profilactice.
Parazitul este introdus in torentul sangvin al pacientului atunci
cand tantarul isi ia pranzul hematofag inteapa si regurgiteaza
continutul stomacului in vasul sangvin. Sporozoitul de malarie
ajunge din sange in ficat (infectand hepatocitul) in cateva minute
si ulterior, dupa o perioada de latenta de cateva saptamani,
revine in sange. Perioada de latenta corespunde evolutiei
sporozoitului in forma periculoasa pentru eritrocit (celula rosie
a sangelui), anume merozoit.
In interiorul eritrocitului, parazitul trece prin urmatoarele faze de
evolutie, acestea succedandu-se cu rapiditate in doar cateva zile.
Cand eritrocitul devine neincapator pentru toate formele
parazitului, se sparge si elibereaza in circulatie noi merozoiti care
vor infecta alte celule rosii. Procesul se va relua si astfel parazitul
se inmulteste rapid si exponential si infecteaza un numarul foarte
mare de eritrocite. Ruptura eritrocitelor este semnalata clinic prin
aparitia febrei.
Prognosticul si evolutia pacientilor depinde in functie de starea
imuna a gazdei. Organismul indivizilor cu imunitate buna poate
neutraliza aproape imediat parazitul, impiedicand astfel
dezvoltarea clinica a bolii si aparitia complicatiilor ulterioare. In
cazul pacientilor cu imunitate deprimata, parazitul se poate
inmulti liber si nu exista niciun mecanism propriu gazdei care sa
limiteze aceasta dezvoltare. Infectia este cu atat mai periculoasa
De retinut!
Diferentierea clinica si de laborator a speciilor infectante este
foarte importanta, deoarece conduita terapeutica este influentata
de tipul Plasmodiului. Din randul pacientilor cu malarie, 5-7% sunt
infectati cu mai multe tipuri de Plasmodiu. P. falciparum si vivax
sunt responsabile in special de imbolnaviri noi (nu de recaderi).
Raspandirea malariei
Malaria este raspandita prin intermediul unui vector, femela
tantarului Anofel. Acesta este singurul tip de tantar care poate
transmite acest parazit, si de aceea s-a considerat foarte mult
timp ca daca tantarul anofel este neutralizat si exterminat, si
aceasta boala isi va gasi sfarsitul. Din pacate pentru pacienti si
pentru toti indivizii care traiesc in regiuni endemice, exterminarea
acestui vector s-a dovedit imposibil de realizat pana in prezent.
Tantarul se infecteaza de la un pacient, ingerand eritrocite care
contin parazitul. In intestinul acestuia insa parazitul gaseste
conditii prielnice pentru a se dezvolta. Vectorul este considerat ca
fiind gazda primara, iar omul (sau alte animale) sunt doar gazde
secundare. In intestinul tantarului parazitul se diferentiaza si se
inmulteste, formeaza apoi oochisturi din care vor iesi sporozoizi,
forme periculoase pentru om.
Sporozoizii ajung in glandele salivare ale tantarului si la urmatorul
pranz sunt eliminati impreuna cu saliva in torentul sangvin al
gazdei. O particularitate a femelei de tantar Anofel este faptul ca
ea se hraneste exclusiv in timpul noptii. Isi cauta victima la
lasarea serii si se va hrani in timpul noptii. Malaria poate fi
transmisa si prin transfuzii realizate cu sange infectat, desi o
astfel de cale este destul de rara, datorita metodelor de screening
al sangelui practicate in prezent.
Clinica
Perioada de incubatie (pana cand apar simptomele)
variaza foarte mult in functie de tipul Plasmodiului care
este raspunzator de infectie:
- Plasmodium falciparum: 9 - 14 zile;
- Plasmodium vivax si ovale: 12 - 18 zile;
- Plasmodium malariae: 18 - 40 zile;
- Plasmodium knowlesi: 11 - 12 zile.
Alte simptome
In general simptomele malariei sunt nespecifice si se manifesta
sub forma unei gripe sau raceli, tabloul clinic incluzand:
- Febra;
- Cefalee;
- Tuse (uscata, neproductiva);
- Alterarea starii generale, astenie;
- Mialgii, artralgii;
- Simptome gastrointestinale: diaree la unii pacienti.
In cazuri mai rare, pacientii pot prezenta si: alterarea starii de
constienta, parestezii, paralizii, convulsii. Cei mai susceptibili la a
dezvolta astfel de simptome sunt pacientii cu status imun alterat.
Pacientii cu sistem imun competent sunt de cele mai multe ori
paucisimptomatici sau au doar o anemie usoara. Tabloul clinic al
malariei este foarte variat si exista numeroase afectiuni care au
simptome similare malariei (si vice versa). Din acest motiv este
foarte important ca pacientul sa se adreseze medicului daca la un
anumit interval dupa intoarecerea dintr-o tara exotica dezvolta
semne si simptome de alarma.
Simptomele malariei severe
Malaria in cele mai severe cazuri se manifesta prin urmatoarele:
- Malarie cerebrala: o astfel de localizarea apare aproape
exclusiv in cazurile de malarie prin infectie cu P. falciparum.
Pacientii pot intra chiar si in coma;
- Anemie severa: anemia asociata malariei are etiologie
plurifactoriala si este si ea asociata infectiei cu P. falciparum. In
cazul pacientilor cu imunitate slabita, anemia poate sa apara
secundar atacului parazitar asupra eritrocitului si pierderii (prin
distructie fizica) a masei de celule rosii;
- Insuficienta renala: este o complicatie mai rara a infectiei.
Apare in situatia in care eritrocitele infectate cu parazit adera la
microvasele din cortexul renal, ceea ce se traduce adesea prin
dezvoltarea insuficientei renale oligurice. Insuficienta renala care
apare pe acest fond (al malariei) este adesea reversibila si
dispare dupa eliminarea infectiei si tratarea pacientului. Pana
cand functia rinichilor este in intregime recuperata, pacientii au
insa nevoie de dializa suportiva. Doar in cazuri foarte rare,
infectia cronica cu P. malariae poate determina aparitia
sindromului nefrotic;
- Simptome respiratorii: pacientii cu malarie pot dezvolta
acidoza metabolica si distres respirator asociat. In plus, in
anumite cazuri poate sa apara chiar si edemul pulmonar.
Mecanism fiziopatogenic
Parazitul are doua gazde: gazda primara, tantarul, si gazda
secundara sau definitiva, omul (sau animalul intepat de tantar).
La om, malaria are doua faze distincte, foarte importante in
procesul patogen in ansamblu, anume faza exoeritrocitara si faza
eritrocitara. Faza exoeritrocitara implica infectarea hepatocitului si
cantonarea parazitului la acel nivel, in timp ce faza eritrocitara
implica afectarea directa a celulelor rosii.
Cand individul este intepat de catre tantarul infectat cu malarie,
parazitul este efectiv injectat in torentul circulator. Parazitul se
localizeaza in glandele salivare ale tantarului si la fiecare pranz
hemofag este introdus in organismul gazda. Din circulatie,
parazitul (sub forma de sporozoit - parazit intracelular) migreaza
direct in ficat unde intra in hepatocite (celulele hepatice). Dupa ce
patrund in ficat (in maxim jumatate de ora de la inoculare),
parazitii se reproduc, fara a produce insa simptome clinic
manifeste timp de 6-15 zile.
Perioada de incubatia este insa diferita in functie de specia care a
cauzat malaria: 9 - 14 zile pentru P. falciparum, 12 - 18 zile pentru
P. vivax si ovale, 18 - 40 de zile pentru P. malariae, 11 - 12 zile
pentru P. knowlesi. In ficat se vor diferentia in paraziti ce vor rupe
efectiv membranele celulare si vor migra in circulatie, invadand
eritrocitul si declansand cea de-a doua faza a infectiei, cea
caracterizata prin simptome clinice de sine statatoare.
In interiorul eritrocitului parazitul se multiplica din nou si periodic
sparge membranele celulare, reversandu-se in jurul eritrocitului
infectat initial si intrand ulterior in alte celule anterior sanatoase.
Aceasta invazie si infectie in valuri corespunde din punct de
vedere clinic febrei recurente care apare la intervale de timp (mai
mult sau mai putin) regulate. Simptomele apar la intervale de 48
de ore in cazul infectiei cu P. vivax sau ovale, si la fiecare 72 de
ore in cazul infectiei cu P. malariae. P. falciparum nu determina
aparitia unei febre regulate, ciclice.
Unii paraziti raspunzatori de malarie, cum ar fi tipurile P. vivax si
P. ovale nu trec atat de repede din faza exoeritrocitara in cea
eritrocitara, ci raman in stare dormanta (inactiva), in ficat, timp
de cateva luni (in mod tipic 6-12 luni) sau chiar cativa ani.
Aceasta stare se numeste hipnozoit si existenta ei este
Recurenta bolii
Malaria determinata de P. falciparum poate sa reapara la intervale
regulate chiar si 2 ani, daca tratamentul nu este realizat in
intregime. Malaria cauzata de P. vivax si P. ovale poate sa reapara
la intervale neregulate chiar si 3 sau 4 ani, insa tratamentul
corect administrat poate preveni aparitia recaderilor. P. malariae
poate sa ramana in sangele persoanei infectate chiar si 30 de ani,
de cele mai multe ori fiind vorba de o infectie cronica
asimptomatica.
Factori de risc
Specialistii au identificat o serie de factori care pot creste riscul
pacientilor de a fi infectati cu malarie sau de a dezvolta o forma
severa de boala.
Cei mai des intalniti si cei mai importanti sunt enumerati
in continuare:
- Medicului infectionist.
Daca pacientii s-au intors din tari exotice si prezinta simptome de
alarma, cel mai sigur este sa se prezinte inca de la inceput la unul
din spitalele de boli infectioase, unde specialistii pot lua mult mai
rapid masuri diagnostice si de tratament.
Diagnosticul
In vederea diagnosticarii de certitudine, medicii vor realiza o serie
de investigatii de laborator, precum si investigatii fizice. Astfel,
adunand datele obtinute, pot exclude alte afectiuni si pot stabili
mult mai corect diagnosticul de certitudine.
Diagnosticul diferential trebuie facut in cazul malariei
datorita nespecificitatii simptomelor, iar cele mai
frecvente afectiuni care intra in discutie sunt:
- Gripa;
- Babesioza;
- Febra tifoida;
- Leptospiroza;
- Tripanosomiaza africana (boala somnului).
Examenul fizic al pacientului suspectat de malarie poate evidentia
semne fizice, in functie de tipul Plasmodiului infectant.
Severitatea manifestarilor fizice este influentata de contactul cu
parazitul si de varsta pacientului, precum si de anumiti factori
genetici. In perioada initiala a bolii periodicitatea febrei
(considerata tipica pentru malarie) nu se manifesta atat de
frapant incat sa ofere un indiciu clar medicului.
In plus, infectiile cu P. falciparum nu sunt caracterizate de aceasta
periodicitate. Majoritatea pacientilor cu malarie nu au un tablou
fizic foarte sugestiv, insa splenomegalia pare sa fie prezenta la
majoritatea pacientilor. Malaria severa apare in cele mai multe
cazuri in infectia cu P. falciparum, cand starea pacientului se
poate complica cu ruptura de splina(urgenta chirurgicala care
poate ameninta supravietuirea pacientului daca nu este rezolvata
in timp util).
Diagnosticul de malarie trebuie sustinut intotdeuna cu investigatii
paraclinice care sa demonstreze prezenta parazitului in sangele
periferic. Pentru aceasta se vor realiza frotiuri din sangele
periferic al pacientului. O exceptie o face insa P. falciparum, care
poate sa nu se gasesca in sangele periferic. Malaria trebuie
suspectata la toti pacientii cu simptome malaria-like,
Optiuni terapeutice
In prezent exista o gama eficienta de medicamente care pot
preveni aparitia malariei si care sunt eficiente si in tratarea
acesteia, odata aparuta. In alegerea medicamentului care va fi
administrat pacientului, medicul va tine cont de anumite aspecte,
printre care se numara si:
- Scopul administrarii: curativ sau preventiv;
- Starea de sanatate de fond, inclusiv eventuale sarcini (in cazul
femeilor);
- Impactul malariei asupra organismului (cat de mult este afectat
pacientul);
- Zona geografica in care pacientul a calatorit si de unde se
presupune ca s-a infectat;
- Rezistenta parazitului la medicament (pentru anumite tipuri de
Plasmodium se cunoaste deja ca exista rezistenta la tratament);
- Riscul de aparitie a complicatiilor sau efectelor secundare
semnificative;
- Forma farmaceutica pe care pacientul o suporta (capsula, fiola,
injectie).
Malaria este o afectiune rara in Europa, insa este raspandita si in
alte parti ale Globului, iar tranzitul turistic o aduce din nou in
atentia specialistilor. Specialistii recomanda turistilor sa se
informeze din timp daca vor vizita tari exotice, pentru a se pune
la curent cu bolile tropicale cu care se pot confrunta. Daca in
arealul geografic ce urmeaza a fi vizitat exista pericole de boli
infectioase, cel mai sigur este ca anterior inceperii calatoriei sa fie
consultat si un medic specialist de boli infectioase, care poate
alcatui un plan eficient care sa previna contaminarea individului.
In cazul pacientilor diagnosticati cu malarie, optiunile
terapeutice vor tine seama si de:
- Tipul Plasmodiumului care a determinat boala;
- Severitatea infectiei;
- Starea globala de sanatate;
- Rezistenta parazitului la tratamentul disponibil pana in prezent.
De retinut!
In cazul in care pacientii au un tablou clinic ce ridica probleme
diagnostice si au calatorit in zone geografice in care malaria este
inca o importanta problema de sanatate publica, insa primele
rezultate ale testelor paraclinice nu identifica parazitul,
pacientului i se vor recolta periodic probe de sange (recoltarea
poate fi repetata chiar si de 3-4 ori) pentru a confirma sau infirma
malaria. Unele investigatii paraclinice se vor repeta si pe toata
durata tratamentului medicamentos, pentru a se obiectiva
raspunsul organismului la tratament.
Varsta pacientului si starea generala de sanatate sunt printre cei
mai importanti factori de care se va tine cont in alegerea
tratamentului cu rol preventiv sau curativ. Femeile insarcinate,
copii, batranii, pacientii imunodeprimati sunt categorii de risc care
necesita o atentie deosebita.
Tratamentul la domiciliu
Specialistii sfatuiesc turistii care isi planifica vacante in tari
exotice sa se intereseze din timp in legatura cu bolile care pot
circula in regiunile respective, deoarece unele pot fi prevenite prin
administrarea unui tratament preventiv. Acesta trebuie insa
Tratamentul de specialitate
Malaria poate fi prevenita si tratata prin administrarea unor
medicamente speciale numite antimalarice. Malaria este o
afectiune foarte periculoasa, si ramane o problema de sanatate in
foarte multe tari din Africa, America Latina si Asia. Fiecare regiune
are insa o alta prevalenta a imbolnavirilor precum si un alt tip de
Plasmodium care este responsabil pentru aceste imbolnaviri.
Aceste detalii sunt cunoscute de catre specialisti si in functie de
particularitatile regiunii, pacientului ii poate fi recomandat un
anumit tratament, initial preventiv, ulterior curativ.
Unele tipuri de Plasmodium au dezvoltat deja rezistenta la
tratamentul medicamentos clasic, si din acest motiv este
importanta diagnosticarea de certitudine, inclusiv a tipului de
Plasmodium, si cunoasterea cu exactitate a zonei in care a
calatorit pacientul. Tipul Plasmodiumului trebuie stiut deoarece
infectia cu P. falciparum, de exemplu, are o serie de complicatii si
o evolutie imprevizibila, care impun administrarea de urgenta a
unui tratament de specialitate.
Tratamentul de specialitate se administreaza conform
urmatoarelor considerente:
- Specia parazitului: in cazul in care pacientul este infectat cu P.
falciparum, situatia devine o urgenta medicala, ce trebuie tratata
imediat. Infectia cu celelalte tipuri de Plasmodium nu este la fel
de grava, iar in unele situatii este chiar autolimitanta;
- Densitatea parazitului: in situatia in care
Tratamentul chirurgical
Malaria este o afectiune de natura infectioasa, pentur care
tratamentul este exclusiv unul medical. Nu exista tratament
chirurgical impotriva malariei.
Msuri de profilaxie
Prevenirea imbolnavirilor este posibila si din acest motiv
specialistii insista ca orice turist care viziteaza o tara exotica
(indiferent de durata sejurului) sa se informeze cu privire la bolile
care circula in regiunile respective. Prevenirea este foarte
importanta si uneori poate salva viata individului, asigurand ca
din vacanta sa se intoarca doar cu amintiri placute si nu cu boli
atat de riscante cum este malaria.
Masurile cu efect protector includ in principal protejarea impotriva
atacului tantarilor si administrarea de medicamente impotriva
malariei. Specialistii recomanda insa femeilor insarcinate si
copiilor mici drept cea mai eficienta metoda de protectie evitarea
calatoriilor in astfel de regiuni. Aceste doua categorii de indivizi
sunt expusi unui risc mai crescut si din acest motiv se considera
mult mai sigur un astfel de sfat.
Turistii pot afla mai multe informatii despre bolile care circula in
anumite regiuni ale Globului accesand Internetul si ulterior pot
discuta cu medicul infectionist care sunt cele mai eficiente
metode de protectie imptoriva lor, metode care trebuie
intotdeauna adaptate statusului imun si conditiei fizice generale a
pacientului.
BIBLIOGRAFIA
Dictionar medical-1993 Chisinau
Boli infectioase-Sleahov
Dictionar medical-2001 Chisinau.