Professional Documents
Culture Documents
Neurology Department
Cefalgia
Pembimbing:
dr. Among, Sp. S
Data Pasien
Nama
: Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 56 tahun
Suku
: Banjar
Alamat
: Jl. Pandan Sari
Anamnesis
KU: Nyeri Kepala
RPS: pasien mengalami nyeri kepala sejak 6
bulan SMRS dan memberat sejak 3 hari SMRS,
Nyeri dirasakan di kepala sebelah kiri dan
menjalar ke belakang kepala hingga leher.
Pasien merasa nyeri seperti di tusuk-tusuk dan
pasien sering merasa hanyut. Skala nyeri 7-8.
Nyeri hilang timbul dan muncul mendadak.
Nyeri bertambah ketika pasien bangun tidur dan
beraktivitas. Nyeri diikuti mual dan muntah.
Saat nyeri muncul, pasien sering muntah.
Keluhan demam, kejang, kelemahan anggota
tubuh dan trauma disangkal
trauma (-)
HT sejak 2008 tetapi tidak diobati
RPK
Keluhan serupa (-)
Pemeriksaan Fisik
Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 4-5-6
BP
: 170/100 mmHg right arm
N
: 97x/minute
RR
: 22x/minute
T
: 36,8o C
Saturasi
: 95 %
Status Neurologis
Refleks cahaya direct (+/+), indirect (+/+)
Pupil isokor, d = 2 mm/2 mm
Nervus cranialis:
N I: tidak dilakukan
N II : dbn
N III, IV, VI : dbn
N V : dbn
N VII : dbn
N VIII : dbn
N IX dan X : dbn
N XI : dbn
N XII : dbn
Status
Neurologis
Motorik
Sensorik
Tonus
5
5
n
5
n
n
n
n
n
n
Refleks
fisiologis
BPR +2
TPR +2
+2
+2
KPR
APR
Refleks
Babinsky
(-/-)
Gonda (-/-)
patologis
Chaddock ( -/-) Gordon (-/-)
Hofman (-/-) Tromner (-/-)
+2
+2
+2
+2
dbn
Klonus
-
Meningeal
Sign
Sistem otonom
Diagnosis
aura)
Planning
Cek DL
Profil lipid
CT Scan tanpa kontras
Terapi
Terapi IGD
IVFD RL 2O tpm + Drip tramadol 1 amp
Inj ketorolac 30 mg/8 jam
Inj ranitidin 1/12 jam
Inj Metoclopramid (k/p vomit)
Usul
PO. Amlodipin 1x 10 mg