Identitas Pasien

Nama
: tn RB
Umur
: 70 thn
Alamat
: Sampoinit, Aceh jaya
CM
: 077254
Tgl masuk : 11 november 2013
Keluhan Utama : Pucat
RPS
: Pasien datang dengan keluhan pucat yang
dialami sejak tiga bulan yang lalu, dan memberat dalam satu bulan
terakhir, riwayat perdarahan (-) pasien mengeluh satu bulan yang
lalu terasa lemah dan tidak nafsu makan, pasien hanya sanggup
duduk saja. Pasien mengeluh cepat lelah.
Pasien mengeluh mual dan muntah yang berisi cairan kuning,
muntah darah tidak ada, muntah hitam tidak ada, pasien pernah
dirawat di rumah sakit cempaka azzahra tiga bulan yang lalu dan
ditransfusi 3 kantong. Pasien juga dirawat di RS malahayati 1 hari
SMRS. Pasien menderita DM selama 10 tahun dan hipertensi
selama 5 tahun. Pasien tidak berobat teratur, dan tidak pernah
menggunakan insulin. Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher
sejak 50 thn yang lalu. Sebayak dua buah, tidak nyeri, dan tidak ada
keluhan menelan. Perasaan berdebar tidak ada, berkeringat banyak
tidak ada. Riwayat BAK sedikit 4-5 hari dengan volume 100 cc
setiap BAK, BAK keluar pasir dan batu (-), pasien cepat lelah, tidur
dengan satu bantal. Riwayat terbangun tengah malam karena sesak
(+).
RPD
: DM (+) 10 tahun, hipertensi (+) 5 tahun.
RPK
: Disangkal
RPO
: Pasien tidak ingat nama obatnya
VS
Kesadaran
TD
Nadi
RR
T

: CM
:110/70 mmHg
: 72 x/ menit
: 20 x/menit
: 36,8 C

PF
Mata
: konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (-/-)
T/H/M : dalam batas normal
Leher
: TVJ R -2 CmH2O
Pemb KGB
: tidak ada, benjolan di leher kanan dan kiri yang ikut
saat menelan, diameter 7 x 6 cm pada leher kanan, 4 x 4 cm pada
leher sebelah kiri, konsistensi lunak, nyeri tekan tidak ada, beruit
tidak ada.
Thorax
: Inspeksi
: simetris
Palpasi
: SF kanan = SF kiri
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+) rhonki (-/-) wheezing (-/-)

Jantung

: Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas ICS III, batas kanan LPSD, batas
kiri 2 jari lateral LMCS
Auskultasi : BJ 1 > BJ II, regular, wheezing (-)

Abdomen

: Inspeksi : Distensi (-)

Palpasi
: Soepel, H/L/R tidak teraba
Perkusi
: Ballotemen(-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Ekstremitas : pucat (-) udema (-)

Ass / CKD stage iv ec dd 1. Diabetic nefropati
2. hipertensi nefropati
3. PNC
4. PGOI
+ anemia gravis ec dd 1. Penyakik kronis
2. defisiensi besi
+ Hipertensi stage II
+ nodol tiroid ec dd 1. kista thyroglosus
2. adenoma tiroid
3. stroma goiter
+ DM tipe 2
+ HF stage B NYHA 1
Lab RSUZA tgl 10-11-2013
Hb
: 3,6 gr/dl
Ht
: 10 %
Leukosit
: 7400 /ul
Thrombosit : 232.000 /ul
KGDS
: 219 mg/dl
Creatinin : 15,9 mg/dl
Ureum
: 230 mg %
Clorida
:101 meq/L
Kalium
: 5,3 meq/L
Natrium
: I41 meq/L
Hbsag
: (-)
Lab IPD
Hb
LED
Leukosit
MDT
Diftel

:
:
:
:
:

4 gr/dl
145 mm/jam
5000/ul
normokrom normositter
2/0/4/6/17/1

Urinalisa
Protein
: +3
Bilirubin
:Reduksi
:Sedimen urin
Eritrosit
: 0-1/LPB
Leukosit
: 0-1/LPB
Epitel
: 3-4 /LPK
Permasalahan
1. CKD stage 5 ec dd
1. Diabetic nefropati,
2. hipertensi nefropati
3. PNC
4. PGOI
Pengkajian :
- pucat 3 bulan
- lemas
- mual
- muntah 1 kali berisi cairan
- riwayat transfuse 1 kantong 3 bulan yang lalu
- riwayat DM 10 tahun
- riwayat hipertensi 10 tahun
- BAK sedikit
PF/ Mata : konjugtiva pucat
Lab : Hb : 3,6
Ureum : 230
Creatinin : 15,9
CCT :

( 140-69 ) x 50
72 x 15, 9

therapy :

Bedrest
Diet ginjal 1500 kal + 21 gr protein
Three way
Hemodialisis
Balance cairan = 0

Planning : USG urologi

Ureum Creatinin Ulang
DR + Elektrolit
CT/BT
HbSAg
KGD

2. Anemia Gravis ec

1. Penyakit kronis
2. Defesiensi besi

Pengkajian :
- pucat (+)
- sclera ikterik (-)
- Hb 3,6 gr/dl
Terapi :
-PRC sampai Hb 7 gr/dl ( 1 fls /hari )
Planning :
- Cek DR ulang
3. Hipertensi terkontorol
Pengkajian :
- Riwayat hipertensi 10 tahun
- TD 110/70 mmHg
Therapy :
Amlodipine 1 x 10 mg
- Candesartan 1 x 8
4. DM tipe 2 normoweigh
Pengkajian :
-DM 10 tahun
- KGDS = 216
Therapi :
-diet DM 1900 kkal + 21 gr protein
Planning :
- KGDN/ 2JPP
- HbA1c
5. Nodul Tiroid
dd/ 1. Adenoma thyroid
2. Stroma Goiter
Pengkajian :

- Benjolan dua buah di leher kanan dan kiri, nyeri tekan (-),
Bruit (-), kanan berukuran 7 x 6 cm, kiri berukuran 4 x 4 cm
konsistensi lunak.
- FT4= 45,33 mmol/L
- TSHS=0,289 mmol/L
Planning :
- USG tiroid
6. HF Stage B NYHA I ec

dd/1.HHD
2.IHD
3.DCM

Pengkajian :
- cepat lelah saat aktifitas(+)
- pasien tidur dengan 2 bantal
- terbangun tengah malam karena sesak
- PF/EKG : LVH(+), LV Strain(+) iskemik anterior
Therapi:
- Amlodipine 1x10mg
Planning:
- Ecocardiography