You are on page 1of 10

MORNING REPORT

Neurology Department

Cefalgia

Pembimbing:
dr. Among, Sp. S

Data Pasien
Nama

: Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 56 tahun
Suku
: Banjar
Alamat
: Jl. Pandan Sari

Anamnesis
KU: Nyeri Kepala
RPS: pasien mengalami nyeri kepala sejak 6
bulan SMRS dan memberat sejak 3 hari SMRS,
Nyeri dirasakan di kepala sebelah kiri dan
menjalar ke belakang kepala hingga leher.
Pasien merasa nyeri seperti di tusuk-tusuk dan
pasien sering merasa hanyut. Skala nyeri 7-8.
Nyeri hilang timbul dan muncul mendadak.
Nyeri bertambah ketika pasien bangun tidur dan
beraktivitas. Nyeri diikuti mual dan muntah.
Saat nyeri muncul, pasien sering muntah.
Keluhan demam, kejang, kelemahan anggota
tubuh dan trauma disangkal

RPD dan rpk


Keluhan serupa (sejak 6 bulan yang lalu),

trauma (-)
HT sejak 2008 tetapi tidak diobati
RPK
Keluhan serupa (-)

Pemeriksaan Fisik
Umum

Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 4-5-6
BP
: 170/100 mmHg right arm
N
: 97x/minute
RR
: 22x/minute
T
: 36,8o C
Saturasi
: 95 %

Status Neurologis
Refleks cahaya direct (+/+), indirect (+/+)
Pupil isokor, d = 2 mm/2 mm
Nervus cranialis:
N I: tidak dilakukan
N II : dbn
N III, IV, VI : dbn
N V : dbn
N VII : dbn
N VIII : dbn
N IX dan X : dbn
N XI : dbn
N XII : dbn

Status
Neurologis
Motorik
Sensorik
Tonus
5
5

n
5

n
n

n
n

n
n

Refleks
fisiologis
BPR +2
TPR +2

+2
+2

KPR
APR

Refleks
Babinsky
(-/-)
Gonda (-/-)
patologis
Chaddock ( -/-) Gordon (-/-)
Hofman (-/-) Tromner (-/-)

+2
+2

+2
+2

dbn

Klonus
-

Meningeal
Sign

Kaku kuduk (-)

Sistem otonom

Diagnosis

Klinis : cefalgia, nausea, vomit


Topis : lobus frontalis
Etiologi : Primary headache (migren tanpa

aura)

Planning
Cek DL

Profil lipid
CT Scan tanpa kontras

Terapi

Terapi IGD
IVFD RL 2O tpm + Drip tramadol 1 amp
Inj ketorolac 30 mg/8 jam
Inj ranitidin 1/12 jam
Inj Metoclopramid (k/p vomit)
Usul
PO. Amlodipin 1x 10 mg

You might also like