MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)

(NOTA KESEPAHAMAN)
ANTARA
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
dengan
DEPARTEMEN AGAMA KABUPATEN TEMANGGUNG

Pada hari ini, .. tanggal.. bulan. tahun 20. bertempat di

RSUD Kabupaten Temanggung, PARA PIHAK yang bertanda-tangan di
bawah ini :
1. Dr. Artiyono M Kes, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Direktur RSUD Kabupaten Temanggung, yang berkedudukan di Jl
Gajah Mada No 1 Temanggung, untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.
2. Bapak, Kepala Departemen Agama
bertindak untuk dan atas nama

dalam hal ini

Departemen Agama

yang

berkedudukan di JlTemanggung, untuk selanjutnya disebut

sebagai PIHAK KEDUA.
PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini
menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA adalah suatu institusi Rumah Sakit Pemerintah

kabupaten temanggung

PIHAK KEDUA adalah suatu institusi departemen agama kabupaten

temanggung

Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama

dalam bidang kerohanian.

Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK

selanjutnya menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk
mengadakan

Memorandum

of

Understanding/Nota

Kesepahaman

kerjasama dalam bidang kerohanian dengan ketentuan-ketentuan dan

syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1
Nota Kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka usaha
kerjasama dalam bidang bimbingan kerohanian dengan memanfaatkan
potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki dalam rangka peningkatan
pelayanan dalam bidang kebutuhan bimbingan rohani di Rumah Sakit
Umum kabupaten Temanggung.

PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini
adalah sebagai berikut :
a. Kerjasama antara Rumah Sakit Umum Kabupaten temanggung
dengan Departemen Agama Kabupaten Temanggung dalam bentuk
bimbingan

kerohanian khususnya dalam pelaksanaan pemberian

pelayanan bimbingan kerohanian

dalam ruang lingkup RSUD

kabupaten Temanggung.
b. Pemberian

pelayanan

kerohanian

berdasar

dengan adanya format permintaan pasien.

permintaan

pasien

c. Waktu pemberian bimbingan kerohanian disesuaikan dengan waktu

permintaan atau kondisi konisi yang dimungkinkan membutuhkan
bimbingan rohani (on call).
d. Pemberitahuan pelayanan kerohanian akan diinformasikan oleh
seorang customer service RSUD Kabupaten Temanggung.

PASAL 3
Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK
akan membuat perjanjian Kerjasama yang memuat hak dan kewajiban,
kedudukan serta peran dan fungsi masing masing pihak.

PASAL 4
Biaya

yang

timbul

atas

pelaksanaan

Nota

Kesepahaman

ini

akan

ditanggung bersama oleh masing-masing PIHAK dalam Nota Kesepahaman

ini.
PASAL 5
a. Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu .tahun,
terhitung mulai sejak Nota Kesepahaman ini ditanda tangani dan dapat
diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati oleh PARA
PIHAK, sebelum atau setelah Nota Kesepakatan ini berakhir.
b. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat
(1)

huruf

(a)

diatas

tidak

segera

ditindak

lanjuti

sebagaimana

pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota Kesepahaman ini, maka

dengan sendirinya kesepakatan kerjasama ini batal dan atau berakhir.

Demikian Menorandum of Understanding/Nota Kesepahaman ini dibuat

rangkap , disepakati dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam
keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh,
paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak
ditanda-tangani.

PIHAK KEDUA
kantor Departemen Agama
Kabupaten temanggung

(............................................)
NIP........................................

PIHAK PERTAMA
Direktur Rumah Sakit Umum
Kabupaten temanggung

(.............................................)
NIP........................................