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SEGURIDAD Y SALUD EN LEL TRABAJO

CODIGO

LOGO

FECHA

REPORTE DE INCIDENTES

VERSION

ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA

NOMBRE DEL ACCIDENTADO:

REGISTRO N

CARGO:

ESTADO CIVIL

TIPO DE PERSONAL
CONTRATIS
TA

DIRECTO
DEPENDENCIA

HORA

DIA DE LA
SEMANA

LUGAR

DATOS DEL SUCESO

DIA
AM

JEFE DEL ACCIDENTADO O DEPENDENCIA

LESIN

MES

AO

PM

ACCIDENTES OCURRIDOS A LOS TRABAJADORES

CASI ACCIDENTE

FECHA

ACCIDENTE OCURRIDO A LAS PROPIEDADES

EN EL TRABAJO

CON PERDIDA DE TIEMPO

CASI ACCIDENTE

DAO A LA PROPIEDAD

FUERA DEL TRABAJO

SIN PERDIDA DE TIEMPO

DERRAME Y/O FUGA

ANTIGUEDAD:

NOMBRE DEL EQUIPO Y/O INSTALACIN AFECTADA:

INCENDIO Y/O EXPLOSION

NOMBRE DEL LESIONADO O INFORMANTE DEL CASI ACCIDENTE


BIENES AFECTADOS PROPIEDAD DE :
REGISTRO N

CARGO:

EDAD:

AOS

EXPERIENCIA EN EL CARGO:

AM

TURNO DE:

MESES

ECOPETROL

TERCEROS

DIAS
DAO:

AM

PM

PM

COSTO TOTAL DEL CASI ACCIDENTE O ACCIDENTE: $

ESTE RECUADRO SE LLENAR UNICAMENTE PARA ACCIDENTES QUE AFECTAN AL TRABAJADOR


PRESENTACIN AL MEDICO

DESCRIPCION DE LA LESION O PERTURBACIN (FAVOR ESCRIBIR EN LTRA IMPRENTA)

(DDMMAAAA)

MEDICO

HORA

NOVEDAD
REGRESO AL TRABAJO

Si

No

PRIMEROS AUXILIOS

Si
Si

No
No

Si

No

INCAPACIDAD AMBULATORIA
HOSPITALIZADO

Dx

CIF (10)
NATURALEZA DE LA LESIN (VER Tabla Pagina 2)

PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

N de das de Incapacidad

NOMBRE DEL MEDICO:


REGISTRO
NUMERO:
C.C.

FIRMA

ACCIDENTADO, TESTIGO O INFORMANETE

DEBE DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDI EL INCIDENTE/ACCIDENTE (QU, CMO Y POR QU)

Dia

FIRMA DEL ACCIDENTADO, TESTIGO O INFORMANTE

REGISTRO O C.C. N

Mes

Ao

FECHA DE PRESENTACIN DEL INFORME

SI HUBO TESTIGOS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE COLOCAR SUS DATOS EN ESTE RECUADRO

NOMBRE

REGISTRO

CEDULA

SEGURIDAD Y SALUD EN LEL TRABAJO

CODIGO

LOGO

FECHA

REPORTE DE INCIDENTES

VERSION

ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA

ACTOS SUBESTANDAR

CONDICIONES SUBESTANDAR

CAUSAS INMEDIATAS Y BSICAS DEL ACCIDENTE

COORD. DE PLANTA, JEFE DE SUPERINTENDENCIA, SUPERVISOR, INTERVENTOR

RIESGOS MECANICOS
1

OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIN

ALMACENA. INAPROPIADO

MANEJO INAPROPIADO DE
MATERIALES

10

NO USAR EQUIPO DE PROTECCIN


ADECUADO O USARLO INCOMPLETO

11

OMITIR ACCIONES DE PROCEDIMIENTOS


SEGUROS

BROMAS EN EL TRABAJO

POSICIN INADECUADA PARA LA TAREA

12

USO INADECUADO DE EQUIPOS

FALTA DE OBSERVACIN

13

MANEJO INADECUADO DE LAS PARTES


DEL CUERPO

LEVANTAM. INADECUADO

14

NO HAY ACTO SUBESTANDAR

LIMPIAR LUBRICAR AJUSTAR EQUIPO


EN MOVIMIENTO O CON
PRESURIZACIN

15

OTRA NO LISTADA

NO DRENAR O DESPRESURIZAR
EQUIPOS O LINEAS

RIESGOS LOCATIVOS

SPERO, TOSCO, CORTANTE Y/O


RESBALOSO

ESPACIO INADECUADO DE ZONAS DE


TRABAJO, PASILLO Y SALIDAS

MECANISMOS EN MOVIMIENTO

SISTEMAS DE ADVERTENCIA DEFECIENTE

EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y
MATERIALES DEFECTUOSOS

10

FALTA DE ORDEN Y ASEO

RIESGOS ERGONOMICOS

11

ALMACENA. INADECUADO

FALTA DE INDICADORES/PRESIN,
TEMPERATURA, VELOCIDAD, OTROS

12

IMPROPIAMENTE DISEADO,
CONSTRUIDO, ENSAMBLADO

CONTAMICACIN POR GASES, HUMOS,


VAPORES O PARTICULAS

13

CONEXIONES PELIGROSAS

EMISIN A LA ATMOSFERA

14

ILUMINACIN, TEMPERATURA, RUIDO

15

ALTA O BAJA TENSIN


OTRO RIESGO
NO HAY CONDICIN
PELIRGOSA

RIESGOS FISICO - QUIMICOS

FAVOR IDENTIFICAR CON UNA X LAS CAUSAS


QUE EXISTIERON EN EL ACCIDENTE- CASI
ACCIDENTE

DE LA PERSONA

RIESGOS ELECTRICOS

DEL TRABAJO

ALTERACIN EMOCIONAL O NERVIOSA

USO DE BEBIDAS ALCOHLICAS,


SUSTANCIAS ALUCINGENAS

DESGASTE O FATIGA DEL EQUIPO

USO ANORMAL DEL EQUIPO

FALTA DE BUENOS REFLEJOS


FALTA DE CONOCIMIENTO,
ENTRENAMIENTO, HABILIDAD

NO HAY CAUSA BSICA DEL TRABAJADOR

OTRA NO LISTADA

ADQUISICIN Y DISEO INADECUADO


FALTA DE MANTENIMIENTO PREDICTIVOPREVENTIVO

FALTA DE SUPERVISIN
Y LIDERAZGO
HERRAMIENTAS
Y EQUIPOS
INADECUADOS

IMPEDIMENTOS FISICOS

NORMAS INADECUADAS DE TRABAJO

INGENIERIA DEFICIENTE
NO HAY CAUSA BSICA DE TRABAJO

MOTIVACIN DEFICIENTE O FALTA DE


INTERES

METODO O PROCEDMIENTO
INADECUADO, INSEGURO, PELIGROSO

10

OTRA NO LISTADA

POTENCIAL DE GRAVEDAD
INSIGNIFICANTE

INDICE PROBABLE DE REPETICIN


CRITICO

MARGINAL

CATASTROFICO

FRECUENTE

OCASIONAL

RARAMENTE

OBJETO, INSTALACIN, EQUIPO QUE ORIGINO EL INCIDENTE:

EVALUACIN DEL ACCIDENTE


PROBABILIDAD DE REPETICIN
REPETITIVO

TIPO DE CONSECUENCIA

OCASIONAL

RARA VEZ

MENOR

SERIO

GRAVE

QUE MEDIDAS SE HAN TOMADO O SE TOMARN PARA EVITAR LA REPETICIN DEL ACCIDENTE

JEFE DEPARTAMENTO

PREVENCIN

ACCIN INMEDIATA:

ACCIN DEFINITIVA:

EJECUTADO POR:

REVISIN N

FECHA (DDMMAAAA)

EJECUCIN REVISADA POR:

REVISIN N

FECHA (DDMMAAAA)

EN LOS CASOS EN QUE EL JEFE DE DEPARTAMENTO DE OPERACIONES O TECNICO SE ENCUENTRE EN REA GEOGRFICA LEJANA DE DONDE SE PROCESA EL INFORME, ESTE DEBER SER ENVIADO AL CORRESPONDIENTE
GERENTE PARA HACER MS EFICIENTE EL PROCESO

CONCEPTO GENERAL SOBRE EL INCIDENTE Y LAS ACCIONES PREVENTIVAS:

NOMBRE

PROFESIONAL DRI

FIRMA

REGISTRO N

FIRMA

FECHA (DDMMAAAA)

Ao

N Consecutivo:

DPTO. PERS. ASES. LABO.

REGISTRO N

CONCEPTOS Y RECOMENDACIONES

NOMBRE

FECHA (DDMMAAAA)

ESTE RECUADRO SE LLENAR UNICAMENTE PARA ACCIDENTES CON LESIN AL TRABAJADOR


TIPO DE INCIDENTE:

EL INCIDENTE SE CONSIDERA LEGAL O CONVENCIONALMENTE DE TRABAJO


NOMBRE

REGISTRO N

SI
FIRMA

ESPACIO PARA AMPLIAR CUALQUIER ASPECTO DEL INFORME

* PARA LOS ACCIDENTES CON LESIN AL TRABAJADOR SE DEBER FOTOCOPIAR ESTE FORMATO Y ENVIARLO AL JUEZ DEL TRABAJO DEL LUGAR O EN SU DEFECTO AL JUEZ MUNICIPAL (ARTICULO 220 C.S.T.)
* ESTE FORMATO DEBE SER DILIGENCIADO Y ENVIADO A LA DRI

NO
FECHA (DDMMAAAA)