心律失常

（ Cardiac Arrhythmias ）

潘 涛
 概 论
• 正常情 况下， 心脏 的冲动 由窦 房节维 持， 每分
钟 60 ～ 100 次。
• 心脏冲 动起源 异常 、冲动 传导 异常导 致心 律、
心率异 常，称 为心 律失常 。
• 心律失 常为器 质性 心脏病 的常 见并发 症， 并可
为死亡 原因。
• 心律失 常可为 病理 性，也 可无 病理意 义。 但有
些类型 心律失 常一 旦发生 ，需 立即救 治， 不然
将危及 生命。
心脏起搏传导系统
 心律失常分类
一、按 病理生理 分类 —冲动起 源异常

— 冲动传导异常
二、按 临床心率 变化分类 —快 速性心律
失常

— 缓慢性心律 失常
三、按 预后分类 —良 性心律失 常
—潜
 一、 按病理 生理 分类
• 冲动起源异常
窦性心 律失常：窦 性心动过速、 心动过
缓、心律不齐、 停搏、窦房 阻滞。
异位心 律：
被动 性异位心律 ：①逸搏； ②逸搏心
律。
主动 性异位心律 ：①早搏； ②心动过
速；
• 冲动传导异常
生理性 ：干扰及房 室分离。
病理性 ：窦房传导 阻滞，房内传 导阻滞
，房室传导阻滞 ，室内传导 阻滞
房室间 传导途径异 常：预激综合 征。
 二、按 临床 心率变 化分类
• 快速性心律失常
过早搏 动：房性； 房室交界性； 室性
心动过 速：窦性心 动过速；室上 性；室
性
扑动和 颤动：心房 扑动、心房颤 动；心
室扑动、心室颤 动
预激综 合征
• 缓慢性心律失常
窦性心 动过缓、窦 性停搏、窦房 阻滞、
病态窦房结综合 征
房室传 导阻滞
心室内 传导阻滞
 三、 按预后 分类
• 良性心律失常： 多数过早搏 动等。
• 潜在恶性心律失 常： 特殊类 型室性过早
搏动、室性心动 过速等。
• 恶性心律失常： 心室颤动等 。
 病 因
• 器质性心脏病： 冠心病、心 肌病、心肌
炎等
• 病理性因素：发 热、缺氧、 酸中毒等
• 功能性因素：兴 奋、激动、 吸烟、饮酒
、喝咖啡等
• 自主神经功能紊 乱
• 药物作用：洋地 黄、拟肾上 腺素、抗心
律失常药物
• 机械刺激：心脏 介入检查与 治疗、手术
等
 诊 断
• 病史
心律失 常的存在及 其类型
心律失 常的诱发因 素，如烟、酒 、咖啡
、运动及精神刺 激等
心律失 常发作频繁 程度、起止方 式
心律失 常对患者造 成的影响
• 体格检查： 心率、心律
• 心电图检查： 诊断心律失常最 重要的非
侵入性检查技术
• 动态心电图 （ Holt er mo nitor ing
ECG ）：连续记录患 者 24 小时心电图
• 运动试验： 在心律失常发作 间歇时作运
动试验，可诱发 心律失常以 协助诊断。
• 食管心电图： 探查电极靠近心 房或心室
，能清晰地识别 心房与心室 电活动，有
助于诊断。
• 有创性电生理检 查： 心腔内 电生理检查
，了解心律失常 的起源部位 与发生机制
，确立心律失常 及其类型的 诊断，为起
搏、消融等治疗 措施提供依 据
 治 疗
一、病 因治疗： 关键性治疗 。
二、药 物治疗
• 抗心律失常药物
• 洋地黄：过早搏 动、室上性 心动过速、
心房颤动等
• 异丙肾上腺素： 提高心室率 ，用于病态
窦房结综合征、 房室传导阻 滞
 抗心律失 常药 物
I 类： 钠通道 阻滞 剂，分 为三 类：
Ia ：延长 AP ，奎 尼丁等 ，用 于房性 心律 失常
。
Ib ：缩短 AP ，利多 卡因、 美西 律等，
用于室 性心律 失
常。
Ic ：不改 变 AP ，普罗 帕酮等 ，
用于房 性、
室性心 律失常 。
II 类： ß 受体 阻滞 剂，美 托洛 尔、阿 替洛 尔等。
III 类：钾 通道阻 滞剂 ，胺碘 酮等 。
IV 类： 钙拮抗 剂， 地尔硫 卓、 维拉帕 米。
三、非 药物治疗
• 机械刺激迷走神 经：用于室 上性心动过
速发作。
• 心脏超速抑制： 用于心动过 速。
• 人工心脏起搏器 ：缓慢性心 律失常。
• 射频消融术：用 于快速性心 律失常。
四、手 术治疗
病 房 合征
 概 述
• 各种原因导致窦 房结及其周 围组织发生
病变，引起窦房 结起搏与传 导功能障碍
，出现多种心律 失常的临床 综合征。
• 起病隐匿，病程 较长，多数 于 40 岁以
上出现临床症状 ，以窦性 心动过缓为 主
• 部分患者于疾病 晚期并发心 动过缓 - 心
动过速综合征（ 慢 - 快综合 征），严重
时反复发作 Ad ams-S tokes 综合征（ 阿
- 斯综合征 ），甚至危及生 命
 病 因
• 器质性心脏病： 为主要病因 ，尤其是急
性心肌梗死，其 他可见于心 肌病、心肌
炎、高血压性心 脏病等
• 代谢及结缔组织 病： 甲状腺 功能减退、
淀粉样变性、硬 皮病、 SL E 等
• 严重感染： 各种原因所致的 严重感染，
如布氏杆菌病、 伤寒等。
• 原因不明： 约 37.9 % 的患者病因 不明，
考虑与窦房结的 硬化、纤维 化、退行性
变有关。
• 其他： 迷走神 经兴奋性增 加、应用抗心
律失常药物、某 些中毒等， 均可影响窦
房结功能。
 临床表现
• 以心动 过缓导 致心 排血
量降低 ，心、 脑等 脏器
灌注不 足表现 为主 ，疾
病晚期 或加重 ，并 发快
速性心 律失常 ，出 现心
动过缓 - 心动 过速 综合
征。
心、脑、 肾等 脏器灌 注
不足表 现： CO= 每搏量
×HR
心动过缓 - 心动过 速综
合征（ 慢 - 快）
• 心、脑 、肾等 脏器 灌注不 足表 现
心动过缓 心排血量 降低 早期 表现 为头晕
、心悸 、乏力 、记 忆力减 退等 症状（ 易误 诊为
神经衰 弱） 病情 严重时 出现 心绞痛 发作 、心
力衰竭 、晕厥 、尿 量减少 等症 状。
心动过缓 ，心 排血量 严重 降低 脑供 血严重
不足超 过 15s  意识丧 失伴有 肢体 抽搐， 称
为阿 - 斯综 合征， 为病 窦病情 严重 的表现 。
• 慢 - 快综合征
出现于 晚期，在原 有窦性心动过 缓的基
础上，发作快速 性心律失常 （阵发性室
上性心动过速、 心房颤动等 ），出现突
发心悸、气急、 头晕、晕厥 等，严重时
可导致猝死。
 诊 断
• 持续存 在窦性 心动 过缓， 心室 率低于 50 次 /
分；
• 出现窦 性停搏 或窦 房阻滞 ；
• 心动过 缓基础 上发 作心房 颤动 、心房 扑动 或阵
发性室 上性心 动过 速。
• 心脏电生理检查
① 窦房结 恢复时间（ SNRT ）：正常＜
1500 ms ，≥ 2000m s 有诊断 意义；
② 窦房传 导时间（ SA CT ）：正常
≤ 120m s ，≥ 150m s 有诊断 意义。
 治 疗
• 无明显症状的患 者
定期随 访，可不予 特殊治疗
禁止应 用具有抑制 心脏作用的药 物
积极治 疗原发病
• 发生阿 - 斯综合征 及心跳骤 停： 立即实
施心肺复苏术及 其他相应急 救处理
• 心动过缓且症状 严重者
异丙肾 上腺素 5 ～ 20 mg 立即舌下含服
开通静 脉通路异丙 肾上腺素 1 ～
4 µg/min 静脉滴注，维持 一定的心 率，
争取进一步治疗
• 发生慢 - 快综合征 ：可应用 洋地黄纠正
室上性快速性心 律失常
• 严重病窦患者应 建议尽早转 院治疗，安
装人工心脏起 搏器以达根 本性治疗
阵发性室上性心动过速
 概 述
• 连续发生 3 个或 3 个以上 房性或房室 交
界性过早搏动， 以突发突止 为特点的异
位心动过速，频 率在 150 ～ 250 次 / 分
，称为阵发性室 上性心动过 速
• 为常见的快速性 心律失常， 多数患者预
后良好
 病 因
• 多见于无器质性 心脏病患者 ，由于房室
交界区存在折返 环，发生连 续折返激动
所致
• 少数患者发生于 器质性心脏 病如冠心病
、高血压性心脏 病、心肌病 、心脏瓣膜
病等
• 可见于洋地黄中 毒、预激综 合征等
 临床表现
• 取决于患者是否 有基础心脏 病以及心脏
病的严重程度、 心动过速发 作时心室率
的快慢及发作持 续时间
• 一般无器质性心 脏病， 发作持续时间短
暂者，临床症状 多不严重
• 在器质性心脏病 基础上 ，发作持续时间
较长者，因严重 干扰血流动 力学，导致
心脑等重要脏器 供血不足
1 ．部分患者 在诱因作用 下（紧张、激 动
等）突然发作， 部分患者可 无明确诱因
突发心 悸、乏力、 胸闷等症状， 可伴有
头晕、恶心、呕 吐、精神紧 张等症状
发作持 续时间较长 者， 因心排 血量明显
下降，可诱发心 绞痛发作、 诱发或加重
心力衰竭，甚至 导致脑供血 不足而出现
意识障碍、晕厥
2 ．突然发作 、突然终止 ，发作持续数 秒
～数十分钟，少 数患者可持 续数小时。
发作过后患者可 无明显异常 ，或感全身
乏力
3 ．发作时患 者表现为紧 张、恐惧、面 色
苍白、出冷汗， 心脏听诊心 率加快，一
般在 150 ～ 25 0 次 / 分，心 率规整
 诊 断
• 以心电 图诊断 为主 。
1 ．连 续出现 3 个或 3 个以上房 性或 交界性 过早
搏动， 频率在 150 ～ 250 次 / 分， R-R 间期
规则
2 ． P-R 间期＞ 0.12 秒， QRS 波群形 态与时 限
正常， 发生心 室内 差异性 传导 时可出 现宽 大畸
形 QRS 波群
 急救措施
• 病因治疗：去除 病因，积极 治疗原发病
• 控制发作：发作 时根据具体 情况，选择
有效的治疗措施 ，终止发作 ——
1. 首选 机械刺 激迷 走神经
① 诱发恶心 呕吐 ：用压 舌板 刺激悬 雍垂 。
②Valsalv a ：深 吸气后 摒气 ，再用 力作 呼气动
作。
③ 颈动脉窦 按摩 ：取仰 卧位 以免发 生意 外，先
按摩右 侧约 10 秒钟 ，如无 效按 摩左侧 ，不 可
两侧同 时按摩 ，以 免引起 脑缺 血。
④ 压迫眼球 ：取 平卧位 ，闭 眼并向 下看 ，用拇
指在一 侧眶下 适度 压迫眼 球上 部，每 次 10 秒
，双眼 轮流按 压。 青光眼 或高 度近视 者禁 用。
2. 药物 治疗
① 首选维拉 帕米 5mg 静脉注 射，总 量一 般不超
过 15mg ，有 效率在 90% 以上 ；或地 尔硫 卓
0.25 ～ 0.35mg/ kg
② 毛花甙 C ：伴 有心力 衰竭 者，可 应用 毛花甙
C 0. 4mg 稀释 后静脉 注射 ，无效 2 小时后 可重
复注射 0.2 mg ， 24 小时 总量不 超过 1.2mg
③ 三磷酸腺 苷酶 ： 10 ～ 20 m g 稀释后 静脉 注射
，起效 迅速， 病窦 综合征 、冠 心病患 者禁 用
④ 其他：普 罗帕 酮或胺 碘酮 静脉注 射或 滴注
3. 同步 直流电复律 ：经药物治 疗无效或
患者出现低血压 、休克、心 绞痛发作、
心力衰竭或晕厥 等表现，迅 速施行同步
直流电复律。禁 用于洋地黄 中毒及有低
血钾所致的心动 过速者
4. 经食 道心脏起搏 ：可单独或 与药物合
用，用超速刺激 终止心动过 速
室性心动过速
 概 念
• 连续发生 3 个或 3 个以上 室性过早搏 动
，以突发突止为 特点的异位 心动过速，
频率在 120 ～ 250 次 / 分
• 多见于器质性心 脏病患者， 尤其是急性
心肌梗死
• 部分室速为潜在 致命性心律 失常，一旦
发作，严重影响 血流动力学 ，甚至可导
致患者猝死
 病 因
1 ．器质性心脏 病：为主要 病因， 多见
于冠心 病尤其是急 性心肌梗死， 其次
可见于 心肌病、心 脏瓣膜病等
2 ．电解质紊乱： 可见于低钾 血症、低
镁血症 等
3 ．药物中毒：洋 地黄中毒等
4 ．其他：可发生 于心脏机械 性刺激、
长 QT 间期综合 征等
 临床表现
• 室性心动过速发 作时，因出 现房室分离
现象，明显干扰 血流动力学 ，临床表现
多较明显
• 严重患者突发晕 厥，甚至发 生心源性猝
死
• 其临床表现取决 于发作时心 室率的快慢
、发作持续时间 、原发性器 质性心脏病
的严重程度
1 ．多 数无明 显诱 因，少 数可 在诱因 如紧 张、劳
累、激 动等作 用下 发作。
2 ．突 然发作 、突 然终止 ，发 作持续 数秒 钟～数
十分钟 ，极少 数患 者可持 续数 小时。
3 ．非 持续性 室性 心动过 速， 多表现 为突 然出现
心悸、 乏力、 胸闷 、头晕 等症 状；持 续性 室性
心动过 速，表 现为 心脑供 血不 足症状 —心 绞痛
、晕厥 等，未 及时 治疗可 进展 为急性 肺水 肿、
休克， 甚至发 生室 颤而猝 死
4 ．紧张、恐 惧、面色苍 白、出冷汗， 甚
至呼吸困难、意 识障碍、晕 厥、抽搐
5 ．心脏听诊 ：心率 12 0 ～ 250 次 / 分，
心律不规整，第 一心音强弱 不等。严重
时出现低血压、 休克
 诊断要点

• 结合病史、临床 表现、心电 图改变综合

做出诊断。心电 图为重要的 诊断依据
1 ．连 续出 现 3 次或 3 次以
上室性 过早 搏动， 频率
120 ～ 250 次 / 分
2 ．窦 性 P 波与 QRS 无关
， P 波频 率＜ R 波频 率，
埋于 QRS 波群内 不易发 现。
R-R 间期不 规则
3 ．可 见心室夺获 和心 室
融合波，为 室性心 动过 速
的特征 性表 现
 急救措施
• 病因治 疗：尽快去 除诱因，积极 治疗
原发病
• 控制发 作：根据患 者病情与急救 条件
，选择 最快速有效 的治疗措施终 止发
作。
• 发生心 力衰竭、心 绞痛、休克等 严重
情况时 给予相应的 处理
1. 药物： 不伴有 明显 血流动 力学 改变， 或无 电
复律条 件时， 可先 用药物 转复 心律。 常用 药物
：
① 利多卡因 ：首 选用药 ， 50 ～ 100m g 稀释 后缓
慢静注 ，转为 窦性 心律后 ，可 予 1 ～ 4mg/m in
静脉维 持， 24h 总量不 超过 3g
② 普罗帕酮
③ 胺碘酮
④ 其它：洋 地黄 中毒所 致室 速应立 即停 用洋地
黄，静 脉补钾 、苯 妥英
2. 电复 律
伴有严 重血流动力 学障碍时，应 立即进
行同步直流电复 律
药物治 疗无效，而 持续时间较长 者，也
应行直流电复律
洋地黄 中毒所致室 速则不宜首选 电复律
，应先选择药物 治疗
3. 调搏 治疗：反复 复发或药物 难以终止
的室速可试用心 内调搏治疗
心室颤动
 概 念
• 心室肌发生的快 速、微弱、 无效的收缩
或不协调的乱颤
• 为最严重的致 命性心律失 常，若不及时
救治，可致患者 发生猝死， 为临床危急
状态
 病 因
• 最常见于缺血性 心脏病，尤 其是急性心
肌梗死
• 可见于急性心肌 炎、心肌病 、严重电解
质紊乱、电击伤 等
• 某些药物尤其是 引起 QT 间期明显延 长
的抗心律失常药 物作用
 临床表现
• 患者突 发意识丧失 、随即发生肢 体抽
搐，数 十秒钟后出 现乎吸紊乱甚 至呼
吸停止 ，无有效急 救措施，患者 多在
3 ～ 5 分钟内死亡
• 体格检 查：心音消 失，意识丧失 ，血
压测不 出，大动脉 搏动消失，呼 吸停
止
 诊断要点
• 应快速 做出诊 断， 患者突 发意 识丧失 、随 即发
生肢体 抽搐， 心音 消失， 意识 丧失， 血压 测不
出，大 动脉搏 动消 失，呼 吸停 止，结 合心 电图
可做出 诊断
• 心电图 表现： QRS-T 波群完 全消失 ，代 之以
形态不 一、振 幅不 等、频 率不 规则的 心室 颤动
波。无 有效急 救措 施，数 分钟 后心搏 停止 ，延
续为直 线
 急救措施
• 一经发现确诊， 立即实施 电击除颤 ，必
要时可连续多次 电击除颤
• 急救中可静脉推 注肾上腺素 1 ～ 5mg ，
并可反复使用
• 发生心跳呼吸停 止的患者， 立即实施心
肺复苏术
房室传导阻滞
 概 念
• 窦房结发出的激 动由心房向 心室传导过
程中，发生激动 传导延缓、 部分被阻滞
或完全阻滞，称 为房室传导 阻滞
（ AVB ）
• 按阻滞程度分为 不完全性、 完全性 AV B
• 按心电图改变特 点，分为一 、二、三度
• 一度与二度Ⅰ 型 多不严重，常 无需特
殊治疗；二度Ⅱ 型与三度 ( 完全 性 )
房室传导阻滞属 于缓慢性心 律失常急症
，病情严重甚至 可危及患者 生命，需予
 病 因
• 一度与二度Ⅰ型 房室传导阻 滞
① 见于正常人 或迷走神经 张力增高者
② 急性下后壁 心肌梗塞
③ 急性心肌炎 ，特别是风 湿热
④ 洋地黄过量 或中毒
阻滞部 位多在房室 结，阻滞常为 暂时的
、可逆的
• 二度Ⅱ 型房室传 导阻滞
① 传导系统退 行性变
② 急性前壁心 肌梗塞
阻滞部 位多在房室 结以下，易进 展成三
度房室传导阻滞 ，多属不可 逆
• 三度房室传导阻 滞
① 急性下后壁 心肌梗塞
② 急性心肌炎
③ 洋地黄中毒 ；
④ 急性前壁心 肌梗塞
⑤ 传导系统退 行性变
⑥ 其它： 结缔组织及 心肌疾病、高 血钾、
感染性心内膜炎 、外科手术 与创伤等
 临床表现
• 一度房室传导阻 滞多无明显 症状及体征
。
• 二度房室传导阻 滞
主要症 状为心悸、 心脏漏搏感
二度Ⅱ 型患者漏搏 感明显且频繁 ，当心
室率过于缓慢时 出现头晕、 胸闷，甚至
出现黑蒙、晕厥 ，严重时反 复发作阿 -
斯综合症。体检 可见心音及 脉搏有脱漏
• 三度房室传导阻 滞
症状轻 重取决于患 者是否建立心 室自主
节律以及心室率 的频率、基 础心脏功能
体检： 心率缓慢， 节律规整或不 规整，
第一心音强弱不 一，可闻及 大炮音
 诊断要点
• 一度 AVB ： P- R 间期延长 >0 ． 20 秒
• 二度 AVB
I 型 AVB ： P- R 间期逐 渐延长直至 脱漏 1
个 QRS 波群， 形成 3∶2 至 5∶4 传导，
发生 QRS 波群脱 漏后的第一 个 P-R 间期
最短
Ⅱ 型： P-R 间期固 定，可延长 或正常
，数个 P 波后可阻 滞 1 个 QRS 波群或仅
下传 1 个 QRS 波群，形成
5∶4 、 3∶2 、 2∶1 、 3∶1 传导， 其
中 3∶1 以上传导称为高 度房室传 导阻
• 三度 AVB
完全性 房室分离， 心室率 20 ～ 60 次 /
分
心室率 40 ～ 60 次 / 分且 QB S 波群大
致正常，提示心 室起搏点位 于希司束及
其邻近
心室率 <40 次 / 分伴 有 QRS 波群形态
异常，提示心室 起搏点位于 室内传导系
统远端
 急救措施
1 ．一度房室 传导阻滞以 病因治疗为主
2 ．二度 I 型房室 传导阻滞
若无明 显自觉症状 ，以病因治疗 为主；
心率缓 慢可应用阿 托品 0.3mg 3 次
/d ，或沙丁胺醇 2 ～ 4mg 3 次 /d 口服
避免使 用具有抑制 房室传导作用 的药物
，如维拉帕米、 普罗帕酮、 胺碘酮等
3 ．二度Ⅱ型 及三度房室 传导阻滞
病情较 重时应立即 舌下含服异丙 肾上腺
素 5 ～ 10mg ，或 1 ～ 2m g 加入 5% 葡萄
糖溶液中静脉滴 注，维持心 率在 60 ～
70 次 / 分
4 ．病因治疗
 复 习
• 常见病因。
• 主要临床特点。
• 严重心律失常的首选治疗。