KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat/ Tempat tinggal

Jabatan dalam
Perusahaan
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa PT................. yang berdomisili di Jakarta Selatan

adalah perusahaan yang tidak memiliki cabang di luar Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Materai 6000
Stempel Perusahaan

(..........................................)