GANGGUAN

EKSTRAPIRAMIDAL
= Movement disorders
= Penyakit degeneratif
Dr.Muhammad Yusuf,SpS FINS

4 jenis gerakan:
Gerakan volunter
Gerakan semivolunter (=unvoluntary)
Gerakan involunter
Gerakan automatik

Movement disorders
= gangguan ekstrapiramidal
Gangguan regulasi aktivitas motorik
volunter tanpa secara langsung
mempengaruhi tenaga otot, sensibilitas,
atau fungsi serebellum.

Gangguan ekstrapiramidal
Gangguan hiperkinetik: gerakan-gerakan
involunter abnormal
Gangguan hipokinetk: berkurangnya
gerakan.
= Movement disorders akibat disfungsi
basal ganglia.

Basal ganglia:

Nukleus kaudatus
Putamen
Globus pallidus
Nukleus subtalamikus
Substansia nigra

Penyakit & sindroma dg.gejala

gerakan2 abnormal:

Tremor esensial (familial / benign)

Parkinsonism
Progressive supranuclear palsy
Idiopathic torsion dystonia
Chorea sydenham
Sindroma Gilles de la Tourette
Drug-induced movement disorders,

dll.

Parkinsonisme = Sindroma
Parkinson
1. Primer / Idiopatik
= Paralisis agitans = Parkinson disease
2. Sekunder / Simtomatik
= Penyebab diketahui, a.l:
- arteriosklerosis
- anoksia /iskemia serebral
- obat-obatan
- zat toksik
- ensefalitis dll.

Parkinsonisme (lanj)
3. Paraparkinson / Parkinson plus
- Peny. Wilson
- Huntington disease
- Hidrosefalus normotensif

Parkinson disease
= Parkinson idiopatik
= Paralisis agitans
- Paling sering dijumpai
- Usia menengah sampai tua

Etiologi dan patogenesis

Etiologi yg pasti belum diketahui
PP terjadi akibat degenerasi sel-sel
dopamine di subst.nigra

AK --------------------------------- DA
I
DA
AK
I
AK
i
DA

Hipotese:
Proses penuaan: kematian neuron
dopaminergik !!! Mekanisme anti
oksidatif-protektif ber (-)
Toksin lingkungan: - logam berat (besi,
seng, merkuri dll) - MPTP
Kepekaan genetik
Stress oksidatif: reaksi dopamine
radikal bebas

Patologi.
Pemotongan mid-brain:
degenerasi & kematian neuron2 yg
mengandung melanin di substansia-nigra.
Mikroskopis:
Pada zona compacta:
- sebagian besar neuron hilang
- sisa: terisi Lewy-bodies

Lewy bodies pd.subs.nigra:

Gejala klinis.

Trias gejala: - rigiditas

- tremor
- bradikinese
1. tremor: - pill rolling tremor
- pada keadaan tension !!!, tidur hilang
- resting tremor = Parkinsonian
tremor

Gejala klinis(lanj)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Rigiditas : cogwheel phenomen.

Bradikinesa
Kelemahan & kelelahan
Distonia
Parkinsonian facies masklike
Mikrografia
Gait: Festinant gait = Parkinsonian gait

Gejala klinis (lanj)

9. freezing: tahap lanjut, tiba2 terhenti /
terganggu jalannya
10. Bicara lambat dan monoton
11. Gerakan okuler: - kedip mata jarang
- ggn gerakan bola mata
- refleks Glabella bisa(+)
12. Pain: parastesi ekstremitas

Gejala klinis (lanj)

13. Gangguan fungsi ANS:
- saliva / keringat banyak
- inkontinensia urine dll.
14. Saliva !!! sialorrhea
15. Hipotensi hipotensi ortostatik
16. Depresi
17. Demensia

Gait:

Tremor:

Bangkit dari duduk:

Duduk:

Hypomimia:

Retropulsi:

Freezing:

Prosedur diagnostik
Diagnosa ditegakkan secara klinis
berdasarkan gejala2 klinis yg ada.
Pem. EEG : bisa perlambatan difus
MRI & CT Scan : bisa dijumpai atrofi
kortikal.

Pengobatan.
Dianggap: defisiensi dopamine di SSP.
1. Levodopa
2. Anticholinergic drugs: trihexyphenidyl
3. Antihistamin: diphenhydramine
4. Bromocriptine
5. Amantadine
6. Selegiline

TH
DD
L-tyrosine ----- l-dopa ----- DA
TH: enzim tyrosine hydroxylase
DD: enzim dopa-decarboxylase
DA yg berada diluar vesikel akan di-degrada
si oleh enzim :
MAO(monoamine-oksydase) dlm sel neuron
COMT(catechol-o-methyl-tranverase) diluar
sel neuron.

Di perifer:
1. l-dopa dopamine
I
dopa-decarboxylase
v
^
dopa-decarboxylase inhibitor
= carbidopa sinemet
= benserazide madopar

2. l-dopa dopamine
I
catechol-O-methyltransferase (COMT)
v
^
COMT inhibitor : - tolcapone
- entacapone

Prognose:
masih jelek .

Penyakit & sindroma dg.gejala

gerakan2 abnormal:

Tremor esensial (familial / benign)

Parkinsonism
Progressive supranuclear palsy
Idiopathic torsion dystonia
Chorea sydenham
Sindroma Gilles de la Tourette
Drug-induced movement disorders,

dll.

Parkinsonisme = Sindroma
Parkinson
1. Primer / Idiopatik
= Paralisis agitans = Parkinson disease
2. Sekunder / Simtomatik
= Penyebab diketahui, a.l:
- arteriosklerosis
- anoksia /iskemia serebral
- obat-obatan
- zat toksik
- ensefalitis dll.

Parkinsonisme (lanj)
3. Paraparkinson / Parkinson plus
- Peny. Wilson
- Huntington disease
- Hidrosefalus normotensif

TREMOR ESENSIAL
Familial tremor
Benign tremor
Autosomal dominant
Mulai umur belasan tahun atau dewasa
muda, sering tidak muncul sampai lebih
lama.

 Tremor biasanya mengenai satu atau kedua tangan, kepala dan suara, sedangkan
kaki tidak.
Pemeriksaan menunjukkan tidak ada kelainan lain.
Walaupun makin lama tremor akan menjadi lebih menyolok, umumnya tidak mengganggu, tetapi penderita merasa malu.

 Kadang2 ada yg mengganggu pekerjaan

tangan yg halus dan sulit, menulis dan
bicara kalau otot larynx terlibat.
Minum sedikit alkohol dilaporkan ada
perbaikan, tapi bersifat sementara dan
mekanismenya belum diketahui.

Pengobatan.
- Diazepam 6 15 mg perhari
- Propranolol 40 - 120 mg perhari
- Primidone
- Alprazolam
- Yang tidak responsif:
# thalamotomy
# thalamic stimulatio

CHOREA SYDENHAM
Terjadi pd anak dan dewasa muda sbg
komplikasi infeksi streptokokus hemolitik A
dan gambaran patologi dasarnya kemungkinan arteritis.
Kira2 30% kasus terjadi setelah 2 atau 3
bulan demam rematik atau poliartritis
selebihnya tanpa riwayat demikian.

 Onset bisa akut atau pelan2 selama 4-6

bulan, juga bisa terjadi sewaktu hamil atau
pemakai pil anti hamil.
Gejala berupa gerakan abnormal chorea,
kadang2 unilateral kalau masih ringan
Perubahan tingkah laku
Pada anak2 lekas marah dan bandel
Emosi labil

 Pada 30% kasus terlibat jantung

Terapi: bedrest, sedatif, AB profilaktis
walaupun tanpa gejala rematik fever akut.
Injeksi insulin yg dilanjutkan oral sampai
umur 20 th juga dianjurkan utk mencegah
infeksi streptokokus.
Prognose pada dasarnya tergantung pada
kompilkasi jantung.

Drug-induced movement disorders

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Parkinsonism
Acute dystonia atau dyskinesia
Akathisia
Tardive dyskinesia
Neuroleptic malignant syndrome
Lain-lain.

Parkinsonism.
Komplikasi pemberian obat2 yg memblokir
reseptor dopamine:
- phenothiazine
- butyrophenone
- thioxanthene
- metoclopramide

Parkinsonism (lanj)
Gejala : - rigiditas
- muka topeng
- bradikinese
- tremor (jarang)
Pengobatan: - stop obat
- obat2 anti-kolinergik (trihexyphenidyl)

Acute dystonia / dyskinesia

blepharospasm
torticollis
facial grimacing
setelah pemberian phenothiazine.
Pengobatan: pemberian i.v. anticholinergicdrug (benztropine 2 mg atau diphenhydramine 50 mg).

Blepharospasme

Akathisia
Kegelisahan motorik, tidak bisa diam atau
hanya bisa duduk sebentar, selalu berdiri
atau berjalan.
Pemakaian phenothiazine
Pengobatan:
- kalau mungkin dosis diturunkan
- propranolol 40-120 mg/hari
- anticholinergic drugs / benzodiazepine

Tardive dyskinesia
Gerakan2 involunter berulang dari mulut,
bibir dan lidah, kadang2 disertai postur yg
distonik atau gerakan2 choreoathetotic
dari badan dan ekstremitas.
Kebanyakan sewaktu pemberian neurolep
tik, juga metoclopramide, antihistamin, tricyclic antidepressant dan chronic alcohol
abuse.

Tardive dyskinesia (lanj)

Pengobatan:
- Dopamine antagonists : haloperidol
- Catecholamine-depleting agents:
reserpine, tetrabenazine.
- Baclofen
- Calcium channel blocking agents
- vitamin E,
dll.

Neuroleptic malignant syndrome

Suatu reaksi idiosinkrasi akut thd. obat neuroleptik akibat blokade resptor dopamine sentral.
Bisa juga bukan obat neuroleptik: metoclopramide, domperidone, amphetamine, reserpine, tetrabenazine, tricyclic antidepressants dg.lithium atau dg. MAO inhibitor
dan penghentian obat2 anti-Parkinson.

Neuroleptic malignant
syndrome(lanj)
Juga penggunaan cocaine dan 3.4 methy- lene
dioxymethamphetamine (MDMA) = Ecstasy
Gejala biasanya tiba2, demam, ensefalo- pati
dg.konfusi yg berfluktuasi dan agitasi berlanjut
ke koma, tek.darah labil, tachikar di, diaforesis
disertai distonia dan tremor.
Perjalanan penyakit cepat pd.kasus yg tidak
diobati dg perburukan menjadi gagal jantung,
kongesti paru, pneumonia, gagal ginjal dan
meninggal.

Neuroleptic malignant syndrome

(lanj)
Pengobatan:
- Stop obat
- Kontrol temperatur
- Monitor BP, urine, elektrolit, temperatur.
- Pemb. Bromocriptine 75 -100 mg/hari melalui NGT
- Dantrolene sodium i.v kmd. Oral.

Lain-lain:
Levodopa berbagai gerakan abnormal
berkaitan dg. dosis.
Bromocriptine, anticholinergic drugs,
phenytoin, carbamazepine, amphetamine,
lithium dan oral contraceptive bisa jugamenimbulkan chorea
Dll.